Методичка по хирургии. Вопросы морфологии и физиологических функций крови
 Скачать 0.78 Mb.
|
тининам реципиента (больного, так как агглютинины донора, разбавляясь в крови реципиента, теряют титр и не могут агглютинировать эритроциты реципиента. Поэтому схема совместимости различных групп крови выглядит следующим образом. Группа р. Эритроциты этой группы не содержат агглютиноге нов Аи В и, следовательно, не дадут реакции агглютинации ни с какими сыворотками, так как отсутствует один из компонентов этой реакции. Сыворотка же, имея оба агглютинина, агглютинирует эритроциты всех прочих групп, потому что их эритроциты всегда содержат тот или иной агглютиноген. Группа АВо. Эритроциты этой группы содержат оба агглютино- гена и поэтому способны давать агглютинацию с сыворотками всех остальных группа сыворотка никаких агглютининов и ни с какими эритроцитами реакции агглютинации давать не может. Таким образом, группа 0 и группа АВ по своим свойствам являются диаметрально противоположными. Группа Ар и группа В являются взаимно агглютинирующимися, те. сыворотка одной группы дает реакцию агглютинации с эритроцитами другой. Кроме того, эти группы находятся в определенных вышеуказанных соотношениях с группами 0 и А В ; эритроциты группы Аи В агглютинируются сывороткой группы 0, а сыворотки Аи В дают агглютинацию с эритроцитами группы АВ. А г гл ют и ноге н ы . Систему антигенов АВО составляют три антигена А, В и 0, которые, кроме эритроцитов, имеются в лейкоцитах, тромбоцитах и тканевых клетках. Антиген 0 - слабый агглютиноген, практического значения не имеет. Антиген А - представлен несколькими разновидностями. Практическое значение имеют антигены A i и А 88 Информационный блок Ai встречается у 98 % людей и обладает более сильными агглю- тинабельными свойствами. А встречается у 2 %, более слабый антиген. Антигены Аи А отличаются по своей антигенной структуре, поэтому встречаются антитела ctj и а реагирующие только с соответствующим антигеном. Вырабатывающиеся экстраагглютинины 0(1). Они связывают естественные агглютинины аи Р донора, препятствуя гемолизу эритроцитов А, В и АВ реципиента. Весьма редко встречаются индивидуумы с дефективными группами крови, когда обычными методами не выявляются естественные агглютинины (Во, Ао, К, Ооо). Бомбейский тип крови - отсутствуют антигены А, В, 0, а в сыворотке имеются агглютинины а Р и ан- ти-0. Система антигенов Rh - Нг. Резус-фактор был открыт Land- steiner ив г. Имеется 6 антигенов системы Rh - Hr (D, СЕ, се- три разновидности Rh и три - Нг. Наиболее антигенным является антиген D(Rh 0 ), менее антигенным - C(rh'), затем - c(hr'), Е ( Аи т . д . Практическое значение имеет антиген D(Rh 0 ), который наиболее часто является причиной изосерологических конфликтов при гемо- трансфузиях и беременности. Поэтому лиц, имеющих этот антиген, называют резус-положительными (Rh + ), не имеющих - резус- отрицательными (Rh). Среди европейцев 8 5 % имеют Rh + кровь и 1 5 % - Rh кровь. Переливая Rh + кровь реципиентам с Rh + кровью и R1T кровь реципиентам с Rh" кровью, можно предупредить иммуни- Переливание крови и кровезаменителей 89 зацию по антигену D и избежать возникновения тяжелых пост- трансфузионных осложнений. Из антигена Нг наиболее частой причиной иммунизации оказывается антиген hr'(c). Все лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются положительными, так как имеют антиген hr'(c). Среди имеющих резус-положительную кровь большинство (81%) имеют антиген hr'(c) и считаются положительными, а около 19% с резус-полоисительной кровью не имеют этого антигена и считаются отрицательными. То есть 8 4 % населения -положительные, а 16% - отрицательные. Поэтому нельзя переливать отрицательную кровь положительному реципиенту, так как донор обязательно является положительным, а реципиент может оказаться отрицательным (в 16% случаев. У него произойдет иммунизация по фактору с последующим иммунологическим конфликтом и посттрансфузионным осложнением с анти-Нг антителом. При переливании Rh + крови Rh" реципиентам образуются антитела на резус, и при повторном переливании будет внутрисо- судистая агглютинация. Другие системы агглютиногенов (Келл, Челлано, Даффи, Кидд, Льюис, Лютеран, MNS S , Р и др) имеют меньшее практическое значение, так как они редко бывают причиной осложнений. Однако были отмечены серьезные осложнения у больных при иммунизации и повторном переливании крови, несовместимой по антигенам Келл, К и д д и Даффи. В лейкоцитах и тромбоцитах, кроме соответствующих антигенов, имеющихся в эритроцитах, выявлены специфические лейкоцитарные и тромбоцитарные антигены. Основные антигены лейкоцитов объединены в систему HLA, она включает более 100 различных антигенов, тромбоцитов - PL и КО. Антигены плазмы образуют более 10 генетических систем Агглютинин ы . Агглютинины - белковые вещества, находятся в Р и у-глобулиновой фракции плазмы, а также в тканевых жидкостях. Агглютинины являются антителами, связываются с соответствующими агглютиногенами. Классификация агглютинин о в I. Антитела 1) регулярные 2) иррегулярные. Регулярные естественные антитела, передаются по наследству и постоянно присутствуют в жидкостях человека в соответствии с группой крови - это аи р-агглютинины. Иррегулярные 1) естественные а) анти-М, анти-N, анти-Le, анти-Н, анти-Tj антитела б) холодовые неспецифические эритроцитарные агглютини ны; холодовые лимфоцитотоксины; 2) иммунные - появляются у человека в результате иммунизации чужеродным агглютиногеном, например фактором. II. Холодовые и тепловые агглютинины. Холодовые агглютинины (аи Р наиболее активны при температуре + 4 . . . +8° С (холодовые неспецифические эритроцитарные агг лютинины, холодовые лимфоцитотоксины). Тепловые агглютинины наиболее активны при температуре +37 С (анти-Rh антитела. III. Полные, неполные, неполные блокирующие (в зависимости от характера среды, в которой они вызывают агглютинацию эритроцитов. Полные антитела (солевые) в любой среде, соединяясь с одноименным агглютиногеном, вызывают видимую агглютинацию. Например, агглютинины аи Р являются полными антителами вне зависимости оттого, находятся ли эритроциты в физиологическом растворе (солевая среда) или в капле крови (коллоидная среда, агглютинация произойдет. Неполные тела (агглютинины) склеивают эритроциты только в коллоидной среде (желатина, полиглюкин, сыворотка крови. Неполные блокирующие антитела - склеивают эритроциты лишь в специальной белковой среде. Их можно выявить с помощью антиглобулиновой (АГС) сыворотки в реакции Кумбса. Понятие о титре Чувствительность эритроцитов и сыворотки подвержена значительным колебаниям, те. как сыворотка, таки эритроциты имеют различные титры. Под титром агглютинации понимается то максимальное разведение сыворотки, при котором еще может наступать реакция агглютинации. Если определяется титр сыворотки, то постоянной величиной будут стандартные эритроциты если же определяется титр эритроцитов, то постоянной величиной явится стандартная сыворотка. Так как неизменяемого стандарта не существует, то понятие о титре есть понятие относительное. Титр эритроцитов можно точно установить лишь только по отношению к испытуемой сыворотке, титр сыворотки может быть точно установлен лишь к испытуемым эритроцитам, по отношению к другим эритроцитам титр может быть другой. Однако, как показывают наблюдения, целый ряд эритроцитов обладает одинаковой чувствительностью, также как и ряд сывороток имеет одинаковый титр. Обычно колебания титра бывают небольшие. Поданным сывороточной лаборатории Ленинградского института гематологии и переливания крови, у здоровых людей чаще всего титр сыворотки колеблется в пределах 1 : 8 - 1 : 3 2 , реже наблюдается 1:4 и 1:64. Колебания титра эритроцитов держатся в пределах 1:25 - 1:800, превалирует же титр 1:100. Техника определения групп крови при помощи стандартных сывороток 1. Подписывают тарелку для определения группы крови соответствующим образом Фамилия и инициалы лица, которому определяют группу крови Обозначение сывороток соответствующих групп крови Различные серии сывороток Рис. 8. Техника определения группы крови 2. Под соответствующим обозначением группы крови на тарелку наносят по одной большой капле (0,1 мл) стандартной сыворотки соответствующей группы, при этом получается два ряда потри капли в следующем порядке слева направо 0(1), А(П), В(Ш). Сыворотку берут из ампулы пипеткой, которую тотчас после выпускания сыворотки опускают в свой флакон. 3. Капли исследуемой крови величиной около 0,01 мл последовательно наносят сухой стеклянной палочкой на тарелку, каждую рядом с каплей стандартной сыворотки Важно соблюсти соотношение количества исследуемой крови и стандартной сыворотки (1:10). 4. Чистой стеклянной палочкой перемешивают каплю крови с сывороткой группы 0(1), пока смесь не окрасится равномерно в красный цвет. Вновь чистой палочкой перемешивают следующую каплю крови с сывороткой группы А(П) итак же поступают с сывороткой В(Ш). Точно также перемешивают капли крови с сыворотками второго ряда (второй серии. Сразу же засекают время (песочные часы на 5 мин. 5. В течение 5 мин периодически покачивают тарелку. Хотя агглютинация начинается в течение первых 10-30 с, наблюдение следует вести домин ввиду возможности более поздней агглютинации, например с эритроцитами слабой АИ) группы. 6. По мере наступления агглютинации, ноне ранее 3 мин, к капле смеси сыворотки с эритроцитами, в которых наступила агглютинация добавляют по одной капле (0,05 мл) физиологического раствора NaCl и продолжают наблюдение при периодическом покачивании домин. Трактовка результатов реакции Реакция гемагглютинации в каждой капле может быть положительной или отрицательной. При положительной реакции обычно в течение первых 10-30 сот начала перемешивания в смеси появляются видимые невооруженным глазом мелкие красные комочки (агглютинаты), состоящие из склеенных эритроцитов. Мелкие комочки постепенно сливаются в более крупные, а иногда в хлопья неправильной формы. При этом сыворотка почти полностью обесцвечивается. При отрицательной реакции жидкость все время остается равномерно окрашенной в красный цвет ив ней не обнаруживается никаких агглютинатов. Результаты реакций в каплях с сывороткой одной и той же группы должны совпадать. Результаты с сыворотками трех групп могут дать четыре различные комбинации положительных и отрицательных реакций. - Если сыворотки всех трех групп дали отрицательную реакцию, те. все смеси остались равномерно окрашенными без признаков агглютинации, это значит, что кровь не содержит агглютиногенов Аи Вт. е. принадлежит к группе 0(1). - Если сыворотки групп 0(1) и В(Ш) дали положительную реакцию, а сыворотка группы А(П) - отрицательную, это значит, что кровь содержит агглютиноген Ат. е. принадлежит к группе АИ. - Если сыворотки групп 0(1) и АИ) дали положительную реакцию, а сыворотка группы В(Ш) - отрицательную, то исследуемая кровь содержит агглютиноген Вт. е. принадлежит к группе В(Ш). Реакция агглютинации со стандартными сыворотками 1(0) 9 fe rn 9 11(A) ® т Ш(В) Контроль с сывороткой IV(AB) Группа исследуемой крови 1(0) 11(A) Ш(В) IV(AB) Рис. 9. Определение группы крови по системе AB0 - Если сыворотки всех трех групп дали положительную реакцию, это указывает на то, что исследуемая кровь содержит оба аг- глютиногена - Аи В и принадлежит к группе AB(IV). Однако в этих случаях для исключения неспецифической агглютинабельности эритроцитов необходимо провести дополнительное контрольное исследование со стандартной сывороткой группы АВ (IV). Для этого на тарелку наносят большую каплю (0,1 мл) сыворотки AB(IV) и к ней добавляют маленькую каплю (0,01 мл) исследуемой крови, перемешивают. За результатом наблюдают 5 мин при покачивании. Лишь отсутствие агглютинации в этой капле, при наличии ее в каплях стандартных сывороток трех других групп крови, позволяет отнести кровь к группе AB(IV). В сомнительных случаях определение группы крови производится двойной реакцией - перекрестным способом. То есть дополнительно проводят контрольное исследование имеющихся в сыворотке агглютининов при помощи стандартных эритроцитов групп 0(1), А(П) и В(Ш). С этой же целью в последнее время для определения группы крови используют моноклональные реагенты. Определение резус-фактора при помощи стандартного универсального реагента (в пробирках без подогрева) 1. Срок хранения крови, подлежащей определению, не должен превышать 2-3 сут при + 4 . . . +8 С. 2. На пробирке пишут фамилию и инициалы лица, у которого определяется фактор. 3. В две пробирки последовательно вносят я пробирка я пробирка - 2 капли (0,1 мл) стандартного - 2 капли (0,1 мл) физ. р-ра NaCl реагента антирезус 1 каплю (0,05 мл) исследуемой - 1 каплю 3 3 % р-ра полиглюкина крови - 1 каплю исследуемой крови 4. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием и затем медленно поворачивают по оси, наклоняя до горизонтального положения, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Процедуру, несмотря на раннюю реакцию, продолжают строго 3 мин. 5. Через 3 мин в пробирки добавляют по 2-3 мл физиологического раствора NaCl и перемешивают содержимое Кратным перевертыванием пробирок (не встряхивать. Трактовка результата Пробирки просматривают на свет невооруженным глазом или через лупу с кратным увеличением. Оценку результата начинают с пробирки с полиглюкином. В ней должно сохраниться гомогенное окрашивание (без агглютинации. Если в этой пробирке есть агглютинация, то реакция неинформативна и необходимо исследование переделать с отмытыми эритроцитами. При наличии в й пробирке агглютинации в виде крупных комочков или хлопьев из склеенных эритроцитов на фоне просветленной жидкости исследуемую кровь можно считать резус- положительной . При отсутствии агглютинации (в пробирке сохраняется гомогенное окрашивание) исследуемую кровь считают резус- отрицательной . При определении группы крови и проведении реакции на индивидуальную совместимость при низкой температуре может происходить неспецифическая агглютинация независимо от групп крови, это «холодовая агглютинация Она происходит за счет наличия в сыворотке естественных иррегулярных Холодов ы х агглютининов: Холодов ы х неспецифических эритроцитарных агглютининов и Хо лодовых лимфоцитотоксинов. При температуре выше 20 0 эти агг лютинины реакции не дают. Неспецифическая агглютинация Феномен Томсена - неспецифическая агглютинация. Сущность этого феномена сводится к следующему. Эритроциты, взятые нестерильно и отмытые от плазмы, простояв в течение суток или больше при комнатной температуре, начинают агглютинацию с сыворотками всех групп, в том числе и си с собственной. Поэтому в данном случае может быть ошибка при определении группы крови. Феномен Томсена имеет бактериальную природу, те. кровь заражена бактериальной флорой. Панагглютинация (аутоагглютинация) бывает крайне редко сыворотка крови при комнатной температуре дает агглютинацию со всеми эритроцитами, даже со своими собственными, также как эритроциты дают агглютинацию со своими сыворотками. Аутоаг глютинация может наблюдаться прицелом ряде заболеваний различных формах лейкемии, анемии, хлорозе, общей инфекции, спле- номегалии, циррозе печени, болезни Рейно, нефрозонефритах и т. д. К счастью, панагглютинация наблюдается только при комнатной температуре. При температуре 37 0 это явление наблюдается очень редко, а поэтому в живом организме аутоагглютинации быть не может. Сущность этого явления до настоящего времени остается невыясненной. Ошибки при определении групповой принадлежности 1. Неправильное обозначение на этикетках стандартных сывороток. 2. Неправильное обращение с пипетками и палочками для смешивания. 3. Неправильное помещение эритроцитов и сывороток (можно перепутать при нанесении. 4. Наличие испорченных сывороток или низкого титра сыворотки, а эритроциты слабочувствительны (А. 5. Неправильное соотношение крови и сыворотки. 6. При температуре > 25 С агглютинация резко замедляется или вообще не происходит (лето, жаркие страны. 7. Ложная (псевдоагглютинация) - наличие монетных столбиков, которые разбиваются физиологическим раствором (краевая псевдоагглютинация при подсыхании. 8. Феномен Томсена - бактериальное загрязнение. 9. Панагглютинация (аутоагглютинация) - нужно подогреть до 37 С, так как наступает аутоагглютинация только при комнатной температуре. 10. Оставление тарелок неподписанными и перепутывание группы крови пациентов. Ошибки при определении фактора 1. Недоучет групповой принадлежности исследуемой крови сыворотки антирезуса. 2. Недоучет существующего слабого агглютиногена Rh. 3. Неправильное соотношение сыворотки и эритроцитов. 4. Недостаточная температура в водяной бане. 5. Недостаточное время, > или < 10 мин. 6. Нельзя вытряхивать кровь из ампулы, необходимо брать палочкой. 7. К антирезус-сыворотке нельзя добавлять физиологический раствор - уменьшается титр. Использование моноклональных реагентов для определения групп крови Использование моноклональных реагентов для определения групп крови - практически безошибочное определение положительной и отрицательной реакций антиген - антитело Цоликлоны - типирующие реагенты нового поколения для определения антигенов эритроцитов человека. Моноклональные антитела продуцируются специально сконструированными клеточными линиями мыши, человека или их гибридами. Каждый реагент абсолютно специфичен, так как не содержит примеси других антител, балластных белков и других нежелательных компонентов, в том числе инфекционных факторов. Рис. 10. Определение группы крови с помощью цоликлонов |