Ответы на экзаменационные вопросы. Возбудимость

• Название: Возбудимость
• Дата: 11.01.2019
• Размер: 0.75 Mb.
• Имя файла: Ответы на экзаменационные вопросы.doc
• Тип: Документы; #63226
• страница: 6 из 15

44. Предлагаю вашему вниманию функциональную (физиологическую) классификацию сосудов по Фол-кову, согласно которой все сосуды делятся: 1) на бу-ферные (аорта, артерии среднего калибра), 2) рези-стивные (артериолы, пре- и посткапилляры), 3) об-менные (капилляры) и 4) емкостные (вены). Буфер-ные сосуды называются так, потому что в силу эла-стических свойств, они препятствуют изменению своей емкости (сдерживающие системы). Резистив-ные сосуды – это сосуды, постоянно меняющие свой просвет благодаря сократительным элементам, и способные влиять на величину кровяного давления. Обменные сосуды – это сосуды, которые в силу сво-их структурных особенностей обеспечивают обмен веществ между кровью и тканями. Емкостные сосу-ды – это тонкостенные сосуды, которые также в силу своих структурных особенностей могут значительно менять свою емкость, вследствие чего до 80% всей крови может накапливаться в венозной системе.

Кровь, как известно, постоянно движется по сосу-дам, подчиняясь определенным закономерностям. Наука, изучающая эти закономерности движения крови, получила название гемодинамика, которая основывается на законах движения жидкости по ис-кусственно созданным (гидродинамика) сосудам. Однако, мы часто говорим, что гидродинамические законы переносятся на гемодинамику, но с опреде-ленной осторожностью, потому что сосудистую сис-тему организма нельзя приравнять к стеклянным трубочкам.

И так, каковы основные показатели, по которым мы оцениваем состояние сосудистой системы? А к ним относятся объемная, линейная скорости движе-ния крови, сопротивление сосудистой системе и дав-ление крови на стенку сосуда.

Объемная скорость кровотока (Q)- это количество крови, которое проходит через определенное сум-марное сечение сосудов в единицу времени (обычно за одну минуту). Суммарный просвет сосудов посте-пенно увеличивается, включая капилляры, где он максимальный, а затем постепенно уменьшается (рис. 4.17.). Однако, в полых венах он в 1,5-2 раза больше, чем в аорте. Объемную скорость можно оп-ределить по формуле: Q = (P1-P2) / W. Иначе, объем-ная скорость (Q) равняется разности давлений крови в начальной и конечной части сосудистой системы (P1-P2), поделенной на сопротивление этого отдела сосудистой системы (W). Отсюда, чем больше раз-ность давлений крови, и чем меньше сопротивление, тем больше объемная скорость. Однако, эту формулу для определения объемной скорости можно исполь-зовать только теоретически. Объемная скорость во всех суммарных сечениях сосудов одинакова и со-ставляет у взрослого и здорового человека в состоя-нии покоя в среднем 4-5 литров крови за минуту. Однако, это совсем не означает, что в различных участках одного сечения она одинакова (рис. 4.17.), то есть в одном участке этого сечения она увеличи-вается (площадь поперечного сечения здесь соответ-ственно уменьшается), то в других она соответствен-но уменьшается (следовательно, площадь попереч-ного сечения здесь возрастает). На этом основано перераспределение кровообращения в зависимости от функциональной нагрузки. Объемную скорость кровообращения за 1 минуту иначе можно назвать минутным объемом кровообращения (МОК). При физическом напряжении МОК увеличивается и мо-жет доходить до 30 литров крови. Если учесть, что объемная скорость и МОК - одна и та же величина, то практически для ее определения можно использо-вать все методы, которые применяются для оценки МОК, а именно методы Фика, индикаторный, Грольмана и др., о которых шла речь в подразделе “Физиология сердца”.

Линейная скорость кровотока (V) оценивается расстоянием, которое проходит частица крови в еди-ницу времени (секунда). Ее легко можно вычислить по формуле: V = Q / P*r2, где Q - объемная скорость, (P*r2) - сечение сосуда (имеется в виду суммарный просвет сосудов соответствующего калибра). Как следует из формулы, линейная скорость находится в прямой зависимости от объемной скорости, и обрат-ной зависимости - от сечения сосудов. Отсюда сле-дует, что линейная скорость должна быть различной в разных сечениях сосудов. Так в состоянии покоя линейная скорость в аорте составляет 400-600 мм/с, в артериях среднего калибра - 200-300 мм/с, в арте-риолах - 8-10 мм/с, в капиллярах - 0,3-0,5 мм/с. Затем по ходу венозного кровотока линейная скорость по-степенно возрастает, т. к. суммарный просвет сосу-дов уменьшается и в полых венах она доходит до 150-200 мм/с.

Естественно, что линейная скорость частиц крови, находящихся ближе к стенке сосудов, меньше, чем тех частиц, которые находятся в центре столба кро-ви, а также линейная скорость во время систолы же-лудочков несколько больше, чем во время диастолы. Кроме того, в начальной части аорты она может уменьшаться или даже быть нулевой, т. к. при паде-нии давления в левом желудочке, кровь естественно устремляется по направлению к сердечной мышце в силу разности давлений. При физической нагрузке линейная скорость увеличивается во всех сечениях сосудистой системы.

Для определения V у человека используются мно-гочисленные методы. Однако, вместо линейной ско-рости применяется другой показатель - время крово-тока, т. е. время, в течение которого частица крови проходит определенный участок сосудистой систе-мы. Таким отрезком сосудов обычно является сосу-дистый участок “локтевая вена - синокаротидная об-ласть”. Метод основан на том, что в синокаротидной зоне имеются нервные окончания, воспринимающие вещества, вводимые в локтевую вену. Таким обра-зом, время кровотока может быть определено лобе-линовым методом, сущность которого заключается в следующем: в локтевую вену вводится фармпрепарат лобелин и засекается время с момента начала введе-ния. Как только кровь, содержащая лобелин, дости-гает синокаротидных телец, то лобелин, воздействую на холинорецепторы, вызывает рефлекторное уча-щение и увеличение дыхательных движений. Фикси-руется момент, когда на спирограмме отмечается учащение и увеличение дыхания. Считается, что по-лученные секунды и отражают время кровотока. Для определения времени кровотока можно использовать раствор хлористого кальция, который вызывает чув-ство жара, воздействуя на другие синокаротидные рецепторы. Время от начала введения этих препара-тов до появления чувства жара указывает на ско-рость кровотока, В норме в состоянии покоя время кровотока - 12-16 с. Часто при определении этого параметра применяется введение гистамина, вызы-вающего покраснение лица, вследствие расширения сосудов. Скорость же полного кругооборота в покое у человека составляет 20-22 с.
Сопротивление в сосудистой системе. Из курса физики известно, что различают внутреннее и внеш-нее сопротивление. Внутреннее обусловлено вязко-стью крови, которая меняется в связи с уменьшением просвета сосудов: в капиллярах она наименьшая, в то время как в крупных сосудах (аорта, полые вены) - наибольшая. Внешнее сопротивление зависит от просвета сосудов, длины, скорости движения крови. Общее сопротивление в сосудистой системе можно определить по формуле: W = (P1-P2) / Q, где Р - дав-ление крови в аорте, (P1-P2) – разница давлений кро-ви между аортой и полыми венам, Q - объемная ско-рость. Общее сопротивление в сосудистой системе составляет 1800-2500 дин/с*см5. Однако, если учесть, что вязкость крови в капиллярах меняется, то для определения сопротивления в этой части сосуди-стого русла используется формула Пуазейля: W = 8*l*h2 / Рr4, где l - длина сосуда, h - вязкость крови, Рr4 – суммарное сечение участка сосудистого русла.

Возникает вопрос, в какой части сосудистой сис-темы создается самое высокое сопротивление? Учи-тывая факторы, обуславливающие общее сопротив-ление, логично предположить, что самое высокое сопротивление должно быть в капиллярах, т. к. в них самый большой суммарный просвет в сосудах. Од-нако, оказалось, что это не так. Самое большое со-противление имеет место в артериолах, от каждой из которых отходят несколько параллельно соединен-ных капилляров. При такой структуре сосудистой системы, сопротивление в капиллярах не может быть больше, чем в артериолах. Поскольку сопротивление в артериолах самое большое, то различные сосуди-стые катастрофы типа расслоения сосудистой стенки вследствие значительного повышения кровяного давления, связанные с сужением артериол, наблю-даются именно в тех сосудах, которые находятся пе-ред артериолами.

45. Вследствие насосной функции сердца в сосудах создается постоянное давление крови. К крупных со-судах это давление крови колеблется: оно поднима-ется во время систолы сердца и уменьшается во вре-мя диастолы, но никогда не падает до нуля. Другая особенность несмотря на циклическую деятель-ность миокарда, кровь, тем не менее, непрерывно движется по сосудам.

Тот факт, что давление крови во время диастолы не уменьшается до нуля, обусловлено наличием большого сопротивления, обусловленного артерио-лами, которые находятся в состоянии постоянного тонуса, связанного с сократительными элементами. Если при каких-либо патологических состояниях этот тонус артериол упадет, то во время диастолы давление крови в сосудах не определяется.

В сосудах наблюдается непрерывность движения крови, несмотря на то, что сердце работает цикличе-ски, что связано с эластическими свойствами круп-ных сосудов и, прежде всего, аорты. Во время вы-броса крови в аорту, стенка ее растягивается, когда же сердце расслабляется, стенка аорты в силу эла-стичности оказывает давление на кровь и, тем са-мым, способствует продвижению крови. Именно в силу этих обстоятельств, аорту образно называют “вторым сердцем”. Как известно, с возрастом стенка аорты теряет эластические свойства, уплотняется, что приводит к нарушению кровообращения.

Итак, в крупных сосудах регистрируются два дав-ления: 1) систолическое (или максимальное) - на-блюдается во время систолы желудочков и 2) диа-столическое (минимальное) - регистрируется в мо-мент диастолы. В состоянии покоя систолическое давление в аорте колеблется в пределах 110-130 мм. рт. ст., диастолическое составляет 60-90 мм. рт. ст. Разность между систолическим и диастолическим давлениями называют пульсовым давлением. По ме-ре удаления от сердца давление крови постепенно уменьшается и в артериях среднего калибра оно рав-но 105-125 мм. рт. ст. (систолическое) и 50-85 мм. рт. ст. (диастолическое). В артериолах колебания давле-ний исчезает и оно составляет 40-70 мм. рт. ст. В ка-пиллярах давление крови резко падает: в артериаль-ном конце капилляра оно равняется 35 мм. рт. ст., в венозном - 8-15 мм. рт. ст. Затем давление крови в сосудах постепенно уменьшается и в полых венах приближается к 0 или к 2-3 мм. рт. ст. Давление кро-ви меньше атмосферного имеет место при глубоком вдохе.

Клиницисты часто с диагностической целью ис-пользуют среднее давление, которое характеризуется своей стабильностью. Под средним давлением пони-мают среднединамическое давление между макси-мальным и минимальным, которое при отсутствии колебаний давления в сосудах дает такой же гемоди-намический эффект, как если бы давление крови ко-лебалось. Среднее давление можно определить по формуле: Рср = Рmin + (Рmax - Рmin) / 2.

Для регистрации давления крови кровавым мето-дом используется ртутный манометр Людвига, со-стоящий из У-образной стеклянной трубочки, запол-ненной ртутью и шкалы с нанесенными на нее деле-ниями. Один конец стеклянной трубочки соединяет-ся посредством резиновой трубочки со стеклянной канюлей (трубочка с вытянутым кончиком). Система заполняется противосвертывающей жидкостью, а канюля вставляется в обнаженный сосуд. Кровь из сосуда, после снятия зажима, устремляется в мано-метр, а манометр, в свою очередь, показывает вели-чину давления крови в данном сосуде.

Если второй конец стеклянной трубочки соеди-нить с каким-либо регистрирующим устройством, то давление крови можно записать графически в виде кривой артериального давления, на которой разли-чают три типа волн. 1) Волны первого порядка или пульсовые волны, формируются за счет выброса крови из сердца. 2) Волны второго порядка - дыха-тельные – обусловлены изменением объема грудной клетки за счет вдоха и выдоха. Во время вдоха про-исходит увеличение просвета сосудов легких и в них задерживается кровь, вследствие чего давление кро-ви в магистральных сосудах уменьшается и кривая артериального давления смещается вниз. Во время выдоха имеет место обратный эффект: сосуды лег-ких суживаются, давление в артериальной системе возрастает и кривая поднимается. У животных, в ча-стности, собак, наблюдаются противоположные ре-акции. 3) Наконец, волны третьего порядка - спон-танные - или волны Геринга-Траубе. Они проявля-ются в том, что на фоне пульсовых и дыхательных волн имеются спонтанные колебания кровяного дав-ления, которые носят более длительный характер. Принято считать, что эти спонтанные волны имеют обменную природу и связаны с изменением обмена веществ в сосудодвигательном центре. Показано, что волны третьего порядка имеют место, например, при кислородном голодании, глубоком наркозе и других состояниях.

Для определения величины давления крови в со-судах у человека использовались два метода: 1) пальпаторный метод - метод Рива-Роччи и 2) ау-скультативный метод – метод Короткова.

Метод Рива-Роччи дает возможность определить только систолическое (максимальное) давление, в то время, как метод Короткова позволяет определить как максимальное, так и минимальное давление. Практически для определения давления крови ис-пользуется аускультативный метод Короткова (рис. 4.18.). Для определения давления крови по методу Короткова необходимо иметь два прибора: 1) тоно-метр (или сфигмоманометр), 2) прибор для выслу-шивания тонов: стетоскоп, фонендоскоп или стето-фонендоскоп.

46. Величина артериального давления обычно опре-деляется в плечевой артерии как наиболее доступной артерии. Для этого манжетка тонометра накладыва-ется на среднюю треть плеча и в нее с помощью груши нагнетается воздух на 20-30 мм. рт. ст. больше той величины, которая фиксируется в момент пре-кращения пульсации лучевой артерии. После чего давление воздуха в манжетке снижают (со скоростью нескольких мм. рт. ст. на 1 систолу) при помощи от-крытия клапана. Одновременно с этим стетофонен-доскопом выслушивают тоны (звуки) ниже наложе-ния манжетки (оптимально в локтевой ямке). Как только давление в манжетке станет чуть меньше сис-толического давления в плечевой артерии, появля-ются первые звуки, указывающие на величину мак-симального давления (систолического). Затем звуки нарастают, достигают максимальной интенсивности (среднее давление) и постепенно начинают умень-шаться. Показатели манометра в момент исчезнове-ния звуков свидетельствуют о диастолическом дав-лении.

Тоны Короткова обусловлены вихревыми движе-ниями крови, которая поступает в запустевшие сосу-ды. Последние исследования свидетельствуют о том, что тоны Короткова обусловлены звуковыми явле-ниями, которые связаны с вибрациями мышц плеча при прохождении крови через сдавленную плечевую артерию. Величина артериального давления, опреде-ленная методом Короткова, на 5-10% превышает ис-тинное значение этого показателя, т. к. приходится преодолевать сопротивление мягких тканей верхних конечностей. Однако, поскольку этот фактор фигу-рирует постоянно, то в оценке реальной величины артериального давления он не имеет значения.

У здорового взрослого человека артериальное давление в плечевой артерии составляет: максималь-ное (систолическое) - 110-130 мм рт. ст., минималь-ное (диастолическое) - 60-85 мм рт. ст. Любые от-клонения от этих цифр свидетельствуют о низком (гипотензия) или высоком (гипертензия) артериаль-ном давлении. Однако, для правильной оценки арте-риального давления требуются неоднократные изме-рения, т. к. в окружающей человека среде встречает-ся много факторов, действие которых сопровождает-ся увеличением давления крови в сосудистой систе-ме.

К таким основным факторам относится физиче-ская нагрузка и эмоциональное напряжение (отрица-тельные эмоции). Принято считать, что максималь-ное давление больше отражает сократительную спо-собность миокарда, в то время как минимальное - со-стояние сосудистой системы, а именно, стенки сосу-дов, связанное с их тонусом и структурным состоя-нием.

С возрастом в большинстве случаев давление кро-ви в артериальной системе повышается, что следует учитывать врачам. Для этой цели предлагают ис-пользовать формулы. Для подсчета величины систо-лического давления (СД): СД (мм. рт. ст.) = 110 + (В*0,6), где В – возраст в годах. Для подсчета вели-чины диастолического давления (ДД): ДД (мм. рт. ст.) = 63 + (В*0,5).

Несмотря на простоту и доступность аускульта-тивный метод имеет свои некоторые недостатки, связанные с его субъективностью.

50. Наиболее распространенным способом является использование прибора флеботонометра. Он пред-ставляет собой стеклянную трубочку со шкалой де-лений, соединенной посредством резиновой трубоч-ки с иглой. Чаще всего определение венозного дав-ления у человека производится в локтевой вене, для чего игла, соединенная с водным манометром, встав-ляется в локтевую вену. Венозное давление, изме-ренное в локтевой вене, отражает тонус сосудистой стенки и функциональное состояние правого отдела сердца. Отсюда, ранним признаком ослабления со-кратительной деятельности правого желудочка явля-ется повышение венозного давления. В норме давле-ние крови в локтевой вене взрослого здорового чело-века составляет 6-12 см водного столба.

Одной из особенностей венозного кровообраще-ния является тот факт, что если человек находится в вертикальном положении, то кровь движется против своей тяжести, что рассматривается как гидростати-ческий фактор. Если учесть закон сообщающихся со-судов, то сила тяжести крови не должна затруднять кровообращение. Однако, сосуды живого человека - это не стеклянные трубочки, в которых идеально срабатывает эта физическая закономерность. Дело в том, что емкость сосудистой системы может менять-ся при некоторых состояниях организма и в этом случае закон сообщающихся сосудов может не сра-батывать, что, в свою очередь, приводит к наруше-нию кровообращения. Следовательно, для обеспече-ния нормального кровообращения в венах должны быть факторы, которые обеспечивают закон сохра-нения массы крови в сообщающихся сосудов, пре-пятствуя гидростатическим силам. В процессе эво-люции формируются факторы, обеспечивающие этот механизм, и потому сила тяжести существенно не отражается на кровообращении, даже когда человек находится в вертикальном положении. К таким фак-торам относятся: 1) тонус крупных вен, т. е. посто-янное напряжение сосудистой стенки, связанное с сокращением ее мышечных элементов, обеспечи-вающих определенную емкость сосудистой системы и 2) автоматические сокращения стенки крупных вен, направленных в сторону сердечной мышцы.

Большое значение в противодействии гидростати-ческим силам имеет 3) “мышечный насос” - сокра-щения скелетных мышц, особенно, нижних конечно-стей, во время которых кровь в силу наличия венных клапанов движется в сторону сердца. Кроме того, доказано, что скелетные мышцы функционируют по принципу вибрационного насоса за счет постоянных микровибраций. В этих случаях, благодаря наличию клапанного аппарата, кровь при сокращении мышц движется только по направлению к сердцу.

Большое значение в противодействии гидростати-ческим силам имеет 4) сердечный насос, облегчаю-щий приток крови к сердцу благодаря двум меха-низмам: первый заключается в том, что при сокра-щении желудочков предсердно-желудочковая пере-городка смещается вниз и способствует поступле-нию крови к сердцу. Вторая сводится к тому, что во время сокращения сердца сжимаются его эластиче-ские компоненты. Во время же расслабления в силу эластических свойств они возвращаются в исходное положение и способствуют нагнетанию крови в по-лости сердца (по принципу пипетки).

Известное значение в обеспечении поступления крови к сердцу имеет 5) легочный насос. Известно, что во время вдоха уменьшается давление в грудной полости, что способствует поступлению крови из нижних отделов к сердцу. И наконец, известное зна-чение в обеспечении притока крови к сердцу имеет 6) остаточная сила сокращений сердца, создающая разность давлений в начальной и конечной частях сердечно-сосудистой системы. Если один из веду-щих факторов, препятствующих гидростатическим силам, отключается, то это приводит к расстройству кровообращения, связанного с влиянием силы тяже-сти крови.