Методичка по хирургии. Вопросы морфологии и физиологических функций крови
 Скачать 0.78 Mb.
|
|
63. Как расценить появление у больного вовремя трансфузии следующих симптомов беспокойство, гиперемия лица, озноб, сыпь на коже, одышка Какое действие следует предпринять ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ г, 9- Б, 17 -г, 25- -в, 33 -А, В, 49 -Б, Б, 2 -А, 10 -г, 18 -в, А, 34- -Б, Г, 50 я в, 3 -г, 11 -г, 19 -в, г, 35 -г, Ад- в, 4 -г, 12 -г, 20 -в, 28 -А, 36 -в, Г, 52 -Б, 59- ь 5 -Г, 13 -г, 21 -г, 29- -Б, 37 дБ -г, 60- Б 6 Ад -Б, 30 -в, 38- -д ПА- •д Б,2-Г) 55 -Г 62- -г 7 -Б, 15 -г, 23 -А, 31 -Б, 39- -в, Б, 8 -Б, 16 -Б, 24 -г, 32- -д 40 -г, ВЛИТ ЕРА ТУРА Основная Гостищев В. К Общая хирургия Учебник. М ГЭОТАР-МЕД, 2002. 608 с. Петров СВ Общая хирургия. СПБ.: Лань, 1999. 672 с. Дополнительная Руководство по переливанию крови и кровезаменителей / Под ред. АН. Филатова. е изд, М Медицина, 1973. 560 с. Практическая трансфузиология / Г.И. Козинец, Л.С. Баринова, НА. Горбу нова и др. М Триада-Х, 1997.435 с. Клиническая трансфузиология / А.Г. Румянцев, В.А. Аграненко. М ГЭО- ТАР МЕДИЦИНА, 1997. 575 с. Гольдберг ЕД Справочник по гематологии. Томск Изд-во Том. унта 1989 468 с. Инструкция по применению компонентов крови. Утв. Приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. №363. ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК КРОВОТЕЧЕНИЕ Основные вопросы 1. Состав и основные физиологические функции крови. 2. Классификация кровотечений. 3. Методы диагностики кровотечений. 4. Методы определения величины кровопотери. 5. Методы остановки кровотечений. 6. Клиника острой кровопотери. 7. Геморрагический шок. 8. Лечение острой кровопотери. 9. Нарушения системы гемостаза. Состав крови КРОВЬ. Внутренняя среда организма (один из видов тканей внутренней среды. Жидкость, содержащая клеточные элементы эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, заключенная в кровеносной системе и пребывающая в постоянной циркуляции благодаря деятельности сердца и участию экстракардиальных факторов. Широко развитая в теле сеть кровеносных капилляров дает возможность крови приходить в соприкосновение со всеми органами, тканями и клетками организма и оказывать важное влияние на ход обмена веществ (ассимиляцию и диссимиляцию) и их функцию. Среднее количество крови у взрослого человека составляет около 5 л. Это 1/13-1/14 часть массы тела. Кровь состоит из форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) и жидкой части - плазмы. Соотношение между ними равняется 45:55. Растворимые в плазме соли, мочевина и др. вещества развивают у человека осмотическое давление, равное 7,7-8,1 атм. Вязкость - в 38 Информационный блок 4-5 раз больше, чему воды. Реакция крови слабощелочная (рН=7,35-7,45). Плазма крови содержит различные соли (электролиты, белки, ферменты, углеводы, липиды, гормоны, промежуточные продукты обмена веществ и растворимые газы. Белки плазмы - это коллоидный раствор многих белков. Общее их количество - 65-85 гл. Белки плазмы делятся на фракции альбумины, глобулины и фибриноген. Плазма, в которой фибриноген выпал в виде фибрина, называется сывороткой. Содержание альбуминов в плазме крови человека составляет 45-55 гл. Глобулины при электрофорезе образуют четыре фракции - a l , а, b, g. Количество глобулинов в плазме крови человека равно примерно 12-25 гл. Содержание фибриногена в плазме составляет 2,2-6,0 гл. Альбумино-глобулиновый коэффициент. Общий остаточный азот крови составляет 200-450 мг/л. Вне белковый азот крови входят низкомолекулярные органические вещества, полипептиды, аминокислоты, мочевина, мочевая кислота и другие пурины, креатин, креатинин, некоторые пигменты. Жиры, липиды и продукты их распада содержатся в крови и плазме в непостоянных количествах в зависимости от поступления их с пищей. Углеводы крови в основном представлены глюкозой и промежуточными продуктами ее превращения. У человека ее около 800 мг/л, или 3,5-5,5 ммоль/л. Форменные элементы крови В крови различают три основные группы форменных элементов эритроциты, лейкоциты, тромбоциты Содержание эритроцитов - около 5,5x10 л у мужчин илу женщин. Общее количество эритроцитов в теле человека достигает х л, что дает суммарную свободную поверхность порядкам. Срок жизни эритроцитов равен в среднем 130 дням. Селезенка, печень, кожа играют роль кровяных депо, задерживая эритроциты и отдавая их обратно в кровяное русло. Местом образования эритроцитов у взрослых людей является костный мозг, местом распада - ретикуло- эндотелиальная ткань и печень. Кровотечение 39 Гемоглобин - железосодержащий пигмент красного цвета. Часть его растворена в плазме, другая - заключается в эритроцитах. Гемоглобин является переносчиком кислорода. Гемоглобин, насыщенный кислородом, переходит в оксигемоглобин. Соединение гемоглобина с окисью углерода - карбоксигемоглобин. Лейкоциты - продуцируются в лимфатических узлах, селезенке ив костном мозге. Общее число лейкоцитов у человека около 50 млн - 3,5-8x10 л. Продолжительность жизни лейкоцитов не превышает нескольких дней. Лейкоциты богаты ферментами, расщепляющими различные вещества. Одна из главных функций лейкоцитов - защита организма от микроорганизмов и инородных веществ, проникающих в кровь или ткани. Тромбоциты - являются центрами, в которых начинается свертывание крови при кровоизлияниях и нарушениях целостности сосудов. Общее число тромбоцитов - 1-2 трлн. При значительном снижении числа тромбоцитов - тромбопении - наблюдается замедленное свертывание крови. Основные функции крови, определяющие ее жизненно важное значение для организма 1. Транспортная функция доставка на периферию - к тканями клеткам тела - кислорода из легких, необходимого для окислительных процессов, питательных веществ из кишечника (глюкозы, аминокислот, жиров, витаминов, солей, а также воды, используемых организмом для процессов ассимиляции и осуществления различных функций, удаление углекислоты СОг и других продуктов обмена (шлаков) через экскреторные системы (легкие, кишечник, печень, почки, кожу. 2. Участие в нейрогуморальной регуляции функций организма (нейрогуморы или медиаторы, гормоны, метаболиты. 3. Защитная функция - целлюлярная (фагоциты крови) и гуморальная (антитела. 4. Участие в физико-химической регуляции организма (температуры, осмотического давления, кислотно-щелочного равновесия, коллоидно-осмотического давления, химического состава. В нормальных физиологических условиях неизменно поддерживается постоянство морфологического и химического состава, а be Информационный блок 4-5 раз больше, чему воды. Реакция крови слабощелочная (рН=7,3 5-7,45). Плазма крови содержит различные соли (электролиты, белки, ферменты, углеводы, липиды, гормоны, промежуточные продукты обмена веществ и растворимые газы. Белки плазмы - это коллоидный раствор многих белков. Общее их количество - 65-85 гл. Белки плазмы делятся на фракции альбумины, глобулины и фибриноген. Плазма, в которой фибриноген выпал в виде фибрина, называется сывороткой. Содержание альбуминов в плазме крови человека составляет 45-55 гл. Глобулины при электрофорезе образуют четыре фракции - a l , а, b, g. Количество глобулинов в плазме крови человека равно примерно 12-25 гл. Содержание фибриногена в плазме составляет 2,2-6,0 гл. Альбумино-глобулиновый коэффициент. Общий остаточный азот крови составляет 200-450 мг/л. Вне белковый азот крови входят низкомолекулярные органические вещества, полипептиды, аминокислоты, мочевина, мочевая кислота и другие пурины, креатин, креатинин, некоторые пигменты. Жиры, липиды и продукты их распада содержатся в крови и плазме в непостоянных количествах в зависимости от поступления их с пищей. Углеводы крови в основном представлены глюкозой и промежуточными продуктами ее превращения. У человека ее около 800 мг/л, или 3,5-5,5 ммоль/л. Форменные элементы крови В крови различают три основные группы форменных элементов эритроциты, лейкоциты, тромбоциты Содержание эритроцитов - около х л у мужчин их л у женщин. Общее количество эритроцитов в теле человека достигает х л, что дает суммарную свободную поверхность порядкам. Срок жизни эритроцитов равен в среднем 130 дням. Селезенка, печень, кожа играют роль кровяных депо, задерживая эритроциты и отдавая их обратно в кровяное русло. Местом образования эритроцитов у взрослых людей является костный мозг, местом распада - ретикуло- эндотелиальная ткань и печень. Кровотечение 39 Гемоглобин - железосодержащий пигмент красного цвета. Часть его растворена в плазме, другая - заключается в эритроцитах. Гемоглобин является переносчиком кислорода. Гемоглобин, насыщенный кислородом, переходит в оксигемоглобин. Соединение гемоглобина с окисью углерода - карбоксигемоглобин. Лейкоциты - продуцируются в лимфатических узлах, селезенке ив костном мозге. Общее число лейкоцитов у человека около 50 млн - 3 , 5 - 8 x 1 0 % . Продолжительность жизни лейкоцитов не превышает нескольких дней. Лейкоциты богаты ферментами, расщепляющими различные вещества. Одна из главных функций лейкоцитов - защита организма от микроорганизмов и инородных веществ, проникающих в кровь или ткани. Тромбоциты - являются центрами, в которых начинается свертывание крови при кровоизлияниях и нарушениях целостности сосудов. Общее число тромбоцитов - 1-2 трлн. При значительном снижении числа тромбоцитов - тромбопении - наблюдается замедленное свертывание крови. Основные функции крови, определяющие ее жизненно важное значение для организма 1. Транспортная функция доставка на периферию - к тканями клеткам тела - кислорода из легких, необходимого для окислительных процессов, питательных веществ из кишечника (глюкозы, аминокислот, жиров, витаминов, солей, а также воды, используемых организмом для процессов ассимиляции и осуществления различных функций, удаление углекислоты Си других продуктов обмена (шлаков) через экскреторные системы (легкие, кишечник, печень, почки, кожу. 2. Участие в нейрогуморальной регуляции функций организма (нейрогуморы или медиаторы, гормоны, метаболиты. 3. Защитная функция - целлюлярная (фагоциты крови) и гуморальная (антитела. 4. Участие в физико-химической регуляции организма (температуры, осмотического давления, кислотно-щелочного равновесия, коллоидно-осмотического давления, химического состава. В нормальных физиологических условиях неизменно поддерживается постоянство морфологического и химического состава, а 40 Информационный блок также и физико-химических свойств крови. Изменение каких-либо ее показателей может отразиться на нормальном функционировании организма, деятельности тех или иных его систем и органов. Во многих случаях изменения состава крови являются вторичными, обусловленными нарушениями физиологической деятельности различных систем или органов (например, азотемия при заболеваниях почек, гипергликемия при диабете, белокровие при лейкозах, анемия и т. д. Справедливым является мнение, что кровь в той или иной степени отражает, как в зеркале, многое из того, что происходит в организме (И. А. Кассирский). Поэтому исследование крови имеет значение для диагностики, контроля заходом развития болезни, за эффективностью терапии. Классификация кровотечений Кровотечение - выход крови из сосудистого русла. В зависимости от анатомического вида поврежденных сосудов принято выделять следующие виды кровотечений артериальные, венозные, капиллярные, паренхиматозные и смешанные. Артериальные кровотечения характеризуются массивностью и интенсивностью. Из просвета поврежденного сосуда алая кровь изливается пульсирующей струей. Жизнеугрожающую опасность представляют кровотечения из магистральных сосудов, когда необратимые последствия кровопотери могут возникать в течение нескольких ближайших минут, если больному не будет оказана немедленная помощь. При них происходит сглаживание артериовенозной разницы в кровяном давлении, нарушается приток крови к правому предсердию, и кровообращение становится невозможным. Венозные кровотечения отличаются выделением из просвета сосуда темно-синего цвета крови сплошной струей. Повреждение магистральных вен может сопровождаться массивной кровопотерей, угрожающей жизни пострадавшего. Венозные геморрагии чаще, чем артериальные, подвергаются самостоятельному гемостазу благодаря спасительному сдавлению гематомой и замедлению скорости кровотока вовремя коллапса. Кровотечение из вен конечности может быть остановлено давящей повязкой. Капиллярные кровотечения при отсутствии нарушения свертывания крови незначительны и обычно останавливаются наложением давящей повязки или тампонадой. Кровотечение 41 Паренхиматозные кровотечения возникают при повреждении печени, селезенки, почки и поджелудочной железы. Эти кровотечения в результате ранения массивной сети микрососудов паренхиматозной ткани могут оказаться профузными. При отсутствии повреждения крупных артерий и вен возможна самопроизвольная остановка кровотечения за счет сгустка, покрывающего место повреждения паренхиматозного органа. Смешанные кровотечения - при ранениях артериальных иве нозных сосудов. В зависимости от локализации источника кровотечения и места поступления крови принято выделять внутренние, наружные и смешанные кровотечения. Внутренние кровотечения могут быть внутриполостные, внут ритканевые и смешанные. Внутриполостные кровотечения (брюшная и плевральная полости, полость черепа, суставы) характеризуются нарушением образования сгустков благодаря дефибринирова- нию крови плеврой, брюшиной и синовиальной оболочкой сустава. Внутритканевые кровотечения наблюдаются в кожу, клетчатку, мышцы и межфасциальные пространства. Забрюшинные гематомы могут возникать при повреждении и самопроизвольных разрывах забрюшинных органов и сосудов, переломах костей таза и позвоночника. Повреждения трубчатых костей, особенно переломы бедра, сопровождаются значительной кровопотерей, и дефицит ОЦК может достигать 20-25 %. Смешанными кровотечения становятся тогда, когда имеется кровотечение в полость и окружающие ее ткани. Причиной смешанных кровотечений могут оказаться сочетанное повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, вскрывшиеся за брюшинные гематомы в брюшную полость, разрыв субкапсулярной гематомы, расслаивание и разрыв аневризмы аорты, завершающийся прорывом в просвет полого органа или в грудную и брюшную полости. Наружные кровотечения возникают при повреждении кожных покровов и слизистых. Профузные наружные кровотечения характерны для повреждений и ранений магистральных сосудов конечностей. Обширные проникающие ранения грудной и брюшной полости могут сопровождаться повреждением внутренних органов и проявляться профузным кровотечением из раны. 4 2 Информационный блок Смешанные кровотечения характеризуются сочетанием признаков внутренних и наружных. Они вначале возникают как внутренние, когда кровь попадает в полость полого органа (желудочно- кишечный тракт, мочевыводящие пути, полость матки. В этот период появляются признаки внутреннего кровотечения, и диагностика может оказаться весьма трудной. Отсутствие признаков наружного кровотечения (кровавая рвота, мелена, гематурия, метроррагия) служит причиной диагностических ошибок, когда геморрагический коллапс расценивают как вегетососудистую дистонию, обморок, стенокардию, сотрясение головного мозга при падении. После того как появятся признаки наружного кровотечения, оно становится явными трудности в диагностике исчезают. Остаются иногда загадкой причина и локализация смешанного кровотечения, требующие применения комплексной диагностики. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП СИСТЕМАТИЗАЦИИ ОСТРЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Кровотечения механического происхождения (Hemorrhagia per rhexin) возникают при воздействии на организм тупой травмы ушибы, сдавления, раздавливания, разрывы при воздействии воздушной и водной ударной волны) и ранений, нанесенных холодными огнестрельным оружием. Наиболее интенсивными кровотечения бывают при резаных ранах, когда края раны сосудов гладкие ив тканях образуется минимальное количество тромбопластина. Рваные и ушибленно-размозженные раны сопровождаются менее выраженной кровопотерей, так как происходит вворачивание интимы и быстрое образование тромба благодаря выработке большого количества тромбопластина в ране, ацидоза и агрегации эритроцитов. Тяжелая травма может вызвать значительную внутрисосудистую коагуляцию с образованием тромбов. Усиленный расход фибриногена и повышение фибринолитической активности крови могут привести к развитию острого фибринолиза. Аррозивные кровотечения (Hemorrhagia per diabrosin) возникают в результате разрушения стенки сосуда при различных заболеваниях внутренних органов, имеют самый разнообразный генез, но их объединяет нарушение целостности кровеносного сосуда. В результате превалирования некробиотических процессов и деструкции в тканях пораженного органа возможны аррозия сосудов различного калибра и появление либо оккультных (скрытых) крово- Кровотечение 43 течений, либо явных, которые проявляются выраженной клинической картиной и заметными сдвигами лабораторных тестов. К таким относятся кровотечения язвенной и неязвенной природы (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые язвы желудочно- кишечного тракта, эрозивный геморрагический гастрит, злокачественные и доброкачественные опухоли, портальная гипертензия, осложненная острым кровотечением из гастроэзофагеальных ф л е б эк таз и й , язвенный колит и многие другие заболевания пищеварительного тракта. Кровотечения из верхних дыхательных путей и легких вызывают опухоли, осложненные изъязвлением и распадом тканей, кавернозный туберкулез, абсцессы и бронхоэктазии. Кровотечения из сосудов, подвергшихся деструктивному воздействию гнойно-гнилостной инфекции, возникают при абсцессах легкого и печени, при секвестрации поджелудочной железы, при остром панкреатите, остром гнойном остеомиелите, обширных гнойных затеках и глубоких инфицированных ранах. Хотя стенка сосуда обладает наибольшей устойчивостью к гнойно-гнилостному расплавлению, кровотечения могут носить профузный характер при ее расплавлении, особенно при нарушении коагулирующих свойств крови под воздействием стрептолизина, выделяемого гемолитической флорой ран. Острые кровотечения, развивающиеся вследствие нарушения сосудистой проницаемости (Hemorrhagia per diapedesin), возникают под влиянием токсико-аллергических и инфекционных агентов. Они появляются у больных цингой, геморрагическим васкулитом, скарлатиной, оспой, острыми хроническим лейкозом, уремией, сепсисом, болезнью Шенлейн - Геноха. Кровотечения при нарушении свертываемости крови наблюдаются при наследственном заболевании - гемофилии, основной причиной которой является недостаточное образование плазменного тромб оп ласт и на, необходимого для быстрого свертывания крови в момент травмы и кровотечения. Кровотечения, обусловленные количественной и качественной недостаточностью тромбоцитов в крови, наблюдаются при тромбопенической пурпуре (болезнь Верльгофа), при ДВС-синдроме, применении некоторых лекарственных средств, антикоагулянтов непрямого действия, - холемические кровотечения. 44 Информационный блок Кровотечения вследствие специфического воспаления стенки кишки - при дизентерии, брюшном тифе, сифилисе, туберкулезе и актиномикозе - в настоящее время встречаются очень редко. Искусственные кровотечения - эксфузии крови, лечебные кровопускания. Различают кровотечения По быстроте развития - острые, подострые, хронические. По объему кровопотери - малая - 0,5-10% ОЦК (0,5 л - средняя - 10-20% О ЦК л - большая - 2 1 - 4 0 % ОЦК (2,0-3,5 л - смертельная - свыше 7 0 % ОЦК (3,5 л. По степени гиповолемии и возможности развития шока - легкая (дефицит ОЦК 10-20%, дефицит глобулярного объема ГО) - менее 30%), шока нет - умеренная (дефицит ОЦК 21-30%, дефицит ГО 30—45%), шок развивается при длительной гиповолемии; - тяжелая (дефицит ОЦК 3 1 ^ 0 % , дефицит ГО 46-60%), шок неизбежен - крайне тяжелая (дефицит ОЦК свыше 40%, дефицит ГО свыше 60%), шок, терминальное состояние. Повремени появления а) первичные кровотечения - возникают вслед за травмой сосуда б) вторичные кровотечения - через некоторое время после остановки первичного кровотечения. Вторичные кровотечения делятся на а) ранние - возникают впервые часы или сутки (до 3) после травмы и связаны с выбросом свежего тромба в результате увеличения давления в кровеносной системе б) поздние - при развитии в ране нагноения и аррозии сосуда. Локализация источника кровотечения, также как и его причина, имеет важное практическое значение при его диагностике и лечении. При выборе тактики хирург вынужден придавать серьезное значение не только происхождению, но и месту локализации источников кровотечений. Поэтому объединение их по локализации, даже если они совершенно разнородны в патогенетическом отношении, имеет практическое значение. Кровотечение 45 По локализации источника выделены следующие кровотечения 1 ) из верхних дыхательных путей и легких 2) при повреждениях органов грудной полости 3) при повреждениях и заболеваниях пищевода 4) из органов верхнего этажа брюшной полости (желудка, печени, двенадцатиперстной кишки, селезенки 5) из органов нижнего этажа брюшной полости (кишечные, маточные 6) органов за- брюшинного пространства. Диагностика кровотечений При наружном кровотечении - визуально, пальпаторно: а) артериальное, венозное - по цвету, пульсации, интенсивности б) по локализации - височная, сонная, подключичная, плечевая, бедренная. При внутреннем кровотечении 1) клиническая картина кровотечения 2) диагностика заболеваний, при которых возникает кровотечение (или травм. Желудочно-кишечное кровотечение возникает при ряде заболеваний варикозное расширение вен пищевода язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивные гастриты, язвенные энтероколиты; геморрой, трещины ануса опухоли пищевода, желудка, кишечника и т. д. Легочное кровотечение туберкулёз, рак, эхинококкоз, абсцесс, бронхоэктатическая болезнь. Кровотечения из мочевого пузыря опухоли, травмы, камни. Кровотечения при болезнях крови. Методы диагностики Анамнез, жалобы, объективное исследование. логическое исследование грудной клетки, пищевода, желудка. Ангиография, компьютерная томография, ЯМР, спиральная томография. Ультразвуковое исследование. Эндоскопическое исследование бронхоскопия, торакоскопия, эзо- фагогастродуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия, цистоскопия. Лабораторные исследования крови, мочи, желудочного содержимого, кала. Оперативные методы диагностики торакотомия, лапаротомия. 46 Информационный блок При разработке классификации острой кровопотери придается весьма важное значение степени кровотечения которое нередко определяет состояние больного. В литературе существует различная терминология, применением которой авторы пытались подчеркнуть степень тяжести кровотечения и его интенсивность. Однако все эти названия (тяжелые, средние, легкие, большие, умеренные, малые, профузные, массивные, опасные, неудержимые, жизнеугрожающие и т. д) отражают только субъективную оценку состояния больного и не могут характеризовать степень кровопотери. При определении степени кровопотери рекомендуется использовать 1) сообщения больного, родственников, окружающих и медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в различных объемных единицах (литр, стакан, таз и т. д 2) окраску кожи и слизистых оболочек, частоту дыхания и пульса, уровень артериального и венозного давления 3) относительные показатели клинического анализа крови (количество эритроцитов и гемоглобина, величину цветного показателя 4) уровень гематок- ритного числа, относительную плотность крови и плазмы. Для определения величины кровопотери был предложен ряд тестов. Методы определения кровопотери С помощью ладони Степень Площадь Процент кровопотери раны кровопотери Легкая 1 ладонь 10 Средняя 2-3 ладони 20 Большая 3-5 ладоней 40 Тяжелая > 5 ладоней 50 Определение кровопотери по индексу шока Индекс шока (Allgover) - это частное отделения числа пульсовых ударов на периферийных артериях в 1 мин на показатель систолического АД. В норме ИШ = 0,5. Каждое увеличение на 0,1 соответствует потере крови в объеме 0,2 лили ОЦК: ИШ < 0,8 при кровопотере до 500 мл (10 % ОЦК); ИШ = 0,9-1,2 при кровопотере до 1000 мл (20 % О ЦК ИШ = 1,3-1,4 при кровопотере до 1500 мл (30 % О ЦК ИШ = 1,5-2,0 при кровопотере до 2500-3000 мл (40-50 % О ЦК. Кровотечение 47 Определение кровопотери по виду, характеру и локализации перелома кости Травмы Кровопотеря, л Переломы предплечья плеча костей таза бедра голени костей черепа открытые и закрытые) Груди Живота с повреждением внутр. органов 0,3-0,6 0,6-0,64 1,25-2,5 1,0-1,8 0,8-1,0 0,5-1,2 0,5-1,8 1,7 Объем кровопотери при огнестрельных ранах, л черепа 1,2-1,5; груди 1,8-2,0; живота 1,7-2,0; таза 2,0-2,5; бедра 1,5-1,8; голени, стопы 1,8-2,0; плеча, предплечья, кисти 1,0-1,6. Определение кровопотери вовремя операции Для определения кровопотери вовремя операции и вне ее пользуются несколькими методами. 1. Гравиметрический - взвешивают салфетки и шарики, пропитанные кровью вовремя операции, вычитают вес сухих салфеток и шариков разница в весе говорит о количестве потерянной крови. 2. Калориметрический - использованный и пропитанный кровью вовремя операции перевязочный материал (салфетки, шарики, тампоны и др) отмывают от крови вводе (в определенном количестве, определяют вводе содержание гемоглобина, по формуле высчитывают количество потерянной крови. 3. Взвешивание больного дои после операции Разница в весе говорит о количестве потерянной крови вовремя операции. Метод громоздкий. При нем требуется взвешивать удаленные ткани, жидкость и кровь, влитые больному вовремя операции, и т. п. 48 Информационный блок 4. Измерение ОЦК различными методами (краска Эванса, радиоактивный альбумин) дои после операции. 5. По электропроводности - в сосуд с дистиллированной водой помещают смоченный в крови перевязочный материал, отмывают от крови. Измеряют электропроводность кровянистой жидкости. Показательна измерительном приборе указывает на количество потерянной крови. Использование субъективных сведений, объективных внешних признаков и лабораторных относительных показателей, исчисляемых в процентах или миллиграмм-процентах, могут дать только лишь ориентировочные данные о размерах кровопотери. Даже гема- токритное число, относительная плотность крови и плазмы, исследованные впервые часы после начала кровотечения, не отражают истинных размеров кровопотери, так как оставшаяся в организме кровь подвергается гидремии не сразу, а только через несколько часов. Одним из объективных и наиболее точных методов определения кровопотери является исследование О ЦК и ее компонентов ивы числение гематологических показателей. Только определение ОЦК и ее компонентов позволяет установить, какая же часть крови осталась после кровотечения в организме и принимает участие в циркуляции. На основании многочисленных клинических наблюдений доказано, что определить с наибольшей долей вероятности степень кровопотери и правильно оценить состояние больного можно только после комплексного изучения клинических данных, показателей лабораторных и инструментальных методов диагностики. Если от начала кровотечения прошло 24 ч и более, когда благодаря гидремической реакции наступило значительное восстановление массы циркулирующей крови, а следовательно, и ее гемодилю- ция, количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, относительная плотность крови и плазмы могут отражать степень анемии и быть использованы для определения степени кровопотери. Данные этих исследований позволяют составить ориентировочное представление о тяжести кровотечения. Если пользоваться показателями этих исследований и клиническими данными, можно выделить 3 степени кровопотери легкую, среднюю и тяжелую (см. таблицу. Кровотечение 49 Классификация степени кровопотери Показатель кровопотери Степень кровопотери Показатель кровопотери легкая средняя тяжелая Количество эритроцитов, л Уровень гемоглобина, гл Частота пульса в 1 мин Систолическое АД мм рт. ст. Гематокритное число, % Дефицит ГО, % от должного >3,5-10" >100 До 80 > 110 >30 До 20 3,5-10 12 -2,5-10" 83-100 80-100 110-90 25-30 От 20 до 30 <2,5- 1 0 " <8ГЗ Выше ибо ль ш е Содержание гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит ное число, частота пульса и уровень систолического артериального давления позволяют составить лишь приблизительное представление о тяжести анемии и состоянии больного и не отражают истинные размеры кровопотери и степень гиповолемии. Дефицит глобулярного объема (ГО) является наиболее стойкими достоверным показателем степени кровопотери, так как восстановление ГО происходит медленно. Дефицит объема циркулирующей плазмы (ОЦП) восстанавливается быстро за счет гидремиче ской реакции, когда интерстициальная жидкость поступает в кровеносное русло. За счет увеличения О Ц П быстро повышается О ЦК, а ГО остается стабильным показателем кровопотери. Нарастание дефицита ГО указывает на продолжающееся кровотечение, так как абсолютное содержание ГО не зависит от реакции гидремии. Исследование О ЦК и ее компонентов позволяет определить продолжающееся или выявить рецидивирующее кровотечение. Несмотря на динамичность процесса, определение О ЦК и ее «<омпо- нентов позволяет выявить количество оставшейся циркулирующей крови, что невозможно сделать с помощью других исследований. Диагностические приёмы Выделяются две очереди срочности обследования, что соответствует выбору тактических решений об оперативном вмешательстве срочном, отсроченном, раннем. Первоочередной задачей каждого обследования является определение тяжести состояния пострадавшего, особенностей кровотечения и величины кровопотери, *тго заканчивается четким выводом о дальнейшей лечебной тактике. 50 Информационный блок Первый этап обследования - предназначается для раненых, поступивших в крайне тяжелом состоянии при хорошо определенном источнике кровотечения 1. Быстрый наружный осмотр раненого, его кожных покровов и слизистых. 2. Определение пульса и измерение артериального давления. 3. Оценка сознания. 4. Снятие электрокардиограммы. 5. Определение величины кровопотери по индексу шока. 6. Проведение рентгенологического исследования. 7. Клиническая оценка тяжести гиповолемии по капиллярной пробе. 8. Осмотри аускультация грудной клетки, пальпация живота. 9. Постановка катетера в магистральную вену и взятие крови для определения показателей гематокрита, гемоглобина, группы крови, кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови при соответствующих условиях - введение индикатора для оценки ОЦК, начало или продолжение) инфузионной терапии. 10. Принятие решения о срочной операции либо тактике дальнейшего обследования и лечения. В тех случаях, когда раненый переводится в операционную, осуществляется установка катетера в правые отделы сердца путем пункции подключичной вены с измерением ЦВД. Второй этап обследования используется в более легких и менее ясных случаях, когда необходимо уточнить локализацию источника кровотечения, всесторонне оценить тяжесть наступивших изменений в организме 1. Тщательное обследование области поражения и выявление источника кровотечения, продолжающегося или остановившегося. Для этого применяется весь комплекс дополнительных инструментальных исследований фиброгастроскопия, лапароцентез, диагностическая пункция. 2. Рентгенологическое исследование. 3. Оценка ЦВ Д . 4. Определение тяжести гиповолемии и дефицита основных компонентов ОЦК. 5. Повторные исследования показателей гематокрита в периферической крови для динамической оценки характера происходящих изменений параметров красной крови. Кровотечение 51 6. Исследование биохимических показателей крови, свертывающей и фибринолитической систем. 7. Заключение о тяжести состояния раненого, принятие решения о дальнейшей тактике лечения - консервативной либо оперативной, с выполнением отсроченной или ранней операции. 8. Расчет необходимого объема кровезамещающих средств для восполнения кровопотери. После постановки диагноза в большинстве случаев прежде всего принимается решение о выполнении хирургического вмешательства. При этом может возникнуть дополнительная кровопотеря (ин- траоперационная), к которой особенно чувствительны пострадавшие с длительным предыдущим обескровливанием. Методы остановки кровотечений Всякое кровотечение - угроза жизни больного. Поэтому первым побуждением врача является принятие мер для остановки кровотечения с одновременным применением мероприятий, направленных на компенсацию потерянной крови. Различают самопроизвольную и искусственную остановку кровотечения. Последнюю в свою очередь разделяют на временную и окончательную Однако в отдельных случаях временная остановка кровотечения может оказаться окончательной в связи с образованием тромба в раненом сосуде. Механизм самопроизвольной остановки кровотечения включает следующие моменты а) спазм раненого сосуда с уменьшением его диаметра б) понижение артериального давления в) вворачивание интимы в просвет сосуда г) развитие реакции свертывания с образованием сгустка, тромба, закрывающего просвет поврежденного сосуда. Временная остановка кровотечения Временная или предварительная остановка кровотечения предотвращает опасную кровопотерю и позволяет выиграть время для транспортировки больного, уточнения диагноза и подготовки к радикальным мероприятиям. МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ Давящая повязка - накладывается на область кровоточащей раны, когда нет повреждения крупных сосудов. Применение этой по 52 Информационный блок вязки приводит к повышению внутритканевого давления и сдавле- нию просвета раненых сосудов, что содействует образованию в них тромба. При нарушении свертывания крови повязка не обеспечивает остановку кровотечения, она пропитывается кровью, кровотечение продолжается. Давящая повязка применяется для временной остановки кровотечения вовремя транспортировки пострадавшего. Приподнятое положение конечности - позволяет остановить кровотечение из небольших ран с повреждением мелких венозных сосудов. Максимальное сгибание в суставах а) при кровотечении из плечевой артерии плечо максимально отводится назад, при этом ключица прижимается к первому ребру, сдавливается подключичная артерия б) при кровотечении из артерии предплечья форсированно сгибается предплечье в локтевом суставе, желательно в область локтевого сгиба вложить плотный валик, предплечье туго фиксируется к плечу бинтом в) при кровотечении из артерии бедра, голени максимально сгибают бедро, фиксируя к туловищу или голени, прибинтовывая ее к бедру. В обоих случаях в сгибы вкладывается валик. Во всех случаях форсированного сгибания прижимаются сосуды, кровотечение временно останавливается. Пальцевое прижатие крупных сосудов при их повреждении и знание мест прижатия являются неотъемлемой и обязательной частью мер временной остановки кровотечения. Прижимаются артерии - височная, сонная, подключичная, подмышечная, плечевая, бедренная и брюшная аорта. 1. Височная артерия прижимается к височной кости тотчас выше сустава нижней челюсти. 2. Сонную артерию сдавливают, прижимая ее пальцем к поперечному отростку IV шейного позвонка, что соответствует точке, располагающейся на середине протяжения грудино-ключично- сосковой мышцы с внутренней ее стороны. 3. Подключичная артерия прижимается к первому ребру в надключичной ямке. 4. Подмышечная артерия прижимается четырьмя пальцами, находящимися в разогнутом состоянии в подмышечной впадине, к головке плечевой кости. Кровотечение 53 5. Плечевая артерия прижимается на плече в области плечевой бороздки к плечевой кости. 6. Брюшную аорту прижимают пс позвоночнику двумя руками, надавливая на живот в среднем отдделе. Этот метод груб, при нем возможно повреждение органов брюшшной полости. 7. Бедренную артерию прижимажэт в паху тотчас ниже пупарто вой связки к горизонтальной ветви лоонной кости. 54 Информационный блок 8. Прижатие сосуда в ране. Методы пальцевого прижатия сосудов применяются только в экстренном случае и тогда, когда нежелательно применять жгут, например при ампутации конечности, при газовой гангрене, артериосклерозе и т. п. При пальцевом прижатии сосудов нередко сдавливаются крупные нервные стволы. Кроме того, при этом методе утомляются руки. Наложение жгута Наложением жгута осуществляется круговое сдавление мягких тканей конечности вместе с кровеносными сосудами, прижатие их к кости. Это наиболее надежное средство остановки кровотечения, однако наложение его возможно в основном на конечностях и при длительном применении приводит к ишемической контрактуре и даже гангрене нижележащего отдела конечности. После снятия длительно находящегося жгута может развиться тяжелый, иногда смертельный, так называемый турникетный шок, связанный с длительным кислородным голоданием тканей, нарушением обменных процессов в конечности, поступлением продуктов обмена в общий круг кровообращения. Не рекомендуется накладывать жгут на конечности, пораженные хирургической инфекцией, или при поражении сосудов, так как это может способствовать распространению процесса или развитию эмболии. Наибольшее распространение нашел жгут Эсмарха - крепкая резиновая трубка или полоска длиной домна одном конце которой укреплена металлическая цепочка, на другом - крючок. Жгут накладывается с целью остановки артериального кровотечения. Правила наложения жгута 1. Приподнять конечность. 2. Накладывать проксимальнее вблизи раны на срок не более 1- 1,5 ч. 3. Под жгут подложить ткань. 4. Первые 2-3 тура наложить раздельно. 5. Приколоть бирочку сточным указанием времени наложения. 6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра. 7. Транспортировка и обслуживание раненого со жгутом должны осуществляться в первую очередь. 8. Снимать жгут нужно, постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием. Кровотечение 55 При длительном нахождении жгута на конечности его надо периодически распускать, прибегнув при этом к пальцевому прижатию сосуда. Правильность наложения жгута определяется исчезновением пульса на конечности, её побледнением и прекращением кровотечения. Жгут можно наложить и при кровотечении из сонной артерии или через руку противоположной стороны повреждения сосуда и поднятой к голове, или вместо руки можно подложить твёрдую пластинку (дощечку, фанеру и т.п.). Рис. 2. Наложение жгута а - |