Паразитология. Введение паразиты
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
Entamoeba histolytica, и их различия выявляются только на моле- кулярно-генетическом уровне. Дизентерийная амеба является возбудителем амебиаза, или амебной дизентерии человека. Эта амеба существует в виде вегетативной стадии, или трофозоита, и цисты. Различаются несколько морфологических форм трофозоитов дизентерийной амебы мелкая, или просветная, форма (forma minuta), большая вегетативная форма (forma magna), иногда отдельно выделяют предцистную форму. Биология и жизненный цикл Человек заражается дизентерийной амебой при проглатывании зрелых цист с загрязненными пищей или водой (рис. 1.1). Каждая зрелая циста содержит четыре ядра. Под воздействием ферментов тонкого кишечника оболочка цисты растворяется, происходит деление ядер и цитоплазмы, ив организме оказывается восемь амеб. Каждые 2 ч амебы продолжают делиться и одновременно перемещаются в начальный отдел толстого кишечника. Здесь образуется большое количество мелких, или просветных, амеб. Эти амебы не поражают стенку кишечника. Они питаются бактериями, населяющими кишечное содержимое, и являются комменсальными организмами. У многих людей, зараженных дизентерийной амебой, они длительно, в течение многих лет, существуют в виде только просветной формы. Эта форма амебы получила название forma minuta. В этом случае человек, зараженный дизентерийной амебой, является здоровым носителем. Просветные амебы передвигаются с содержимым толстого кишечника в его дистальные отделы и превращаются в предцистные 11 Рис. 1.1. Жизненный цикл дизентерийной амебы / — просветная форма (forma minuta); 2 — тканевая, или большая вегетативная, форма (forma magna); 3—5 — формирование цисты 6, 7— деление и выход амеб из цисты значком х отмечена гибель вегетативных форм во внешней среде формы, которые затем окружаются оболочкой и превращаются в цисты. Цисты выделяются во внешнюю среду с фекалиями и служат для заражения других хозяев. Инвазионными являются зрелые четырехъядерные цисты. Таким образом цикл развития замыкается. В определенных условиях просветная форма амебы переходит к паразитическому образу жизни и начинает разрушать слизистую оболочку толстого кишечника. В настоящее время до конца неясно, какие именно факторы вызывают такой переход. Известно, что этому способствуют употребление острой пищи, дефицит железа в питании, перегрев организма. При этом просветная forma minuta превращается в тканевую форму, или forma magna, поскольку размеры тканевой формы крупнее, чем просветной. Тканевая форма дизентерийной амебы питается кровью, поэтому в ее цитоплазме можно видеть переваривающиеся эритроциты. Клинические проявления В соответствии с современной классификацией различают инвазивный амебиаз, связанный с проникновением паразитов в стенку кишки и другие органы, и бессимптомное носительство. По клиническому течению амебиаз подразделяется на кишечный (амебную дизентерию) и внекишечный амебиаз. При кишечном амебиазе тканевая форма амебы внедряется в стенку толстой кишки и, разрушая ее, образует язвы. Амебные язвы имеют характерную «бутылковидную» форму с узким отверстием, обращенным в просвет кишечника, и расширенной внутренней частью. Кишечный амебиаз может протекать вострой истертой или хронической формах. При остром кишечном амебиазе вначале появляются симптомы колита. Больные жалуются на вздутие живота и постоянную или приступообразную боль, возникающую также при пальпации. Стул становится обильным, с большим количеством стеклообразной слизи, в которой видна примесь крови. Иногда слизь пропитана изменившей свой цвет кровью и имеет вид малинового желе. Частота стула увеличивается до 3 — 5 разв сутки, затем до 15 раз. При этом температура остается в пределах нормы ив целом самочувствие больных удовлетворительное. Иногда у ослабленных лиц амебная дизентерия может протекать в тяжелой форме. При тяжелом амебиазе стул многократный с большим количеством слизи с примесью крови, температура поднимается до 38 Си выше, выражена интоксикация. Такая форма амебиаза с поражением слизистой оболочки всех отделов толстого кишечника может закончиться летально вследствие перфорации стенки толстой кишки и развития перитонита. Тяжелый амебиаз может развиться у женщин после родов, у детей младшего возраста, а также у людей, принимающих глюкокортикоиды. При хроническом амебиазе периоды обострений чередуются с ремиссиями. При обострениях появляются боли в нижней части живота, поносы чередуются с запорами. При стихании процесса тканевые амебы вновь переходят в просветную форму. Внекишечный амебиаз развивается при гематогенном разносе паразитов по организму, что происходит при проникновении амеб в кровеносные сосуды кишечника. Иногда амебы проникают в капилляры кишечной стенки без ее существенного разрушения и повреждения крупных сосудов. Амебные абсцессы чаще всего развиваются в печении легких, но могут формироваться в любых органах, включая кожу. Амебный абсцесс — это тяжелое осложнение амебиаза, которое может привести к летальному исходу. Диагностика Диагностика амебной дизентерии основана на выявлении тканевых форм паразитов и их цист в фекалиях, атак жена серологических методах. Исследуют как свежие теплые фекалии (амебы выживают вне кишечника не более 40 мин, таки окрашенные препараты. Диагностическое значение имеет обнаружение как тканевых (больших вегетативных) форм амебы, таки цист риса д цв. вклейка. 13 Изучение нашивного материала Просветные формы амеб могут быть обнаружены в жидких фекалиях реконвалесцентов или больных хронической формой дизентерии (рис. 1.2). У носителей или больных в стадии ремиссии forma minuta обитает в верхних отделах толстого кишечника и может быть получена только при глубоких промываниях кишечника или в последних порциях испражнений после приема солевого слабительного. Дизентерийные амебы также обнаруживаются в субстрате, взятом из-под краев язвы при ректоманоскопии или пункции амебного абсцесса. Тканевая форма амебы имеет размеры 20 — 60 мкм. В цитоплазме живых амеб различимы наружная эктоплазма и внутренняя эндоплазма. Эктоплазма более светлая, гомогенная, стекловидная. Эндоплазма более темная и мутная, вакуолизированная. В пищеварительных вакуолях находятся эритроциты, при большом количестве придающие амебе слабо-бурую окраску. Ядра у живых амеб неразличимы. При температуре 28 — 38 С амебы активно передвигаются. При движении на одном конце тела эктоплазма образует пальцеобразный вырост, псевдоподию, в который переливается Рис. 1.2. Морфологические формы дизентерийной амебы а — большая вегетативная форма (forma magna) с фагоцитированными эритроцитами б — тоже без эритроцитов в — д — варианты строения просветной формы (forma minuta); е—з — одно, двух- и четырехъядерные цисты соответственно 14 эндоплазма. Псевдоподия сглаживается, затем образуется новая псевдоподия и происходит поступательное движение. Размеры просветной амебы составляют 7 — 25 мкм (в среднем 13 мкм. Разделение на экто- и эндоплазму заметно лишь при образовании псевдоподий, которое у этой формы происходит медленнее, чему тканевой. Псевдоподии короткие, прозрачно-стек ловидные. В цитоплазме в пищеварительных вакуолях содержатся бактерии, ноне эритроциты. Предцистная форма построению напоминает просветную. Амебы имеют размеры 12 — 20 мкм. Вакуоли в цитоплазме отсутствуют, движение замедленное, иногда видны переваривающиеся бактерии. Предцистные формы округляются, теряют подвижность и приобретают сходство с цистой, лишенной оболочки. В отличие от тканевой формы просветная и предцистная формы дизентерийной амебы лишены типичных морфологических признаков, поэтому при исследовании свежих фекалий при обнаружении таких форм рекомендуется продолжить исследование до обнаружения цист, по которым можно провести определение. Цисты окружены оболочкой, имеют размеры 8—15 мкм. Для уточнения видовой принадлежности обнаруженных цист рекомендуется изучить их строение на окрашенных препаратах. Изучение окрашенного материала Для приготовления окрашенных препаратов используют как образцы свежего стула, таки предварительно фиксированные образцы. Для анализа на амебиаз и другие кишечные инвазии можно использовать несколько фиксирующих растворов (см. подразд. 10.1.4). Это позволяет выявлять не только цисты, но и ветегативные формы простейших. Чаще всего для исследования амеб применяют окрашивание Люголем, гематоксилином по Гейденгайну, трихромом по Массону и метиленовым синим. На окрашенных препаратах можно различить строение ядер дизентерийной амебы и организмов, которые нужно уметь отличать от этого патогенного вида (рис. 1.3—1.5). Ядра дизентерийной амебы имеют размеры 2 — мкм. У просветной формы под ядерной мембраной хроматин часто образует серповидное скопление на одной стороне ядра. Тканевая форма обычно имеет ядра с центрально расположенной кариосомой (ядрышком) и равномерно-зубчатым расположением хроматина под ядерной мембраной. Строение ядра помогает отличить дизентерийную амебу от непатогенных видов, которые могут присутствовать в кале (см. рис. 1.4). Цисты обычно выявляют на препаратах, окрашенных раствором Люголя и по Гейденгайну. Размер цист составляет 9—15 мкм в среднем 12 мкм. Построению различают зрелые и незрелые цисты. При окрашивании по Люголю все цисты желтые. Зрелые цисты содержат четыре ядра, в незрелых цистах ядер меньше. Вод Рис. 1.3. Варианты распределения хроматина в ядре дизентерийной амебы ноядерных цистах размер ядер составляет 3 — 5 мкм, в двухъядерных мкм, в четырехъядерных 2 — 3 мкм. При окрашивании по Гейденгайну, метиленовым синим или по Массону в центре ядра дизентерийной амебы видно центрально расположенное ядрышко, округлое или пятиугольное, попе риферии — зубчато расположенные зерна хроматина. В цистах окрашиваются ядра. В цитоплазме цист также выявляются хроматоид- ные тельца в виде коротких палочек с закругленными концами и гликогеновая вакуоль, имеющая вид светлого неокрашенного пятна. где Рис. 1.4. Строение ядер непатогенных видов амеб кишечника человека а — дизентерийной (Entamoeba histolytica); б — Гартмана (Entamoeba hartmanni); в — кишечной (Entamoeba coli); г — карликовой (Endolimax папа д — диент- амебы (Dientamoeba fragilis); е йодамебы Бючли (lodamoeba biitschlii) 16 Рис. 1.5. Строение вегетативных форм и цист дизентерийной амебы и непатогенных видов амеба дизентерийной (Entamoeba histolytica); б — Гартмана (Entamoeba hartmanni); в — кишечной (Entamoeba coli); г — Полеки (Entamoeba poleki); д — карликовой (Endolimax папа е — йодамебы Бючли (lodamoeba biitschlii); жди- ентамебы (Dientamoeba fragilis) В зрелых цистах хроматоидные тельца и гликогеновая вакуоль исчезают. При изучении свежих фекалий на предметном стекле готовят мазок (нативный препарат) в капле изотонического раствора NaCl. Для исследования нужно выбирать комочки слизи, в которых вероятность обнаружения паразитов выше. Желательно использовать нагревательный столик для усиления подвижности амеб. При увеличении хи х ищут подвижные вегетативные формы. Другой мазок свежих фекалий окрашивают раствором Люголя. Фиксированный материал также окрашивают раствором Люголя, по Гейденгайну или метиленовым синим. При выявлении в фекалиях только forma minuta или цист ставить диагноз Амебиаз нельзя, поскольку они могут быть признаком только носительства. При наличии клинической картины амебиаза исследование повторяют. При исследовании материала, полученного при пункции абсцесса или при операции, амебы чаще обнаруживаются в пробах, взятых на границе абсцесса и здоровой ткани, на внутренней поверхности капсулы абсцесса, чем в гное. Предшествовавшая антибиотикотерапия может обусловить отрицательный результат исследования. Современные инструментальные методы, такие как рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование УЗИ, позволяют выявить амебные абсцессы. Для них характерно неполное заполнение полужидким содержимым. Серологические методы диагностики амебиаза (иммунофермент- ный анализ (ИФА), непрямая реакция иммунофлюоресценции 17 (НРИФ)) результативны на 75 — 8 0 % при амебной дизентерии и на 95 % при амебных абсцессах. Носительство просветной формы не вызывает образования антител. Молекулярный анализ на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет выявлять в фекалиях ДНК последовательности Е. histolytica для дифференциальной диагностики с Е. dispar. Профилактика Заражение людей дизентерийной амебой происходит при употреблении воды или пищи, загрязненной циста ми. Поэтому меры профилактики такие же, как и для других кишечных инфекций. Прежде всего, это личная гигиена. Фекалии больных и загрязненное белье обеззараживают 3 % раствором лизола. Лечению подлежат как больные амебиазом, таки выявленные бессимптомные носители, поскольку они являются источником инфекции. Планово на амебиаз исследуются работники системы питания и водоснабжения. При выявлении цист или просвет- ных форм проводится лечение. Контролем излеченное™ является трехкратный отрицательный результат анализа на дизентерийную амебу. Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится в течение года со сдачей анализа на амебиаз 1 разв квартал. Амебиаз чаще регистрируется в регионах с жарким климатом, в северных регионах обычно наблюдается носительство. Однако этот паразит впервые был выявлен в конце XIX виз стула пациента с диареей в Санкт-Петербурге. Другие кишечные амебы Помимо дизентерийной амебы в кишечнике человека могут обитать кишечная амеба (Entamoeba coli), амеба Гартмана (Entamoeba hartmanni), йодамеба Бючли (lodamoeba biitschlii), карликовая амеба (Endolimax nana), диентамеба (Dientamoeba fragilis) и амеба Полеки (Entamoeba po/ecki). Непатогенный вид Entamoeba dispar морфологически идентичен просветной форме дизентерийной амебы. Эти амебы питаются кишечными бактериями и являются непатогенными комменсалами человека. Иногда большое количество диентамебы в кишечнике приводит к расстройству стула. Микроскопист должен быть знаком с отличительными признаками других видов амеб, встречающихся в фекалиях человека, чтобы уметь отличать их от патогенной дизентерийной амебы (см. рис. 1.4, 1.5). Кишечная амеба Кишечная амеба (Entamoeba coli) чаще других встречается в фекалиях человека (рисе цв. вклейка. Размеры трофозоитов 18 составляют 15 — 50 мкм. В цитоплазме встречаются бактерии, грибы, вегетативные формы и цисты других простейших. Эритроциты обнаруживаются в кишечной амебе очень редко, только у больных с язвенными поражениями толстой кишки различной этиологии. В таких случаях в кишечных амебах можно видеть и загло ченные лейкоциты. Разграничение на стекловидную эктоплазму и эндоплазму можно увидеть только при образовании псевдоподии. При этом псевдоподии широкие, расплывчатой формы. Они появляются одновременно с разных сторон, амеба как бы топчется на месте. Вот личие от дизентерийной амебы у живых кишечных амеб видно ядро размером 4—8 мкм. Цитоплазма сильно вакуолизирована. Часть вакуолей имеет характерную продолговатую или щелевидную форму. На окрашенных препаратах ядерный периферический хроматин под ядерной мембраной распределен неравномерно, в виде крупных глыбок или зерен. Ядрышко расположено эксцентрично, не так как у дизентерийной амебы. Отдельные зерна хроматина можно видеть распределенными по всему ядру. Цисты округлые, реже овальные, размером 10 — 33 мкм (чаще 15—17 мкм. Они содержат от одного до восьми ядер (см. рис. 2, г, з, цв. вклейка. В незрелых, чаще всего двухъядерных, цистах содержатся гликогеновые вакуоли, интенсивно окрашивающиеся жидкостью Люголя в темно-коричневый цвет и оттесняющие ядра к краю цисты. В зрелых цистах вакуоли отсутствуют. В цистах находятся также хроматоидные тельца в форме тонких палочек с расщепленными концами. Кишечная амеба имеет некоторое сходство с дизентерийной. В сомнительных случаях нужно продолжать исследование до обнаружения типичных восьмиядерных цист. Амеба Гартмана Морфологически амеба Гартмана (Entamoeba hartmanni) сходна с просветной формой дизентерийной амебы, что может вызвать диагностическую ошибку. Она имеет несколько меньшие, чему дизентерийной амебы, размеры трофозоитов (5—12 мкм, в среднем — 8 мкм) (риса, б цв. вклейка. Ядро размером около 2,5 мкм построению похоже на ядро Е. histolytica. Сильно вакуо- лизированная цитоплазма в покое не разделена на экто- и эндоплазму. Движется амеба активно, образуя прозрачные эктоплаз- матические псевдоподии. Встречаются двухъядерные особи. Цисты округлые, размером 5 — 7 мкм (рис. 3, в цв. вклейка. Число ядер и их строение такое же, как в цистах дизентерийной амебы. В незрелых одно- и двухъядерных цистах при окрашивании раствором Люголя выявляются гликогеновые вакуоли. При окрашивании железным гематоксилином цисты окрашиваются более интенсивно, 19 чем цисты Е. histolytica. Они содержат более обильные палочковидные хроматоидные тельца, которые могут маскировать ядра и затруднять их подсчет. Йодамеба Бючли Размер трофозоитов йодамебы Бючли (lodamoeba biitschlii) составляет 6 — 23 мкм (в среднем 8—13 мкм) (рис. 3, г цв. вклейка. Разделение на экто- и эндоплазму в покое неразличимо, цитоплазма более вакуолизирована, чему Е. histolytica, и содержит многочисленные пищевые частицы. Ядро размером 3 — 5 мкм видно на окрашенных препаратах. Ядрышко крупное, расположено центрально, под ядерной мембраной периферический хроматин отсутствует. Цисты хорошо отличимы от цист Е. histolytica: обычно неправильной продолговатой формы, диаметром 5 — 20 мкм (в среднем 8—12 мкм имеют одно ядро, чаще расположенное на периферии цисты, иногда пристеночно (рис. 3, д—ж, цв. вклейка. Ядро не окрашивается раствором Люголя и имеет вид светлого пятнышка. Крупная гликогеновая вакуоль окрашивается в бурый цвет, хрома тоидные тельца отсутствуют. При окрашивании гематоксилином в ядрах цист можно увидеть эксцентрично расположенное ядрышко. Карликовая амеба Карликовая амеба (Endolimax nana) является самой маленькой из амеб, обитающих в человеке. Ее размеры на вегетативных стадиях составляют 5—14 мкм (в среднем 7 мкм) (рис. 3, з цв. вклейка. Деление на экто- и эндоплазму заметно в состоянии покоя, но отсутствует при движении. Псевдоподии короткие, тупые, образуются медленно. Цитоплазма вакуолизированная, содержит бактерии. Ядро размером около 2 мкм редко видно на неокрашенных препаратах. Ядрышко крупное, окружено узким ободком слабо окрашивающейся кариоплазмы, расположено чаще всего центрально, иногда имеет неправильную форму. Периферический хроматин под ядерной мембраной отсутствует. Овальные цисты длиной 5—14 мкм (в среднем 8 — 10 мкм) рис. 3, и цв. вклейка. Встречаются как незрелые одно- и двухъядерные цисты, таки зрелые четырехъядерные. Хроматоидные тельца отсутствуют. Диентамеба Диентамеба |