вопросы-ответы педиатрия экзамен. Вопросы педиатрия
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Купирование приступов бронхиальной астмы в зависимости от тяжести. Купирование приступа бронхиальной астмы: ингаляция β2 – агониста (сальбутамол, беротек) или холинолитика (атровент) или их комбинации (беродуал) в возрастной дозе с помощью ДАИ (1 доза до 10 лет, 2 дозы – после 10 лет) или через небулайзер (беродуал 1 капля на кг массы) при отсутствии эффекта через 20 минут повторить препарат в той же дозе. При отсутствии эффекта от второй ингаляции: вызвать бригаду скорой помощи, продолжить ингаляции в возрастной дозе каждые 20 минут в течение 1 часа, ввести преднизолон в/м или в/в 2 мг/кг или дексазон 0,3 мг/кг ввести эуфиллин 2,4% р-р, 8 мг/кг в/в капельно, при отсутствии эффекта в течение 1- 2 часов вышеуказанного лечения преднизолон повторно до 10 мг/кг или дексазон 1 мг/кг за 6 часов, эуфиллин 1 мг/кг/час в/в капельно (титрование), при среднетяжелом и тяжелом приступе дополнительно О2, при статусе: β2 – агонисты временно отменить, глюкокортикоиды до 30 мг/кг/сут, бронхоскопия и лаваж трахеобронхиального дерева, ИВЛ, коррекция КЩС, водного и электролитного баланса, титрование эуфиллина до купирования статуса. Базисная терапия бронхиальной астмы (препараты, схема, критерии эффективности). Медикаментозная терапия легкая БА – I , II ступень антилейкотриены - сингуляр 4 мг 1 раз в день с 2 лет, при отсутствии эффекта при легкой персистирующей астме -ингалляционные стероиды в малых дозах средняя БА –III ступень ИГК в малых дозах+пролонгированные β2 – агонисты – сальметерол, формотерол 1 доза 1-2 раза в день, желательны комбинированные препараты, или пролонгированные тэофиллины или сингуляр; или ИГК (в средних дозах) беклометазон, будесонид, флютикозон. тяжелая БА – 4 ступень ИГК в средних иливысоких дозах + пролонгированные β2 – агонисты, обязательны комбинированные препараты, или пролонгированные тэофиллины или сингуляр; тяжелая гормонозависимая астма - 5 ступень при отсутствии эффекта в течение 2х месяцев дополнительно ксолар и/или короткий курс преднизолона per os 2мг/кг с отменой за 21 день, при необходимости более 3х коротких курсов за 1 год – постоянный прием преднизолона per os в поддерживающей дозе (5мг в сутки). коррекция дозы препарата каждые два месяца При отсутствии приступов – постоянное снижение дозы При наличии только легких приступов более редких, чем характерные для данной тяжести заболевания – сохранения дозы на следующие два месяца При более частых легких приступах или приступе средней, тяжелой степени – дозу препарата повысить гипоаллергенное окружение и диета специфическая иммунотерапия Стенозирующий ларинготрахеит. Этиопатогенез. Клиника, диагностика. Неотложная помощь. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) - воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма мышц гортани. Чаще развивается у детей до 3 лет. Этиология: Острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, риносинцитиальная инфекция и др.). Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др.). Аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке, анафилактический шок). Патогенез: отек слизистой гортани, повышение количества и вязкости мокроты, приводящие к обструкции с инспираторными нарушениями дыхания. Клиника: битональный приступообразный кашель, стридорозное дыхание, осиплость голоса, инспираторная одышка, вытяжение поддатлвых участков грудной клетки (в зависимости от стадии) симптомы дыхательной недостаточности, тахикардия, общее возбуждение Выделяют 4 степени тяжести стеноза. компенсированный стеноз субкомпенсированный стеноз декомпенсированный стеноз асфиксия Диагностика: аллергообследование, ларингоскопия Неотложная помощь: 1. Придать возвышенное положение в постели. Теплое частое питье, отхаркивающие микстуры, ингаляции из настоя ромашки, шалфея, мать-и-мачехи, термопсиса, эвкалипта. Если отсутствуют лихорадка и симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, используется рефлекторная терапия: горячие ножные или общие ванны, горчичники. 2. При 1 степени стеноза: в/м вводится спазмолитик (но-шпа или папаверин) с антигистаминными препаратами (димедрол или супрастин) ингаляции ультразвуковым ингалятором с 0,1% раствором адреналина гидрохлорида 0,02 мг/кг массы тела на 0,9% растворе хлорида натрия в течение 1 минуты однократно, при купировании стеноза – немедленное прекращение. ингаляции с 0,9% раствором хлорида натрия повторить каждый час. 3. При нарастании явлений стеноза (2 степень): оксигенотерапия; преднизолон в дозе 5 мг/кг или дексаметазон 1мг/кг в/м или дексон 0,6 мг/кг массы тела; при явно выраженном беспокойстве – 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м. 4. При 3-4 степени стеноза: оксигенотерапия в условиях паракислородной палатки; преднизолон в дозе 5-7 мг\кг в/м или в/в; вызов реанимационной бригады для проведения коникотомии или трахеотомии, прямой ларингоскопии и интубации трахеи; при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий обеспечить ИВЛ. Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при 1-2 степени стеноза – в инфекционное отделение, при 3-4 степени – в реанимационное отделение. Муковисцидоз. Особенности клиники, принципы диагностики, лечения. Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) — системное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, поражающее экзокринные железы организма. Патогенез: нарушение структуры трансмембранного белка, повышение вязкости экзокринных желез бронхов, ЖКТ, печени, половых желез с развитием хронического микробного, часто синегнойного, бронхолегочного воспаления с развитием рестриктивных нарушений, синдрома мальабсорбции, билиарного цирроза печени. Клиника: Выделяются следующие основные формы: смешанная — легочно-кишечная (75—80 %), респираторная (15—20 %), кишечная (5 %). Реже встречаются мекониевая непроходимость кишечника (это синдром, характеризующихся проявлением низкой обтурационной кишечной непроходимости, без перерыва просвета кишечной трубки), отечно-анемическая, цирротическая и другие формы. Наиболее частые жалобы: постоянный навязчивый кашель с гнойной мокротой, рецидивирующая, затем постоянная бронхитическая симптоматика, синдром мальабсорбции (нарушения всасывания пищевых питательных веществ через ЖКТ), хроническая риносинусопатия (насморк, отек слизистой). Диагностика: Повышение концентрации хлоридов пота (диагностически достоверным является содержание ионов хлора выше 60 ммоль/л и натрия — выше 70 ммоль/л.), Повышение иммунореактивного трипсиногена (ИРТ) Копрограмма: кроме нейтрального жира (наиболее характерный признак), повышено содержание мышечных волокон, клетчатки и крахмальных зерен. ДНК ТЕСТ Лечение: антипсевдомонадные антибиотики (b–лактамы, аминогликозиды и фторхинолоны), ферменты поджелудочной железы (панкреатин), муколитики, холелитолитические препараты; бронхоскопия с промыванием бронхов, постуральный дренаж и вибромассаж. Интенсивная посиндромная терапия при гипертермическом, судорожном синдроме. Гипертермический синдром – нарушение терморегуляции со значительным повышением температуры тела и сопутствующей неадекватной реакцией со стороны внутренних органов. Проявляется гипертермией от 39,5 C° и выше, нарушения Интенсивная терапия. Проводится по двум направлениям: борьба с гипертермией и коррекция жизненно важных функций организма. Интенсивная терапия: Фармакологические (анальгина, амидопирина и ацетил-салициловой кислоты) + физические методы охлаждения организма. Фарма: Анальгин вводят из расчета 0,1 мл 50 % раствора на 1 год жизни, амидопирин — в виде 4 % раствора из расчета 1 мл/кг. Ацетилсалициловую кислоту (в последние годы чаще парацетамол) назначают в дозе 0,05 —0,1 г/кг (парацетамола 0,05— 0,2 г/кг). При лечении гипертермии, особенно при нарушении периферического кровообращения, находят применение препараты сосудорасширяющего действия, такие, как папаверин, дибазол, никотиновая кислота, эуфиллин и др. Физические: раскрытие ребенка; обтирание спиртом кожи; прикладывание льда к голове, паховым областям и области печени; обдувание больного вентилятором; промывание желудка и толстой кишки ледяной водой через зонд. Кроме того, при проведении инфузионной терапии все растворы вводят охлажденными до 4 °С. Не следует снижать температуру тела ниже 37,5 °С, так как, как правило, после этого температура снижается самостоятельно. Коррекция нарушения жизненно важных функций складывается из следующих компонентов: В первую очередь следует успокоить ребенка (мидазолам, диазепам и др) Для поддержания функции надпочечников и при снижении АД используют кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) Проводят коррекцию метаболического ацидоза и водно-электролитных расстройств, особенно гиперкалиемии. В последнем случае используют инфузию глюкозы с инсулином. При наличии дыхательных нарушений и сердечной недостаточности терапия должна быть направлена на ликвидацию этих синдромов. При лечении гипертермического синдрома следует воздерживаться от применения вазопрессоров, атропина и препаратов кальция. Судорожный синдром — это клинический синдром, который характеризуется неспецифической реакцией ЦНС на различные эндо - или экзогенные факторы, проявляющейся в виде повторяющихся судорог. Интенсивная терапия: Если судорожный синдром сопровождается резкими нарушениями дыхания, кровообращения и водно-электролитного обмена, непосредственно угрожающими жизни ребенка, интенсивную терапию следует начинать с коррекции этих явлений. Она осуществляется по общим правилам и состоит в обеспечении свободной проходимости верхних дыхательных путей, кис-лородотерапии, при необходимости — искусственной вентиляции легких, нормализации водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния. Противосудорожная терапия проводится различными препаратами в зависимости от состояния ребенка, предпочтение отдают препаратам, которые вызывают наименьшее угнетение дыхания: мидазолам, диазепам, оксибутират натрия Очень эффективно сочетанное использование диазепама и оксибутирата натрия в половинных дозировках, когда по-тенциируется их антиконвульсантный эффект и удлиняется период действия. Дроперидол, гексенала и тд. при отсутствии эффекта можно применить закисно-кислородный наркоз с добавлением следов фторотана; крайнее средство борьбы с судорожным синдромом — использование длительной ИВЛ на фоне применения мышечных релаксантов (тракриум) Дегидратационную терапию (мочегонные). Целесообразно начинать дегидратацию с введения сульфата магния в виде 25 % раствора в/м из расчета 1 мл/год жизни. Неревматические кардиты. Этиология. Классификация. Клиника. Степени НК. Неревматические кардиты- группа воспалительных заболеваний сердца с преимущественным поражением миокарда, но м.б. эндо и перикарда, который не связан с ревматизмом или другим заболеванием системного характера, возникающие на фоне или после перенесенного заболевания (это воспалительное поражение миокарда инфекционной, токсикоинфекционной, инфекционно-аллергической, аутоиммунной или токсической этиологии.) Этиология: Вирусы (Коксаки А и В, ЕСНО, кори, краснухи и др) Инфекции Пищевая или лекарственная аллергия. Классификация: По этиологии: Вирусные Бактериальные инфекционно- аллергические По локализации: миокардит эдокардит перекардит панкардит кардит По характеру течения: фульминантный острые до 6 нед от начала подострые от 6 нед до 6 мес хронические более 6 мес По степени тяжести: легкий, средний, тяжелый По моменту возникновения Врожденные Приобретенные По форме Очаговый Диффузный Осложнения: кардиосклероз, гипертрофия миокарда, НРС и проводимости, легочная гипертензия, поражение клапанов, ТЭЛА, дилатационная кардиомиопатия, кардиогенный шок, смерть. Клиника: Острый неревматический кардит. У детей 2—3 лет. Вначале появляются общие симптомы: утомляемость, бледность, потливость, небольшое повышение температуры тела, снижение аппетита, иногда тошнота, рвота, боли в животе, симулирующие острый аппендицит или менингит. При аускультации обнаруживаются преходящее или стойкое нарушение ритма сердечной деятельности (трехчленный ритм или ритм галопа, экстрасистолия), приглушение тонов сердца, наличие систолического шума мышечного характера. В короткий срок могут развиться признаки острой левожелудочковой, а затем и правожелудочковой недостаточности с одышкой, цианозом слизистых оболочек, тахикардией, сердцебиением, застойными хрипами в легких, пастозностью конечностей, увеличением печени. Подострый неревматический кардит. Наблюдается чаще у детей старше 3 лет. Поражения проводящей системы сердца с нарушением его ритмической деятельности и формированием блокад. Хронический (рецидивирующий) неревматический кардит. Встречается у детей старше 3 лет. Декомпенсация сердечной деятельности влияет на тяжесть состояния больного и обусловливает жалобы на повышенную утомляемость, одышку, учащенное сердцебиение, боли в области сердца, иногда навязчивый кашель. При этом при осмотре выявляют отставание в физическом развитии, сердечный «горб», пульсацию в эпигастрии, цианоз с малиновым оттенком. Кроме того, отмечаются кардиомегалия, аритмия, систолический шум на верхушке и в V точке, свистящие и влажные хрипы в легких, увеличение и уплотнение печени. При относительно легком течении хронического неревматического кардита жалобы могут отсутствовать, а клиническое обследование выявляет лишь незначительную тахикардию, умеренное приглушение сердечных тонов на верхушке и акцент II тона на легочной артерии при нормальных или несколько расширенных границах сердца влево. Внутриутробный (врожденный) кардит (фиброэлостаз - часть миокарда соединительная ткань.) Иногда обнаруживается еще в антенатальном периоде, но чаще диагностируется в первые недели и месяцы жизни. Клинические и инструментально-графические симптомы заболевания и характер его течения очень сходны с тяжелой формой хронического неревматического кардита. От последнего врожденный кардит отличается ранним проявлением, неуклонно прогрессирующим течением, невосприимчивостью по отношению к проводимой терапии. На рентгене шаровидной или овоидной формы тень сердца, подчеркнутая его талия, узкий сосудистый пучок, резкое снижение амплитуды пульсации левого желудочка. Степени НК: НК1 — первая стадия недостаточности кровообращения— является периодом скрытой, латентной недостаточности. При ней симптомы нарушения кровообращения обнаруживаются только при физической нагрузке и проявляются одышкой и тахикардией. HК2 — II стадия недостаточности кровообращения— характеризуется наличием симптомов сердечной недостаточности в состоянии покоя. HK2а (СН в малом/большом), HK2б (малый+большой). HK3 стадии в результате стойких нарушений гемодинамики наряду с резко выраженными симптомами сердечной недостаточности развиваются необратимые дистрофические изменения в органах и тканях (сердечный цирроз печени, дистрофия и др.). Неревматические кардиты. Лечение. Профилактика. Диспансерное наблюдение. Лечение постельный режим (2-8 недель в зависимости от тяжести заболевания) с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста) этиотропная терапия инфекции, подтвержденной бактериологическими и серологическими исследованиями (антибактериальная, противовирусная) лечение СН: диуретики, ИАПФ, реже ББ, сердечные гликозиды (в низких дозах), метаболические и иммунотропные средства проведение индивидуально обоснованной патогенетической терапии: противовоспалительной (иммуносупрессивной), антиферментной, антикоагулянтной, дезинтоксикационной, иммунотерапии коррекция электролитных нарушений назначение АБТ препаратами широкого спектра в стандартных дозировках (чаще защищенными пенициллинами, в сочетании с аминогликозидами, цефалоспоринами II, III, IV поколения) в течение 2–4 недель, так как причиной миокардита может быть вирусно-бактериальная ассоциация, а также для профилактики осложнений в раннем возрасте; при подозрении на эндокардит, далее коррекция терапии по данным результатов посевов |