вопросы-ответы педиатрия экзамен. Вопросы педиатрия
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Докорм - пища, вводимая вместо недостающего грудного молока. Количество докорма при смешанном вскармливании составляет более 1/5 суточного объема. Правила: определить объем докорма с помощью контрольного вскармливания (ребенка в одежде взвешивают до и после кормления желательно в течение дня. Полученные данные сравнивают с расчетными величинами) выбрать адаптированную смесь соблюдать правила приготовления. Смесь готовят перед кормлением, разводят кипячёной водой. докорм давать после кормления грудью. Насильно не докармливают. целесообразно докармливать после каждого кормления рекомендуется давать с ложки или чашки. При докармливании из бутылочки высасывание смеси должно быть затрудненным: соска должна быть плотной, с маленькой дырочкой, чтобы смесь вытекала каплями. Прикорм: детям, находящимся на смешанном вскармливании, прикормы даются в те же сроки, что и при естественном. Искусственное вскармливание. Режим, объем кормления, сроки введения блюд прикорма. Классификация смесей. Искусственное вскармливание - такой вид кормления младенца первого года жизни, когда он получает только заменители женского молока или когда количество грудного молока в его суточном рационе меньше 1/5 необходимого объема. Объемы питания при искусственном вскармливании рассчитываются также, как при естественном (объемы зависят от возможностей желудочно-кишечного тракта). Режим регламентированный. При назначении неадаптированных – количество кормлений уменьшается на 1 и можно с 3-4-х месяцев перейти на 5-ти разовое кормление. Прикорм: детям на ИВ прикормы назначаются на 2 недели раньше, чем при ГВ. Классификация смесей: Неадаптированные (коровье молоко, кефир), адаптированные («Нутрилак», «Нан», «Нутрилон»); Сухие и жидкие; Периодизированные и непериодизированные (для детей первого полугодия жизни (смеси №1 или «0 – 6»); для детей второго полугодия жизни (смеси №2 или «6 – 12») Пресные и кисломолочные Идеальная смесь – адаптированная, жидкая, кисломолочная. Нервно-психическое развития ребенка. Методики оценки. Нервно-психическое развитие – это показатель зрелости нервной системы ребенка, показатель нормального роста и развития ребенка. К моменту рождения ребенка его нервная система по сравнению с другими органами и системами наиболее развита и дифференцирована. Критерии: Моторика (ортопед) Для здорового новорожденного в спокойном состоянии характерен – физиологический мышечный гипертонус и на фоне этого сгибательная поза. (угасает после 1 месяца жизни) 2-3 нед жизни - координированным становится движение мышц глаз. поворот головы вслед за игрушкой указывает на развитие шейных мышц. 4 месяца - мануальная деятельность рук: ребенок приближает верхние конечности к глазам и рассматривает их. 6 месяцев - движения становятся целенаправленными. 4-5 месяце развивается координация движения мышц спины – переворачивание со спины на живот. 5-6 месяце – с живота на спину. 7 мес - ползание 11-12 мес – самостоятельная ходьба. Статика (ортопед) 2-3 месяца – самостоятельное удержание головы 6-7 месяцев - сидит 9-10 месяцев – стоит Условно-рефлекторная деятельность (I сигнальная система) (неврпатолог) Главным рефлексом у ребенка является пищевая доминанта. На 1-ом месяце – ребенок внимательно рассматривает лицо матери, ощупывает грудь. На 2-ом месяце – формируется улыбка. На 3-ем месяце – радостные движения конечностями при виде матери. 5 месяцев – оральное внимание – при показе яркой игрушки широко открывает глаза, рот, прекращает движения. При наличии орального внимания у ребенка к концу 1-го года жизни – задержка НПР. 4-5 месяцев – комплекс оживления – на незнакомого человека, матери, отца. 8 месяцев – тянется за игрушкой рукой. 8-9- месяцев – к матери тянется руками, на чужого человека возникает реакция страха и негативизма. Методики оценки: Слуховое и зрительное сосредоточение (на 2 месяце – это проверяет невропатолог). слух – врач хлопает руками на расстоянии 30-40 см сбоку от ушей ребенка – ребенок должен моргнуть веками. зрение – врач проводит ярким предметом на высоте 30 см над глазами ребенка – глаза ребенка следят за движениями предмета. к концу 1 года – сенсорная речь – понимание ребенком отдельных слов, которые звучат со стороны (поворот головы, потягивание ручек). Речь (II сигнальная система) на 4-6 неделе - он начинает аукать. Гуление – произношение первых звуков (а, гу-у, э-э-э). 6 месяцев – отдельные слоги (ба-ба-ба, ма-ма-ма), лепет – произносит слоги, не понимая смысл их. К концу 1-го года жизни – в лексиконе 8-12 слов, смысл которых он понимает (дай, папа, мама). Среди них имеются звукоподражатели (ам-ам – кушать, ав-ав – собака, тик-так - часы). 2 года – запас слов до 300, появляются краткие предложения. Высшая нервная деятельность окончательный вывод о состоянии высшей нервной деятельности можно сделать в 5-6 лет. для оценки состояния нервной системы необходимо еще выяснить у новорожденного и ребенка грудного возраста выраженность филогенетически закрепленных безусловных рефлексов. 3 группы: стойкие, транзиторные (существуют после рождения, потом исчезают) и установочные (формируются в определенном возрасте). Методика оценка рефлексов: их наличие или отсутствие, при наличии – симметричность, время появления и исчезновения, соответствие выраженности рефлекса возрасту ребенка. Методика обследования (общее): через 1 час после кормления и не на голодный желудок вначале выясняется состояние всех 5 критериев после этого оценка безусловных рефлексов начинается с позы ребенка на спине, затем на животе, в последнюю очередь – в вертикальном положении, а также те, которые вызывают боль. Перинатальный период. Оценка состояния новорожденного. Пограничные состояния. Перинатальный период с 22 недель беременности (времени, которому соответствует масса плода 500 г.) до 7 полных дней жизни новорожденного (168 часов после рождения). Оценка: по шкале Апгар. Состояние новорожденного оценивается на 1, 5 и 30 мин после рождения. Тест включает 5 клинических признака: сердечный ритм, дыхательная активность, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость и окраска кожи. Каждый признак оценивают по трехбалльной системе: 0, 1, 2. 2 - хорошо выраженный признак, 1- недостаточно выраженный, 0 - отсутствие или извращение признака. Сумма баллов 10-7 свидетельствует о хорошем состоянии новорожденного, 6-4 – о состоянии средней тяжести, 3-1 – о тяжелом состоянии. Оценка 0 означает клиническую смерть. Пограничные состояния - состояния, реакции, отражающие процесс приспособления к родам, новым условиям жизни: Изменения кожных покровов Простая эритема — краснота кожи, проявляющаяся после удаления первородной смазки, наиболее яркая на 2-е сутки после рождения, полностью исчезает к концу 1-й недели жизни Токсическая эритема — пятнистая сыпь с серовато-желтыми уплотнениями в центре, которая располагается чаще всего на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на груди. Через 2–3 дня сыпь исчезает. Шелушение кожных покровов — возникает на 3–5 день жизни, чаще бывает на животе, груди. Потеря первоначальной массы тела Возникает вследствие голодания из-за дефицита молока в первые дни установления лактации. Восстановление массы тела у доношенных новорожденных обычно наступает к 6–7 дню жизни. Потеря более 10% массы тела при рождении может привести к ухудшению состояния ребенка. Физиологическая желтуха Повышение уровня билирубина в крови и отмечается у 60–70% детей. Повышенное образование билирубина происходит при распаде эритроцитов. Незрелые ферменты печени новорожденного не справляются с большим количеством билирубина. Транзиторная желтуха кожных покровов появляется на 2–3 день жизни ребенка, достигает максимума на 3–4 день, исчезает к концу первой недели. Однако появление желтухи в первый день жизни или являются тревожным признаком и требуют проведения дополнительного обследования. Нарушения теплового баланса Возникают вследствие несовершенства процессов регуляции и нестабильности температуры окружающей среды. Впервые 30 минут после рождения у ребенка начинается процесс снижения температуры тела. Для профилактики переохлаждения сразу после появления из родовых путей малыша укутывают в стерильную пеленку, осторожно вытирают и помещают на подогреваемый пеленальный столик. Комфортную температуру окружающей среды (для доношенного ребенка это 20–22°). Гормональный криз Связан в основном с действием гормонов мамы на ребенка и встречается у доношенных новорожденных. Нагрубание молочных желез, которое начинается на 3–4 день жизни, достигает максимума на 7–8 день и затем постепенно уменьшается. Десквамативный вульвовагинит — обильные слизистые выделения серовато-белого цвета из половой щели, появляющиеся у 60–70% девочек в первые три дня жизни. Выделения бывают 1–3 дня и затем постепенно исчезают. Характер влагалищных выделений также может быть кровянистым — это не повод для беспокойства. Милиа — беловато-желтые узелки размером 1–2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи, локализующиеся чаще на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка. Это сальные железы с обильным секретом и закупоренными протоками. Встречаются у 40% новорожденных. Водянка оболочек яичек (гидроцеле) — встречаетсяу 5–10% мальчиков. Переходные изменения стула В первые 1–2 дня у всех новорожденных детей отходит меконий. На 3–4 день жизни, появляется переходный стул. К концу первой недели жизни стул у большинства новорожденных детей устанавливается в виде желтой кашицы. Недоношенный ребенок, признаки недоношенности, уход, вскармливание. Недоношенный – не зависимо от веса, если родился с 22-й по 37-ю неделю внутриутробного развития. Степени недоношенности: 1 степень – дети с массой 2000 – 2500 гр. 2 степень – дети с массой 1500 – 2000 гр. 3 степень – дети с массой 1000 – 1500 гр. 4 степень – дети с массой менее 1000 гр. Признаки недоношенности: Непропорциональное телосложение: большая голова (1/3 длины тела), размеры мозгового черепа преобладают над размерами лицевого, короткая шея, короткие нижние конечности; пупок расположен в нижней трети живота Кожа тонкая, морщинистая, темно-красного цвета; обильно покрыта пушковыми волосами (lanugo) Подкожная клетчатка практически отсутствует Ушные раковины мягкие, плотно прижаты к голове, низко расположены Кости черепа податливы; малый родничок и швы черепа открыты Ногти не достигают кончиков пальцев У мальчиков яички не опущены в мошонку; у девочек большие половые губы не прикрывают малые, в результате чего половая щель зияет Мышечная гипотония Гипорефлексия Снижение двигательной активности Нарушение терморегуляции (гипотермия) Слабый крик Выхаживание: I этап – перинатальный центр или родильный дом, специализирующийся на приеме преждевременных родов (кувез). Первый час жизни – профилактика гипервентиляции и гипероксии. Предотвращение потери воды с испарением. II этап – отделение патологии недоношенных Кормление сцеженным молоком через зонд. Поддержание температуры 24-26 гр. Выкладывание на живот для снижения риска срыгивания. Метод кенгуру (тело к телу). Условия выписки: поддержание температуры тела в открытой кровати в течение 24-48ч, самостоятельное кормление из бутылочки или груди, признаки устойчивого повышения веса. III этап – наблюдение в поликлинике. Вскармливание: Родившихся с массой тела более 2000 г (срок гестации 33 нед и более) Могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7— 8 разовый режим кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлемым в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молока. Родившихся с массой тела 1500-2000 г (срок гестации 30-33 нед) Детям с массой тела 1500—2000 г, находящимся после рождения в состоянии средней тяжести, проводят пробное кормление из бутылочки, возможно прикладывание ребенка к груди. При неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление в полном или частичном объеме. Родившихся с массой тела менее 1500 г (срок гестации менее 30 нед) Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии. При порционном питании в зависимости от переносимости частота кормлений составляет 7—8 раз в сутки. + дополнительного парентерального введения питательных веществ. Длительное зондовое питание проводится с помощью шприцевых инфузионных насосов. Во время ночного перерыва при необходимости вводятся растворы глюкозы и раствор Рингера. Если тяжесть состояния ребенка не позволяет проводить энтеральное питание, назначается парентеральное введение питательных веществ. Необходимый объем растворов для частичного парентерального питания подбирается индивидуально и постепенно уменьшается по мере повышения устойчивости недоношенного новорожденного к энтеральному питанию. Гемолитическая болезнь новорожденных. Этиология. Патогенез. Гемолитическая болезнь новорожденных – изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены локализуются на эритроцитах плода, а антитела на них вырабатываются в организме матери. Классификация ГБН: Вид серологического конфликта (резус, АВО, другие антигенные факторы). Форма ГБН (отечная, желтушная, анемическая, внутриутробная смерть плода с мацерацией). При желтушной и анемической формах ГБН выделяют степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая). Осложнения - билирубиновая энцефалопатия, геморрагический или отечный синдром, поражение печени, сердца, почек, надпочечников, синдром “сгущения желчи” и др. Этиология. Конфликт возникает, если мать антиген-отрицательная, а плод антиген–положительный. При несовместимости по резус-фактору мать резус-отрицательная, а плод резус-положительный. При групповой несовместимости у матери 0(I) группа крови, а у плода А(II) или В(III). Значительно реже ГБН обусловлена несовместимостью плода и матери по другим антигенным системам (Kell, Duffi, Kidd и др.). Патогенез. Для возникновения ГБН необходимо попадание крови ребенка в кровоток матери. Сенсибилизирующими факторами являются прежде всего предыдущие беременности, в том числе аборты. Поэтому ГБН по резус-фактору, как правило, развивается у детей, родившихся от повторной беременности. При конфликте по группе крови этой закономерности не отмечено, и ГБН может возникнуть уже при первой беременности, но при нарушении барьерных функций плаценты, связанных с наличием у матери соматической патологии или гестоза. Эритроциты плода регулярно обнаруживаются в кровотоке матери, начиная с 16-18-й недели беременности, но общее количество из не превышает 0,1-0,2 мл. Наиболее выраженная трансплацентарная трансфузия происходит во время родов (3-4 мл крови плода). Проникшие в кровоток матери эритроциты плода, содержащие отсутствующий у матери D-антиген, стимулируют первичный иммунный ответ, результатом которого является синтез Rh-антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М, которые не могут проникать через плаценту. В дальнейшем синтезируются антитела класса G, которые через плаценту проникают и вызывают гемолиз эритроцитов плода. При отечной форме ГБН гемолиз начинается с 18-22 недель беременности, что приводит к выраженной анемии плода. В результате развивается тяжелая гипоксия плода, которая вызывает глубокие метаболические нарушения и повреждения сосудистой стенки, происходит снижение синтеза альбумина. Альбумин и вода перемещаются из крови плода в интерстиций ткани, что сопровождается массивными отеками. Повреждение сосудистой стенки, гипоальбуминемия лежат в основе развивающейся недостаточности кровообращения. Гепатоспленомегалия развиваются в результате эритроидной метаплазии органов. Гепатоспленомегалия является причиной высокого стояния диафрагмы, что приводит к гипоплазии легких. При желтушной форме ГБН гемолиз начинается незадолго до родов, что приводит к значительному повышению уровня непрямого билирубина, который накапливается в головном мозге, в частности, в ядрах мозга. Большое количество непрямого билирубина в печени связаться не может, что приводит к нарушению экскреции желчи. Анемическая форма ГБН развивается в случаях поступления небольших количеств материнских антител в кровоток плода перед родами. Гемолиз не носит интенсивного характера, а печень новорожденного ребенка достаточно активно выводит свободный билирубин. |