Методичка по хирургии. Вопросы морфологии и физиологических функций крови
 Скачать 0.78 Mb.
|
|
Трансфузионная иммуносупрессия Имеются данные (не всегда подтверждаемые) о возможности возникновения трансфузионно-обусловленной иммуносупрессии: а) при опухолевых процессах - гемотрансфузии оказывают неблагоприятный эффектна частоту метастазирования и смертность больных 6) гемотрансфузии оказывают неблагоприятный эффектна частоту послеоперационных инфекционных осложнений в) гемотрансфузии оказывают неблагоприятный эффектна резистентность больных к латентным вирусам (цитомегаловирус, СПИД. Приведенные данные настораживают и еще раз настраивают врачей на необходимость ограничения использования гемотрансфузии. Гемотрансфузии проводить только при наличии определенных показаний Трансфузионно обусловленная болезнь трансплантат против хозяина Болезнь трансплантат против хозяина обычно наблюдается после аллогенной трансплантации органов, тканей, в том числе костного мозга. Редко встречается после переливания клеточных элементов и получила название трансфузионно обусловленная болезнь трансплантат против хозяина (ТО БТПХ). Смертность при этой болезни достигает 90 %. Однако в США подобной болезни не встречалось после трансплантации компонентов крови и костного мозга, облученных гамма-лучами. ТО БТПХ может возникать у больных с иммунодепрессией или иммунодефицитом врожденными приобретенным (химио- и лучевая терапия, СПИД, получающих с трансфузией иммунологически компетентные клетки - донорские лимфоциты. Перелитые гистосовместимые Т-лимфоциты пролиферируют и приживаются у иммунокомпетентного хозяина, который неспособен отторгать чужеродные клетки. Считается, что минимальная доза лимфоцитов, способная вызвать ТО БТПХ, составляет 107 жизнеспособных клеток. В 1986 г. Согласительная конференция Национального института здоровья США определила следующих больных, относящихся к группе повышенного риска ТО БТПХ: - недоношенные новорожденные - новорожденные с гемолитической болезнью, получающие внутриматочные или обменные трансфузии - больные гемобластозами с супрессией костного мозга в результате химио- или лучевой терапии с иммунной дисфункцией - иммунокомпетентные больные, получающие кровь от родителей и родственников первого поколения или совместимых доноров - реципиенты или кандидаты для трансплантации аллогенного или аутологичного костного мозга - больные с выраженным наследственным иммунодефицитным синдромом. Клинически болезнь проявляется сыпью, резкой панцитопенией, более глубокой у больных лейкозами. Прогноз чаще всего неблагоприятный (летальный исход. Попытки лечения ТО Б Т П Х пока безуспешны. Профилактика - предтрансфузионное у облучение клеточных элементов крови Осложнения автоматического плазмоцитофереза Возникают при использовании автоматических сепараторов. Виды реакций и осложнений 1. Технические погрешности в использовании аппаратов. 2. Нарушение экстракорпорального кровотока. 3. Цитратная интоксикация. 4. Коагуляционные нарушения. 5. Реактивные симптомы и циркуляторные нарушения (пирогенные, анафилактические реакции, острая гиповолемия, гемодинамические нарушения. 6. Неконтролируемое снижение содержания иммуноглобулинов. 7. Цитопении. 8. Изосенсибилизация к плазменным белкам. 9. Заражение инфекционными и вирусными заболеваниями. Трансфузионное заражение инфекционными и вирусными заболеваниями Попадание в консервированную кровь инфекционных агентов, особенно вирусов, происходит от доноров, находящихся, главным образом, в инкубационном периоде болезни, или в случаях, когда заболевание у них протекает стерто. Заражение сифилисом - при первичном и вторичному донора. Инкубационный период 14-150 дней после переливания крови или ее компонентов. Заражение малярией - от донора, недавно перенесшего малярию или болеющего в момент сдачи крови. Инкубационный период 7-12 дней (иногда - от нескольких часов до 9-14 мес в северных широтах. Плазмодий малярии в консервированной крови погибает через 5-7 дней. Заражение вирусным гепатитом - вирусный гепатит А (инфекционный гепатит В (сывороточный гепатит. Передача гепатита А - воздушно-капельным и орально-фекаль ным путем. передача гепатита и ( H B V ) - трансфузионным путем или при лечебно-диагностических манипуляциях. Заражение при гемотрансфузиях и при контактах с кровью - у работников станции переливания крови, лаборанток, медицинских работников, хирургов и др. Диагностика - выявление австралийского антигена (HB s Ag), связанного с сывороточным гепатитом (HBV, HCV). Австралийский антиген сывороточными методами можно определить не только у больных сострой и хронической формой гепатита, но и при латентном вирусоносительстве. Идентифицировать антиген гепатита N A N B не удается. Была отмечена выраженная связь между гепатитом N A N B у реципиентов и повышенным уровнем аланинаминотрансферазы у доноров. Вирус С - РНК-содержащий вирус. Передается с переливанием крови, через ранки, недостаточно простерилизованные иглы и т. д. Среди здоровых доноров вирус С обнаруживается от 1,2 до 5 % . Заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ. Заражение цитомегаловирусом (ЦМВ). Ц МВ- семейство гер пес-вирусов. Клиника развивается у реципиентов с иммунодефицитом. Ц МВ связан с лейкоцитами. Компонентная гемотерапия. Крове- и плазмозаменители Показания к переливанию цельной крови из-за множества реакций и осложнений должны быть резко ограничены. Выраженная гиповолемия, анемия и гипопротеинемия, характеризующие острую кровопотерю и травматический шок (с кровопотерей, являются абсолютными показаниями к переливанию цельной крови. Однако ив этом случае оптимальный эффект переливания консервированной донорской крови достигается предварительным переливанием кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей. Причем объем гемотрансфузии должен замещать предполагаемую кровопотерю не более чем на 30-60 %. Сегодня основным принципом переливания крови является замещение той ее части, которой недостает у реципиента. Достижения в последние два десятилетия в области консервирования и фракционирования крови с помощью пластикатной аппаратуры и автоматических сепараторов привели к развитию и внедрению в практику новой трансфузионной тактики - компонентной терапии. Дифференцированное использование клеточных и белковых компонентов крови в зависимости оттого или иного их дефицита при различных заболеваниях дает возможность не только повысить эффективность гемотерапии, но и расширить источники многокомпонентного по лифункционального лечебного средства. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД Консервированная кровь Клеточные компоненты модифицированная кровь, эритро- цитная масса, эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, эритроцитная масса, размороженная и отмытая, концентрат тромбоцитов, концентрат лейкоцитов. Плазма нативная, свежезамороженная, антигемофильная, иммунная, антистафилококковая, лиофилизированная. Препараты плазмы комплексного действия - альбумин (5, 10, й раствор, протеин гемостатического действия - криопреци- питат, концентрат VIII фактора, протромбиновый комплекс (PPSB), фибриноген, фибринолизин, тромбин, гемостатическая губка иммунологического действия - гамма-глобулин, иммуноглобулины анти стафилококковый, противостолбнячный иммуноглобулин для внутривенного введения. Кровезаменители Препараты гемодинамического, противошокового, реологического действия и для восполнения ОЦК Растворы декстрана (полиглюкин, полиглюсоль, полифер, рео полиглюкин, рондекс, макродекс), реоглюман, полиоксидин, поли- висолин. Гидрооксиэтилкрахмал (волекам, поливер, лонгастерил). Растворы желатина (желатиноль, гемжель, плазмажель). Растворы солевые (рингер-лактат, лактосол и др. Препараты дезинтоксикационного действия Гемодез (неогемодез), гемодез - Н, неокомпенсан. Полидез, глюконеодез, энтеродез, лактопротеин. Препараты для парентерального питания Белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин, фиб- риносол, аминопептид, амитин, аминозол, амиген, аминокровин). аминокислотные смеси (полиамин, альвезин, аминофузин, ами- ностерил, нефрамин). Жировые эмульсии (липофундин, нитролипид, липовенол). Растворы Сахаров (глюкоза, комбистерил, глюкостерил). Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного равновесия Солевые растворы (хлорид натрия, глюкоза, лактосол, мафусол, лактопротеин, раствор Гартмана, Рингер-лактат). Растворы дисоль, трисоль, ацесоль, квартасоль, трисамин, ди- мефосфан. При оказании помощи в экстремальной ситуации зачастую имеется необходимость в использовании эритроцитной массы 0(1) - универсальной группы крови. Однако эту принадлежность имеют около 33 % населения, АН) - 37-39 %, В(Ш) - 20-22 %, АВ (IV) - 7-9 % . Решить эту задачу может ферментативная трансформация эритроцитов II, III, IV групп в эритроциты I группы крови. Производится отщепление концевых углеводов (ацетилгалактозамин и/или галактоза) с помощью соответствующих гликолитических ферментов, что сразу приведет к образованию антигена 0(1) группы крови. Однако имеются определённые сложности в доступности ферментных препаратов Многие фирмы во всем мире заняты разработкой искусственной крови. Наиболее перспективным вариантом, который будет обладать всеми необходимыми свойствами, являются микрокапсулы. Это липосомы, оболочка которых полностью имитирует клеточную стенку, заполненные очищенным от стромы гемоглобином, - неоэритроцит (нэ). Искусственная кровь может храниться длительное время, исключает риск вирусной инфекции и может быть эффективным средством при лечении геморрагического шока. Достаточно эффективными кровезаменителями являются пер- фторан и перфукол (голубая кровь, используемые в клинической практике в качестве переносчиков газов крови. Учебное издание Тихонов Виктор Иванович Попов Олег Сергеевич Шпилевой Пётр Кириллович Кровотечение. Переливание крови Учебно-методическое пособие Редактор ВТ. Лихачева Технический редактор P.M. Подгорбунская Оригинал-макет A.M. Мороз Лицензия ИД 04617 от 24.04.2001 г. Подписано в печать 20.06.2005 г. Формат 60x84'/ 16 . Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 9,25; усл. печ. л. 8,6; уч.-изд. л. 9. Тираж 300 экз. Заказ, 4 4 7 ФГУП "Издательство ТГУ", 634029, г. Томск, ул. Никитина, 4 Типография "Иван Федоров, 634003, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 |