вопросы-ответы педиатрия экзамен. Вопросы педиатрия
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Анатомо-физиологические особенности и методика обследования нервной системы ребенка. Рефлексы новорожденного. Особенности НС: Головной мозг У новорождённых относительная величина головного мозга больше, чем у взрослых: его масса составляет около 1/8 массы тела (в среднем 400 г). Наиболее важные анатомо-физиологические особенности нервной системы при рождении: Работают только подкорковые структуры Отсутствует полная миелинизация пирамидных путей и черепных нервов Дендриты короткие, малоразветвлённые Недостаточно развит мозжечок и неостриатум (хвостатого ядра и скорлупы чечевицеобразного ядра) Преобладание процессов торможения в коре головного мозга Отсутствие анализаторной и условно-рефлекторной деятельности Функциональное преобладание таламопаллидарной системы (представлен таламусом и структурами бледного шара) Оболочки рыхлые - легко присоединяются бактерии Кровоснабжение очень хорошее - с одной стороны плюс - оксигенация, с одной стороны - легко инфекции. Координация движений начинает постепенно развиваться уже после рождения - на 2-3-й неделе жизни фиксацией взора на ярком предмете. Спинной мозг Спинной мозг у новорождённых по сравнению с головным морфологически представляет собой более зрелое образование. К 2-3 годам заканчивается миелинизация спинного мозга и корешков спинного мозга, образующих «конский хвост». Спинной мозг растёт в длину медленнее позвоночника. Окончательное соотношение спинного мозга и позвоночника устанавливается к 5-6 годам. Методика исследования нервной системы При оценке развития и состояния нервной системы учитывают жалобы, результаты расспроса матери, а в старшем возрасте - и ребёнка. Обращают внимание также на крик, двигательную активность, мышечный тонус, безусловные рефлексы, патологические неврологические знаки, психомоторное развитие. Рефлексы новорожденного: Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина) при надавливании большим пальцем на область ладони новорожденного происходит открывание рта и сгибание головы ребенка. После 2-х мес. он угасает и к 3 мес. исчезает. Хватательный рефлекс (рефлекс Робинзона): при помещении на ладонях новорожденного указательных пальцев врача происходит сгибание всех пальцев ребенка и обхватывание пальцев врача. Отмечается до 3—4 мес. Рефлекс Моро — вызывается различными приемами: внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей, приподниманием разогнутых ног и таза над постелью или ударом по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 см от головы. При вызывании этого рефлекса происходит отведение рук в стороны и разгибание пальцев (I фаза), затем руки возвращаются в исходное положение (II фаза). Выражен до 4—5 мес. Защитный рефлекс: при выкладывании новорожденного на живот происходит рефлекторный поворот головы в сторону. Рефлекс опоры: если поднять ребенка, взяв его под мышки обеими руками и удерживая указательными пальцами голову со стороны спины, он сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах, а стопы — в тыльную сторону. При касании стопами опоры — ребенок выпрямляет туловище. Выражен до 1—1,5 мес. Рефлекс автоматической ходьбы: ребенка “ставят” на опору в положении, при котором вызывается рефлекс опоры. Если ребенка слегка наклонить вперед, то он сделает шаговые движения. Выражен до 1—1,5 мес. Рефлекс ползания (рефлекс Бауэра): ребенка укладывают на живот; голова и туловище должны быть расположены по средней линии. В таком положении ребенок приподнимает голову на несколько секунд и поворачивает ее вправо и влево, производя при этом ползающие движения (спонтанное ползание). Угасание после 4-х мес. Рефлекс Галанта: проведение указательным пальцем вдоль позвоночника от плеча к ягодицам вызывает сгибание туловища новорожденного вогнутостью в сторону раздражителя. Наблюдается до 3—4-х мес. Рефлекс Переса: проведение указательным пальцем по позвоночнику от копчика к шее вызывает у ребенка крик, лордозирование туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы. Отмечается до 3—4-х мес. Верхний рефлекс Ландау: если ребёнка 4-6 мес держать свободно в воздухе лицом вниз (на руках, расположенных под его животом), он поднимает голову, устанавливает её по средней линии и приподнимает верхнюю часть туловища. Нижний рефлекс Ландау: в положении на животе ребёнок разгибает и поднимает ноги. Этот рефлекс формируется к 5-6 мес. Большинство сегментарных безусловных рефлексов значительно ослабевает к 3 мес и угасает к 4 мес жизни. Сухожильные рефлексы вызывают, постукивая по сухожилиям согнутым пальцем или специальным резиновым молоточком. У детей до 2 лет сухожильные рефлексы оживлены, имеют широкую зону вызывания. В этом же возрасте у здоровых детей положителен симптом Бабинского, что свидетельствует о недостаточной зрелости нервной системы. Анатомо-физиологические особенности и методика обследования костно-мышечной системы. Схема появления зубов. АФО костно-мышечной системы: К моменту рождения ребёнка процесс остификации полностью не завершён. Диафизы трубчатых костей представлены костной тканью, а подавляющее большинство эпифизов, все губчатые кости кисти и часть трубчатых костей стопы состоят из хрящевой ткани. Точки окостенения в эпифизах развиваются в течение первых 5-15 лет. Кости растут в длину. Костная ткань не структурирована - грубоволокнистая (гибкость хорошая, не склоны к переломам, даже если сломалась - быстро срастается из-за хорошей трофики) Череп к моменту рождения представлен большим количеством костей, соединённых с помощью широких хрящевых и соединительнотканных прослоек. Швы между костями свода (стреловидный, венечный, затылочный) не сформированы и начинают закрываться только с 3-4 мес жизни. Роднички (большой 2*2 закрывается в год и малый - в 2-3 мес, у глубоко недоношенных – боковые. Позвоночник новорождённого имеет вид пологой дуги, вогнутой спереди. Физиологические изгибы формируются с 3-4 мес. Грудная клетка новорождённого имеет конусовидную форму, её переднезадний размер больше поперечного. Рёбра отходят от позвоночника почти под прямым углом, расположены горизонтально. У новорождённых конечности относительно короткие. В последующем нижние конечности растут быстрее и становятся длиннее верхних. Некординированные движения - анатомическая особенность (мышцы прикрепляются связками - у взрослых точечно, у детей - широкое основание) Физиологический гипертонус У детей не болят мышцы после долгой нагрузки - хорошее кровоснабжение, молочная кислота вымывается Методика обследования: При осмотре обращается внимание на внешний вид, телосложение, конституцию. Тест выявления сколиоза: для выявления истинного структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперёд. Тест на плоскостопие: необходимо обследовать стопы, применяя плантографию (получение отпечатков стоп с помощью плантографа). Схема появления зубов: Молочные: начиная с 6 месяцев - два внутренних нижних и два внутренних верхних резца, а затем два наружных верхних и два наружных нижних резца (к году - 8 резцов), в возрасте 12- 15 мес - передние коренные (моляры), в 18-20 мес - клыки, в 22- 24 мес - задние моляры. Таким образом, к 2 годам у ребёнка имеются 20 молочных зубов. Постоянные: меняются в 5-6 лет. в 5-7 лет прорезываются первые моляры (большие коренные зубы), в 7-8 лет - внутренние резцы, а в 8-9 лет - наружные резцы, в 10-11 лет - передние премоляры и в 11-12 лет - задние премоляры и клыки, в 10-14 - вторые моляры, в 18-25 лет - зубы мудрости (могут отсутствовать). Меняется схема при рахите - позднее прорезывание. Анатомо-физиологические особенности и методика обследования сердечно-сосудистой системы у детей. Кровообращение новорождённого: Прекращается плацентарное кровообращение, обеспечивающие его сосуды (пупочная вена, венозный проток, две пупочные артерии) перестают функционировать, постепенно превращаясь в связки. Закрываются фетальные отверстия (артериальный проток, овальное окно) до 1 года. Начинают функционировать лёгочные артерии и вены. Синхронное сокращение предсердий переключается на последовательное. Из-за увеличения потребности в кислороде возрастают сердечный выброс и системное АД. АФО ССС у детей: Сердце расположено по центру, оба желудочка прилежат к передней грудной стенке, левый желудочек мощнее первого Не бывает ИМ - хорошее кровоснабжение (рассыпчатый тип, у взрослого - коллатеральный) Склоны к воспалительным и дистрофическим процессам - Много межуточной ткани (перикард рыхлый) К 2 годам - к грудной клетке прилежит ЛЖ (до 2 лет - экг правограмма, после - лево) Границы: ЛЕВАЯ до 2 лет - 1,5 см кнаружи от левой СКЛ, 2-7 лет - на уровне СКЛ, после 7 - кнутри от СКЛ. Верхняя - верхний край 3 рёбра до 2 лет. ЧСС плода - 140-160, 1 год - 120, 5 лет - 100, 8-10 лет - 80-90. Вены и артерии соотношение диаметра одинаковое (у взрослых шире вены) - низкое АД. С возрастом растут артерии менее интенсивно. Капилляры очень хорошо развиты (кожа розовая). Методика обследования: Жалобы: одышка, кашель, снижение толерантности к физ нагрузке Осмотр бледность, цианоз (носогубная - не всегда при патологии ссс, при дых и цнс). Сердечный горб (впс). Исследование органов кровообращения начинается с определения частоты сердечных сокращений, наполнения пульса, ритма, напряжения. Перкуссией и пальпацией определяются границы сердца, верхушечный и сердечный толчок. При аускультации отмечается звучность и чистота тонов. Пальпация - верхушечный и сердечный толчок (сердечный только при глж). В 4 межрёберье до 2 лет, в 5 после 2 лет. Аускультация - ритмичный, звучный тон, шумы (функциональные в норме, причины - фальш хорды, гипотония миокарда - рахит, анемия) лучей проведения нет у всех функциональных шумов, мягкие, негрубые. Лабораторные исследования: ОАК, БАК, Креатинкиназа, Лактатдегидрогеназа Инструментальные методы: экг, эхо-кг, рентген сердца в 3 проекциях (диагностика впс). Детям до 2-летнего возраста измерения АД проводятся в лежачем положении. Формула Молчанова для определения должной величины систолического давления крови у детей (80 +2n САД, ДАД 1/2-2/3). Анатомо-физиологические особенности и методика обследования желудочно-кишечного тракта у детей. Общие особенности ЖКТ: Свойственная сухая слизистая, недостаточность слюны, сразу слюнные железы не функционируют. Функциональная активность слюнных желёз начинает увеличиваться в возрасте 1,5-2 мес. Недостаточность пищеварительных ферментов, некоторые отсутствуют. Мышечный слой, слабо функционирует (склонность к запорам) Склонность к выпадению прямой кишки (слабость сфинктера) Полость рта Сухая слизистая Лимфоидное кольцо (миндалины крупные, но незрелые), крипт нет (ангины с 14 лет при появлении крипт) Аденоиды разрастание характерно (однако в носоглотке, перекрывает носовое дыхание) Пища движется по сторонам от выступающей гортани, поэтому ребёнок может одновременно дышать и глотать, не прерывая сосания. Пищевод К рождению пищевод сформирован, но его анатомические сужения выражены слабо и формируются с возрастом. Слабость мышечного слоя провоцирует срыгивания. Желудок Имеет форму цилиндра, расположен высоко, по мере роста и развития ребёнка опускается. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, но как только ребёнок начинает ходить, он постепенно принимает более вертикальное положение. В период от 7 до 11 лет желудок приобретает форму аналогичную форме взрослого. Отмечается слабость кардии. Кислотность низкая - легкое инфицирование. Печень Печень к моменту рождения является одним из самых крупных органов и занимает 1/3-1/2 объёма брюшной полости, её нижний край значительно выступает из подреберья. После 5 лет по краю реберной дуги. К 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени становится таким же, как у взрослых. Образование жёлчи начинается уже во внутриутробном периоде, однако желчеобразование в раннем возрасте замедлено. С возрастом увеличивается способность жёлчного пузыря концентрировать жёлчь. Концентрация жёлчных кислот в печёночной жёлчи у детей первого года жизни высокая, особенно в первые дни после рождения, что обусловливает частое развитие подпечёночного холестаза (синдрома сгущения жёлчи) у новорождённых. Печень является функционально незрелым органом у новорожденных. Жёлчный пузырь Жёлчный пузырь у новорождённых обычно скрыт печенью, форма его веретенообразная формы, с возрастом грушевидная. Размеры его с возрастом увеличиваются, и к 10-12 годам длина возрастает примерно в 2 раза. Скорость выделения пузырной жёлчи у новорождённых в 6 раз меньше, чем у взрослых. Желчь низко бактерицидная - склоны к воспалению, дискинезии. Поджелудочная железа Поджелудочная железа у новорождённых имеет малые размеры и располагается выше, чем у взрослого. Наиболее интенсивно железа растёт в первые 3 года и в пубертатном периоде. Ферментов мало если ребенок на естественном вскармливании, при искусственном вскармливании активность ферментов в дуоденальном соке в 4-5 раз выше. Часто встречаются реактивные панкреатиты - капсула растягивается за счёт отёка, нет критериев воспаления, при нарушении диеты. Кишечник Тонкий: длинный и очень подвижный, нередко завороты, инвагинации. У детей в грудном возрасте в период молочного питания доминирует мембранное пищеварение. Секреторный аппарат тонкой кишки к рождению в целом сформирован. Толстый: у новорождённого нет сальниковых отростков (появляются на 2-й год жизни ребёнка), ленты ободочной кишки едва намечены, гаустры ободочной кишки отсутствуют (появляются после 6 мес). Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки окончательно формируются к 6-7 годам. Отмечается слабость мышечного слоя – запоры. Двигательная функция кишечника (моторика) складывается из маятникообразных движений, возникающих в тонкой кишке, за счёт чего перемешивается её содержимое, и перистальтических движений, продвигающих химус по направлению к толстой кишке. Для толстой кишки характерны и антиперистальтические движения, сгущающие и формирующие кал. Моторика у детей раннего возраста более активная, что способствует частому опорожнению кишечника. Физиология кала: Меконий - первые 24ч, край первая половина 2 суток (осушенный эпителий, слизь, желчные кислоты, проглоченые ОВ, зеленоватый, смазкообразный) Обычный стул (сколько раз кормим, столько раз стул - до 2 недель) Кратность снижается в месяц - 5-6р (на искусственном реже) Внешний вид - золотисто жёлтый, кашеобразный, запах кислого молока Методы обследования: Жалобы: Запор, понос, рвота, частый срыгивания (до 3 мес ещё мб - редкие), боли, отсутсвие аппетита, отвращения к пище, полифагия, извращения аппетита. Анамнез связь с приёмом пищи, наследственность, характер питания Осмотр с полости рта (язык налёт, зубы, миндалин, цвет слизистых), живот (в N – до 3 лет выступает, лёжа – не должен быть распластан – при рахите) состояние пупочного кольца (грыжи) Пальпация: поверхностная (болезненность, пупочное кольцо), глубокая (размеры печени, селезенки, кишечник) Перкуссия. Аускультация. Лабораторное исследование - ОАК, бх, копрология, кал на яйца глист, энтеробиоз, на эластазу, скрытая кровь Инструментальное исследование - узи обп, дуоденальное зондирование, рН метрия, фиброгастроскопия Анатомо-физиологические особенности и методика обследования мочеполовой системы у детей. Особенности мочеполовой системы: Почки Масса и размеры почек у детей раннего возраста относительно больше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Располагаются ниже, чем у взрослых, крупнее (можно пропальпировать), подвижные (связки длинные - опущение почки). После 5-7 лет положение почек относительно позвоночника приближается к таковому у взрослого человека. Увеличение объёма околопочечной клетчатки происходит к 8-9 годам, к этому возрасту заканчивается формирование фиксационных механизмов почки. Бугристость почки сохраняется до 2-5 лет, а затем постепенно исчезает. С первых минут жизни почечный кровоток у новорождённого возрастает, и почка берёт на себя гомеостатические функции. По мере роста ребёнка показатель клубочковой фильтрации увеличивается и приближается к уровню взрослого человека лишь к концу 2-го года жизни. Концентрационная функция почек у детей раннего возраста низка, поэтому их моча по своим характеристикам отличается от мочи взрослых. Первое мочеиспускание у большинства доношенных детей обычно происходит в течение первых суток жизни и практически у всех в течение 2 сут. Число мочеиспусканий за сутки у новорождённых (за исключением первых дней жизни) составляет 20-25, у детей в возрасте 1 года - 15-16, в 2-3 года - 10, в школьном возрасте - 6-7. В норме удельный вес - 1005-1006 при грудном вскармливании, после 1015-1020. |