Методичка по хирургии. Вопросы морфологии и физиологических функций крови
 Скачать 0.78 Mb.
|
|
77 III. Тромбофилические состояния, характеризующиеся множественными и рецидивирующими тромбозами кровеносных сосудов, в генезе которых ведущая роль принадлежит нарушениям системы гемостаза (гематогенные тромбофилии) (наследственные - первичные и приобретенные. /. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМЫ 1. Наследственные коагулопатий: 1) Гемофилия А (а - снижение коагуляционной активности фактора VIII: С - 90-95%, б - наличие ингибитора фактора VIII - 5- 10%). 2) Гемофилия В (а - дефицит фактора IX; б - наличие ингибитора фактора IX). 3) Болезнь Виллебранда. 4) Наследственный дефицит витамин К-зависимых факторов свертывания крови а) наследственный дефицит фактора VII (гипопроконверти- нэмия); б) наследственный дефицит фактора X (болезнь Стюарта - Пауэра); в) наследственный дефицит фактора II (наследственная ги- попротромбинэмия); г) наследственный комбинированный дефицит всех этих трех факторов, связанный с нарушением их гаммакарбоксилирова- ния в гепатоцитах; д) дефицит фактора V; е) дефицит фактора XIII; ж) наследственная гипо(дис)фибриногенэмия. 2. Приобретенные формы дефицита и ингибиции факторов свертывания крови 1) Дефицит витамин К-зависимых факторов свертывания крови а) геморрагическая болезнь новорожденных б) дефицит факторов VII, IX, X, II вследствие нарушений всасывания витамина К из кишечника в) при избыточном введении антикоагулянтов непрямого действия, являющихся функциональными антагонистами витамина К (дикумарин, пелентан, варффарин, идандион); 78 Информационный блок г) при тяжелых заболеваниях печени вследствие нарушения синтеза перечисленных выше факторов в гепатоцитах. 2) Иммунная ингибиция факторов свертывания крови (антитела к факторам свертывания крови появляются при наследственном дефиците этих факторов и нарастают в процессе трансфузионной терапии. Возникают вовремя конфликтной беременности, улиц с отягощенным иммуноаллергическим анамнезом и при лимфопроли- феративных процессах. П.ДВС-СИНДРОМ Острые и подострые процессы, характеризующиеся диссемини- рованным внутрисосудистым свертыванием крови, блокадой мик роциркуляции в шок-органах (почках, надпочечниках, печени, легких, головном мозге и др, развитием тяжелых тромбогеморрагий. В основе патогенеза ДВС-синдромов лежит глубокая дисфункция всех звеньев гемостаза, характеризующаяся последовательной их активацией и истощением, в силу чего происходит смена фаз этого процесса - от гиперкоагуляции и высокой спонтанной агрегации тромбоцитов до переходного периода и последующей глубокой ги- покоагуляции (вплоть до полной несвертываемости крови) и тром- боцитопении потребления. Ш. ТРОМБОФИЛИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ 1. Гематогенные тромбофилии В основе - дефицит или молекулярные аномалии физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов Си) или компонентов фибринолитической системы - плазминогена и его активаторов (включая дефицит фактора XII и прекалликреина), а также избыток их ингибиторов. 2. Аутоиммунные тромбофилии и антифосфолипидный синдром Рецидивирующие тромбозы часто сопутствуют аутоиммунным заболеваниям ( С КВ, системным васкулитам, дерматомиозиту, узелковому периартерииту и др, а также лимфопролиферативным болезням. К этой группе заболеваний принадлежат и «антифосфоли пидный синдром (АФС) или тромбофилия, обусловленная наличием в крови аутоантител к фосфолипидным микромембранам или фосфолипидно-белковым комплексам, на которых активируются и взаимодействуют плазменные факторы свертывания крови. Кровотечение 79 3. Тромбоцитопении (аутоиммунные, изоиммунные или гетероиммунные формы 1) Тромбоцитопении периода новорожденности а) иммунные тромбоцитопении новорожденных б) тромбоцитопении, связанные с нарушением продукции тромбоцитов в) тромбоцитопении, связанные с повышенным потреблением или деструкцией тромбоцитов г) тромбоцитопении новорожденных инфекционного генеза. 2) Гипопродукционные тромбоцитопении у детей и взрослых при гипо- и аплазиях костного мозга спонтанных, при лучевой болезни и токсических воздействиях. 3) Тромбоцитопатии. Нарушения гемостаза, связанные с врожденными или приобретенными качественными дефектами и дисфункцией кровяных пластинок. Лечение (коррекция) нарушений свертывающей системы крови Лечение геморрагических диатезов, связанных с дефицитом плазменных ФСК, преследует две основные цели 1) восполнение в кровяном русле ФСК до уровня, достаточного для надежного предупреждения и купирования геморрагии 2) устранение анемизации, связанной с имеющейся у больного кровопотерей. Восполнение Ф С К - введение препаратов крови, содержащих необходимые ФСК, либо выделенных из плазмы или полученных методом генной инженерии (рекомбинантных) факторов свертывания. Чаще всего используется свежезамороженная плазма (СЗП), криопреципитат и другие концентраты Ф С К (антигемофильный фактор В, фактор X, фактор Стюарта (S ), PPSB и т.д.). Осуществляется вирус-инактивация всех препаратов. Для лечения нарушений гемостаза, связанных с ингибиторами различных факторов, проводится медикаментозная терапия (кортикостероиды, иммуносупрессоры и дополнительно - плазмоферез или полная плазмозамена. При приобретенном дефиците витамин К-зависимых Ф С Кос новным методом лечения является парэнтеральное введение водорастворимых препаратов витамина К (викасол, витамин Кили К) и введение СЗП. Лечение геморрагии, обусловленных антикоагулянтами непрямого действия, заключается в немедленном введении СЗП или кон 80 Информационный блок центратов факторов протромбинового комплекса и препаратов, содержащих витамин К. Лечение ДВС-синдрома. Быстрое введение СЗП дол в сутки, гепарин (5000-10000 ЕД на каждую дозу вводимой СЗП). На ранних стадиях - низкомолекулярный декстран или реополиглионин. Используется плазмоферез; трансфузии концентратов эритроцитов и тромбоцитов, растворов альбумина. Влечении тромбоцитопении и тромбоцитопатий (за исключением иммунных) рекомендуется переливание концентратов тромбоцитов, криопреципитата, СЗП. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ Основные вопросы 1. История переливания крови. 2. Донорство. 3. Консервирование крови. 4. Группы крови а) агглютиногены; б) система антигенов Rh - Нг; в) агглютинины. 5. Методика и техника определения групп крови. 6. Определение резус-фактора. 7. Неспецифическая агглютинация. 8. Ошибки при определении групповой принадлежности и резус- фактора. 9. Значение антиагглютиногенов крови в развитии гемолитической болезни у новорожденных. 10. Методы трансфузии крови (гомологичная и аутологичная трансфузия. 11. Условия для переливания крови а) качественные критерии б) пробы на совместимость. 12. Пути введения крови и кровезаменителей больному. 13. Техника переливания крови. 14. Механизм лечебного действия перелитой крови и кровезаменителей. 15. Показания и противопоказания к переливанию крови. Переливание крови и кровезаменителей 81 История переливания крови Люди, начиная с древности, видели в крови источник всех жизненных сил и пытались с ее помощью найти исцеление от тяжелых болезней. В истории переливания крови выделяют четыре основных периода. I период - (исторический, древний) - от глубокой древности до XVII в. В этот период с лечебной и омолаживающей целью кровь использовали для приема внутрь - кровь баранов пили раненые египетские воины римские патриции пили кровь умирающих гладиаторов папе Иннокентию VIII в XV в. готовили жизненный эликсир из крови мальчиков для остановки кровотечения в Грузии в XVI в. теплую свернувшуюся кровь коровы прикладывали кранам. Первое упоминание о переливании крови от человека человеку имеется в книге Либавия (1615). II период - от первой четверти XVII до XX в. Начало этого периода связано с открытием Гарвеем закона кровообращения в 1628 г. (William Harvey, 1578-1657). Проводились первые переливания крови животным. Ричард Лоуэр (англичанин, анатом и физиолог) впервые в 1666 г. перелил кровь от одной собаки - другой в последующем он стал внутривенно вливать лечебные растворы вино, пиво, молоко. Первое переливание крови от животного человеку произвел французский профессор Дени (Jean Baptist Denis) - от ягненка он перелил кровь умирающему от кровопусканий юноше, получил улучшение состояния. Затем были попытки переливания крови от животных душевнобольным людям. Всего в XVII в. во Франции, Италии, Англии и Германии было сделано 20 переливаний крови больным. Лондонский профессор физиологии и акушерства Блендель (J. Blundell) первый предложил специальный аппарат для переливания крови ив 1819 г. сделал первое переливание крови от человека человеку. В 1830 г. в Москве химик Герман впервые с лечебной целью произвел вливание в вену подкисленной воды (больному с холерой. В 1832 г. в Англии врач Латта впервые сделал вливание в вену раствора поваренной соли. В 1832 г. петербургский акушер Вольф произвел первое в России переливание крови от человека человеку. Оно было удачным, обескровленная вовремя родов женщина была спасена. 82 Информационный блок При ранениях переливание крови производил ИВ. Буяльский (1846). В 1848 г. в книге Трактат о переливании крови как единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь профессор физиологии Московского университета A.M. Фило- мафитский в эксперименте на животных блестяще обосновал значение переливания крови при кровопотере и предложил свой аппарат. III период - два десятилетия XX в. - научный период. Было сделано два основополагающих открытия. 1. В 1901 г. венский бактериолог Landsteiner установил деление людей по изосерологическим свойствам их крови на группы, а Ян Янский (Jansky) в 1907 г. установил наличие четырех групп. 2. Второе важное открытие в 1914-1915 гг. почти одновременно в России В. Я. Юревич, в Бельгии - Hustin, в Аргентине - Agote, в США применили с целью стабилизации крови лимоннокислый натрий. В связи с этими открытиями Rous ив эксперименте и клинике показали большую эффективность и простоту переливания крови. В 1916 г. английский физиолог Baylis впервые в качестве коллоидного раствора предложил для переливания раствор гуммиарабика. IV период - с конца второго десятилетия XX в. до наших дней. Самая значительная дата для России - 20 июня 1919 г, когда В.Н. Ша м о в в присутствии хирурга проф. С. П. Федорова сделал первое переливание крови с учетом изогемагглютинационных свойств крови донора и больного. Вскоре В.Н. Ша м о в , Н.Н. Еланский и И.Р. Петров осуществили исследования по получению изогемагглютинационных сывороток. В 1926 г. в Москве был создан первый в мире научный институт переливания крови, впоследствии ставший Центральным институтом гематологии и переливания крови Министерства здравоохранения СССР (сейчас - Гематологический научный центр РАМ Н ) . В СССР была создана единая государственная система донорства проводились работы по консервированию крови, изучению механизма действия перелитой крови. Разрабатывались вопросы переливания трупной, плацентарной, утильной крови, методы получения нативной, сухой плазмы, методы замораживания крови, выделения компонентов крови, создание различных кровезаменителей. Переливание крови и кровезаменителей 83 Донорство. Служба крови 1. Служба крови. 2. Абсолютные противопоказания к донорству. 3. Относительные противопоказания. В нашей стране была создана единая государственная система донорства. Эта система обеспечивает тщательное медицинское обследование доноров и гарантирует полную безвредность кроводач. Выработаны показания и противопоказания к зачислению в доноры. Главное условие максимум пользы больному и никакого вреда донору Современная структура службы крови имеет четыре основных звена 1. Центры гематологии и переливания крови. 2. Республиканские, краевые, областные и городские станции переливания крови. 3. Предприятия, осуществляющие промышленное приготовление различных лечебных препаратов из плазмы донорской крови. 4. Отделения переливания крови при крупных клинических центрах и больницах. В настоящее время общепринятым условием донорства является взятие крови в дозах от 200 до 400 мл с интервалом 2 мес, ноне более 5 разв году. Донорами могут быть здоровые люди в возрасте от 18 до 60 лет. АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДОНОРСТВУ 1. Сифилис, врожденный и приобретенный, независимо отдав ности перенесенного заболевания и результатов лечения. 2. Вирусный гепатит (болезнь Боткина), СПИД, независимо от давности перенесенного заболевания. 3. Туберкулез (все формы. 4. Бруцеллез, туляремия, токсоплазмоз. 5. Гипертоническая болезнь III стадии или с явлениями нарушения мозгового кровообращения, грудная жаба, эндартериит. 6. Эндокардиты, миокардиты, пороки сердца в стадии субком пенсации или декомпенсации. 7. Злокачественные опухоли. 8. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, анацидный гастрит. 9. Острый или хронический холецистит. Цирроз печени. 84 Информационный блок 10. Нефрит, нефроз, все диффузионные поражения почек. 11. Перенесенные операции по поводу удаления какого-нибудь органа (желудка, почки, желчного пузыря, селезенки, обоих яичников, матки, обоих глаз, щитовидной железы, верхней или нижней конечности, а также по поводу злокачественной опухоли и эхинококка. 12. Выраженное нарушение функции желез внутренней секреции с явным нарушением обмена веществ. 13. Органические поражения центральной нервной системы и психические болезни. 14. Отосклероз, озена, глухонемота. 15. Близорукость свыше 5 диоптрий. 16. Распространенные поражения кожи воспалительного, особенно инфекционного и аллергического характера псориаз, экзема, пиодермия, красная волчанка. 17. Бронхиальная астма и другие аллергические заболевания например, крапивница. 18. Наркомания и алкоголизм. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ЛЮДИ ВРЕМЕННО ОТСТРАНЯЮТСЯ ОТ ДОНОРСТВА 1. Переболевшие малярией при имевшихся лихорадочных приступах в течение последних трех лет. 2. В период беременности и лактации, в период менструации женщины-доноры не допускаются к кроводаче. Взятие крови разрешается по истечении 5 дней после менструации. После аборта не ранее чем через 6 мес. 3. Перенесшие инфекционные заболевания через 6 мес после выздоровления, а после брюшного тифа - через 1 год. (После ангины, гриппа, ОРЗ - через 1 мес при нормальных анализах) 4. Гипертоническая болезнь I—II стадии (давление выше 180/100). 5. При гипотонических состояниях (давление ниже 100/50). 6. Имеющие острые и хронические воспалительные процессы в стадии обострения, независимо от их локализации. 7. С повышением температуры выше 37 С. 8. Со снижением содержания гемоглобина ниже 12 г для женщин и 12,4 г для мужчин. 9. После операций, несвязанных с удалением органа, на 6 мес. 10. Находившиеся на стационарном лечении более 2 нед - на 6 мес. 11. Получавшие в течение последнего года переливание крови или плазмы. Переливание крови и кровезаменителей 85 12. Имевшие контакт в семье, в квартире с больными вирусным гепатитом в течение последних 3 мес. 13. После профилактических прививок убитыми вакцинами брюшной тиф) не раньше чем через 10 дней, а живыми (оспа, бруцеллез, вакцинация Б Ц Ж , чума, туляремия, столбнячная вакцина) - через 1 мес. 14. После реакции Пирке- Манту взятие возможно через 2 нед при отсутствии выраженных воспалительных явлений. 15. После прививок против бешенства взятие крови возможно не ранее чем через один год после окончания курса. 16. При прививках против гриппа и полиомиелита (вакцина через рот, нос) учитывается реакция человека - повышение температуры, недомогание, катаральные явления и т. д. Консервирование крови Существует два метода консервирования и хранения крови 1) в жидком состоянии при температуре выше 0 Св замороженном твердом состоянии. Рассмотрим консервирование в жидком состоянии. Для поддержания структуры эритроцитов необходимо наличие основного субстрата метаболизма - глюкозы. Для предупреждения свертывания необходимы стабилизаторы. Стабилизаторы - цитрат Na или лимонная кислота гепарин (в экстра корпоральном кровообращении. I. Глюгицир - кислый глюкозоцитратный раствор цитрата Na кислого - 2,0 глюкозы воды бидистиллированной, стерилизованной в автоклаве при 120 С 30 мин - до 100,0 (рН 5) 20 мл раствора на 80 мл крови срок хранения - 21 день II. Цитроглюкофосфат: кислоты лимонной - 1 , 0 глюкозы натрия фосфата трехзамещенного - 0,75 раствора едкого натра - 1 н. до рН 5,5-5,9 воды бидистиллированной - до 100,0 срок хранения крови - 21 день 86 Информационный блок III. Цитроглюфад - цитроглюкофосфат с аденином кислоты лимонной - 1 2 , 0 глюкозы - 3,0 натрия фосфата трехзамещенного - 0,75 аденина - 0,034 раствора едкого натра- 1 н. до рН 5,5-5,9 воды бидистиллированной - до 100,0 срок хранения - 35 дней Через 20-30 мин после вливания цитрат выводится из организма до. При быстром введении 500 мл консервированной крови необходимо введение внутривенно 0,5 г глюконата или хлористого кальция 10 мл - 1 0 % р-ра. Развитие донорства крови и ее компонентов, обеспечение комплекса социальных, экономических, правовых, медицинских мер по организации донорства, защита прав донора регулируются Законом Российской Федерации о донорстве крови и ее компонентов. Группы крови В 1901 г. Karl Landsteiner открыл явление изоагглютинации и на этом основании определил три группы крови - А, В, СВ г. Decastello и Sturli обнаружили IV группу, а в 1907 г. Jan Jansky окончательно доказал существование 4 групп крови и предложил свою номенклатуру обозначения групповой принадлежности крови. С 1928 г. существует буквенная номенклатура групп крови - 0, А, В, А В . В России принято следующее обозначение групп крови 0(1), АИ, В(Ш), AB(IV). Основанием для разделения крови по группам служит наличие в эритроцитах антигенов - агглютиногенов Аи В в сыворотке крови - антител - агглютининов аир. По распределению агглютиногенов и агглютининов люди разделяются на 4 группы крови I группа - ар- нет агглютиногенов Аи В, но содержатся оба агглютинина аир группа - Ар - содержатся агглютиноген Аи агглютинин р. III группа - В а - содержатся агглютиноген В и агглютинина. Переливание крови и кровезаменителей 87 IV группа - АВ 0 - содержатся агглютиногены Аи В, отсутствуют агглютинины аир. Реакция агглютинации (склеивания эритроцитов) происходит тогда, когда встречаются при смешивании крови соответствующие агглютиногены и агглютинины А - оси В |