Заболеваний
 Скачать 1.74 Mb.
|
|
Роль фторидов в профилактике кариеса Фтор является самым эффективным средством борьбы с карие- сом.Фторид занимает семнадцатое место среди всех химических элементов по распространенности. Природные фториды сосредоточе- ны главным образом в земной коре, откуда попадают в атмосферу, распространяются в почву, в подземные и поверхностные воды. Из этих источников фториды поступают в биологические объекты и, соответственно, в пищевые продукты. Таким образом, естественным путем человек получает фторид из воздуха, питьевой воды, пищевых продуктов растительного и животного происхождения (табл. 20). Таблица 20 Источники поступления фторидов в организм Источники поступления фто- ридов в организм Питьевая вода – основной источник: оптимальное со- держание фторидов в районах с жарким климатом – 7–8 мг/л, с умеренным климатом – 1 мг/л, с холодным климатом – не менее 1,2 мг/л Пищевые продукты: морская рыба, минеральная вода (боржоми), грецкие орехи, какао-порошок, печенка, чай Некоторые лекарства, пестициды Воздух (при наличии в области промышленных пред- приятий по производству фосфорной кислоты, супер- фосфата, стекла, серной кислоты, пластмасс и углево- дородов) Относительно высокий уровень фторидов имеется в морской рыбе, особенно это характерно для рыбных продуктов, приготовлен- ных методами консервирования, копчения, высушивания. Листья чая 88 особенно богаты фторидами; количество фторидов в заваренном чае зависит от концентрации растворимых фторидов в листьях чая, уров- ня фторидов в воде, использованной для его приготовления, и дли- тельности периода заваривания. Продукты животного происхождения (мясо, творог, яйца) зимой имеют концентрацию фторидов в три раза выше, чем летом. Таблица 21 Содержание фторидов в продуктах питания (мг F/л, мг F/кг) Крупа (перловая, пшеничная, рисовая) 2,1–2,9 Рыба морская (свежая) 4,5–4,9 Мясо (свинина) 2,4 Мясо (копченая грудинка) 6,2 Молоко (сухое) 3,4 Сметана, сыр, масло сливочное 1,2–2,7 Овощи (капуста свежая) 6,3 Овощи (картофель) 2,2 Овощи (горошек) 2,0–3,0 Овощи (томаты, баклажаны) 1,2–1,8 Содержание фторидов в продуктах питания (табл. 21) зависит также от способа кулинарной обработки. При кипячении в осадок выпадает от двух до сорока шести процентов исходного количества фторидов, а в ходе приготовления пищи может быть утрачено до ше- стидесяти процентов фторидов. Употребление в пищу продуктов вместе с отваром (супы, тушеные блюда) позволяет избежать потерь фторидов. Содержание фторидов в пище может зависеть и от того, в какой посуде приготовлена пища. После пятиминутного кипячения воды в стальной посуде концентрация фторид-иона в воде не изменя- ется, после кипячения в тефлоновой посуде возрастает вдвое, в алю- миниевой – падает. Фториды проникают в организм человека свободно, без специ- ального носителя. Основная доля фторидов поступает через желу- дочно-кишечный тракт. Поглощенные фториды всасываются в кровь, с нею попадают в ткани всех органов. Всасывание начинается в поло- сти рта и продолжается в желудке. Попадая в кровь, фториды накап- 89 ливаются в костях и зубах. Механизм противокариозного действия фторидов. Фторид оказывает действие, предупреждающее развитие кариеса, различны- ми способами. Оптимальное поступление фторида в период внутри- челюстного развития зубов способствует образованию в эмали фтор- апатитов (они повышают ее твердость и устойчивость к кислотному растворению) и формированию зубов с хорошо очищающимися фис- сурами. Постоянное присутствие фторида в слюне запускает и уско- ряет реминерализацию эмали. Реминерализующее влияние фтора проявляется при концентрации 0,1 мг F/л в ротовой жидкости. В условиях дефицита фторидов в питьевой воде – 0,2–0,3 мг F/л содер- жание ионов фтора в ротовой жидкости составляет 0,01–0,05 мг/л и не обеспечивает восстановления постоянно образующихся участков деминерализации эмали. Чем чаще воздействие сахара и других угле- водов, тем больше фторида необходимо для восстановления демине- рализованных участков эмали. Фторид обеспечивает отложение в эмали соединений, которые повышают кариесрезистентность зубов, т.е. устойчивость к кислотам зубного налета. Фторид препятствует адсорбции на эмали компонен- тов зубного налета, подавляет активность бактерий, нарушая процесс переваривания сахара и углеводов в конечные продукты – кислоту в зубной бляшке. Высокие концентрации фторидов подавляют рост и размножение бактерий. Ежедневное поступление профилактических концентраций фто- рида в полость рта способствует поддержанию его постоянного уровня в окружающей зуб среде, что позволяет контролировать процессы де- и реминерализации зуба. Кариесстатический эффект фторидов более выражен при их местном применении, после прорезывания зубов. Стратегии и методы применения фторидов. Стратегия ВОЗ по вопросам фторпрофилактики предполагает постоянное воздей- ствие низких концентраций фторидов, которое можно обеспечить си- стематическим использованием низких концентраций фторидов, прежде всего в виде зубных паст. В этом случае потребность в лече- 90 нии кариеса зубов и профессиональных аппликациях фторидов резко сокращается и остается только для детей с высоким риском кариеса. Выделяют две стратегии профилактики с применением фторидов: создание постоянной низкой концентрации фторида в рото- вой жидкости при использовании питьевой воды с оптимальной концентрацией фторида, искусственно фторированной соли, воды, молока, фторсодержащих таблеток, капель, фторсодержащих зубных паст и/или ежедневных полосканий полости рта растворами фтори- дов низких концентраций с целью неинтенсивного постоянного воз- действия фторидов; периодическое воздействие высококонцентрированных фто- ридов заключается в проведении периодических профессиональных или домашних аппликаций фторидов высоких концентраций в виде геля, лака, пасты, раствора для пациентов среднего и высокого риска кариеса зубов. Таблица 22 Методы фторидпрофилактики Системные методы Местные методы Фторирование воды Чистка зубов фторидсодержащими пастами Фторирование молока Покрытие зубов фторлаком Фторирование соли Аппликации фторгелем Прием таблеток фторида натрия Полоскания фторидсодержащими рас- творами Поступление фторидов в организм для профилактики кариеса зубов можно осуществлять двумя путями: системным (употребление фторсодержащих препаратов внутрь) и местным (непосредственное действие фтора на эмаль и зубной налет в момент поступления источ- ников фтора в полость рта) (табл. 22). Сочетание системных и местных методов профилактики повышает их эффективность. Одновременно можно применять только один системный и несколько местных мето- 91 дов фторидпрофилактики. Системные методы фторидпрофилактики являются групповыми или популяционными и внедряются среди от- дельных групп населения (например, прием детьми фторированного молока в детских садах и школах, локальное фторирование питьевой воды в школах) и на уровне населения региона (например, централь- ное фторирование питьевой воды, фторирование соли). Искусственное фторирование питьевой воды впервые было введено в 1945 году в США, а сейчас эта методика профилактики ка- риеса используется в 39 странах (США, Канада, Австралия, Новая Зеландия и др.) и охватывает более 300 миллионов человек. Фториро- вание воды поддерживают 150 научных и медицинских организаций, Всемирная организация здравоохранения и FDI (Всемирная федера- ция стоматологов). Сущность метода заключается в создании опти- мальной концентрации фторида в питьевой воде коммунального цен- трализованного водоснабжения с помощью специальных фторатор- ных установок. Предельно допустимую концентрацию фтора в воде установили в 1994 году по решению экспертного комитета Всемир- ной организации здравоохранения. Эта норма теперь составляет 0,5– 1,0 миллиграмма на литр и зависит от климата. В регионах с умерен- ным и холодным климатом рекомендуется концентрация фторида 1 мг/л, в регионах с жарким климатом – 0,5–0,7 мг/л. Правила и тех- нические требования к фторированию воды отражены в ГОСТе 2874 «Вода питьевая. Гигиенические требования и контроль за качеством. Изменение № 2» (1990). Показанием к искусственному фторирова- нию воды является концентрация фторида в питьевой воде менее по- ловины оптимальной дозы для данного климатического региона (табл. 23), наличие у населения средней, высокой, очень высокой ин- тенсивности кариеса и тенденции к ее росту, подтвержденной дан- ными эпидемиологических исследований. Дополнительным источни- ком поступления фторидов в организм могут быть готовые (фабрич- ного производства) продукты и напитки, приготовленные на фтори- рованной воде, поэтому рекомендуется на упаковках продуктов и 92 напитков отражать сведения о содержании фторида. Таблица 23 Содержание фторид-ионов в воде различных районов Хабаровского края Наименование пункта и места водозабора Содержание фтора, мг/л Река Амур, г. Комсомольск-на-Амуре 0,09 Городская насосная станция г. Комсомольск-на-Амуре 0,07 Центральная насосная станция г. Комсомольск-на-Амуре 0,08 Левосторонняя насосная станция (артезианская) г. Ком- сомольск-на-Амуре 0,017 г. Комсомольск-на-Амуре, Дземги 0,13 г. Комсомольск-на-Амуре, Хумми 0,06 п. Солнечный Хабаровского края 0,25 Ванинский район, п. Ванино, центр 0,08 Ванинский район, п. Ванино, Финский поселок 0,07 г. Советская Гавань, д/с № 3, школа № 3 0,06 г. Хабаровск 0,09 ЕАО 0,4 п. Омми, вода из-под крана 0,24 п. Ачан Хабаровского края 0,19 п. Сикачи-Алян Хабаровского края 0,18 Фторирование пищевой соли впервые было введено в Швей- царии в 1955 году, сейчас проводится в 16 странах (Швейцария, Мек- сика, Колумбия, Франция, Испания, Беларусь, Россия и др.) и охва- тывает около 350 миллионов человек. Сущность метода заключается в добавлении необходимого количества фторида (фторид калия, реже фторид натрия или других солей фтора) в соль перед ее расфасовкой в пакеты и мешки. Фторированная соль является альтернативным вариантом эндо- генного источника фтора. Основные достоинства этого метода – вы- сокая эффективность профилактики, дешевизна, доступность, мень- шая трудоемкость в техническом отношении. Показание к использо- ванию фторированной соли определяется концентрацией фтора в пи- 93 тьевой воде (менее 50 % от оптимальной концентрации, т.е. менее 0,4–0,5 мг/л), высокой интенсивностью кариеса зубов у населения и невозможностью фторирования питьевой воды по техническим, со- циальным, финансовым и другим причинам (например, наличие мно- гих водоисточников с преобладанием источников с низким содержа- нием фторида). В свободной продаже должны быть обычная соль, соль с фто- ридами, с фтором и йодом для соблюдения свободы выбора. При ре- гулярном использовании фторированной соли с пищей увеличение концентрации фторидов происходит не только в ротовой жидкости, но и в зубном налете, что дает высокий кариеспрофилактический эф- фект (40–60 % уменьшения прироста интенсивности кариеса времен- ных и постоянных зубов, снижение кариеса корня у взрослых). Фто- рирование соли дешевле фторирования воды, так как затраты несет потребитель, покупая соль в магазине. Впервые коммунальная программа фторирования молока введена в Болгарии в 1988 году, сейчас проводится во многих стра- нах, в т.ч. в Великобритании, Чили, Таиланде, Болгарии, России при поддержке фонда Borrow (ранее Borrow Dental Milk Foundation – фонд фторирования молока) и ВОЗ, охватывает около 800 тысяч де- тей. В настоящее время география использования фторированного молока расширяется. Сущность метода заключается в добавлении необходимого ко- личества фторида (чаще фторида натрия) перед пастеризацией, сте- рилизацией, высокотемпературной обработкой или высушиванием молока для достижения концентрации фторида 2,5 мг/л или 5 мг/л. При употреблении 200 мл фторированного молока в день ребенок по- лучает один или два миллиграмма фторида соответственно, в пере- расчете на фторид-ион примерно 0,5–1,0 мг. Фторид образует с бел- ками молока и кальцием временные комплексы, которые распадаются в желудке. Для достижения профилактического эффекта фторирован- ное молоко следует принимать не менее двухсот дней в году. Чем 94 раньше ребенок получает фторированное молоко и чем больше про- должительность его приема, тем лучше результаты профилактики ка- риеса зубов. Правила и технические требования к фторированию мо- лока отражены в ТУ-10 РСФСР 501-91 «Молоко пастеризованное «Детское». Изменения № 1, 1993». В регионах, где невозможно применить фторирование воды, соли, молока, можно использовать таблетки, капли или витамины, содержащие фторид натрия (рис. 17). В России добавки фторида в виде таблеток рекомендуется назначать детям с двухлетнего возраста, отнесенным к группе риска развития кариеса: детям из семей с низким социально-эконо- мическим статусом, из этнических меньшинств, инвалидам и боль- ным хроническими заболеваниями, имеющими опыт кариеса зубов, с плохой гигиеной полости рта, сниженной саливацией и ортодон- тическими аппаратами. Выпускаются различные виды жевательных и обычных таблеток, леденцов и капель, которые содержат от 0,25 до 1,0 мг иона фтора в 1 таблетке или в 1 мл раствора. Препараты фторида включены в список Б, что определяет целесообразность невысокой дозировки (не более 0,5 мгF в таблетке) и упаковки пре- парата в ограниченном количестве (до 50 разовых доз), а также необходимость хранения в местах, недоступных для детей. Отдель- ную группу лекарственных средств составляют витаминные ком- плексы с фторидом натрия. Препарат «Витафтор» (Россия) содер- жит витамины A, D, C и фторид, таблетки JUNIOR Vita Complete (Канада) – витамины, минералы и фторид (0,5 мгF в таблетке). Пер- спективным может быть сочетание фторида с ксилитом и сорбито- лом, предупреждающими колонизацию полости рта детей кариесо- генной микрофлорой, предложенное в препарате Fludent (Финлян- дия, 0,25 мгF в таблетке). При проведении коммунальных программ профилактики ка- риеса воспитатели детских садов и учителя школ раздают детям профилактические препараты и следят за их ежедневным приемом. 95 На индивидуальном уровне ответственность за применение фто- ридных препаратов ложится на родителей, которые по назначению стоматолога или педиатра покупают их в аптеке и следят за прие- мом препаратов детьми в домашних условиях. Готовность выпол- нять курс приема таблетированного фтора чаще проявляют семьи с высоким образовательным и социальным статусом, с высоким уровнем мотивации. Для достижения максимального эффекта сле- дует медленно рассасывать и разжевывать таблетки, перемещая их в полости рта, принимать препарат не менее 250 дней в году в тече- ние всего периода детского возраста. Суточную дозу разделять на более мелкие дозы и распределять на несколько приемов в часы, когда не используется фторидсодержащая зубная паста и прочие фторпрепараты. Нежелательно принимать молочные продукты и препараты кальция за час до и в течение двух часов после приема фторида натрия. Во избежание хронической передозировки решение о прие- ме препаратов фторида, даже в условиях их доступности без рецеп- та, следует принимать только с участием врача. Необходимо строго придерживаться современных рекомендаций по выбору показаний к применению добавок и их доз; при применении уже назначенных добавок избегать введения дополнительных источников фтор- нагрузки и строго контролировать применение детьми раннего воз- раста, проглатывающими пасту (или сделать выбор между пастой и добавками). 96 Рис. 17. Лекарственные препараты, содержащие фторид Показанием к местным методам фторидпрофилактики являются: профилактика кариеса зубов; лечение начальных форм кариеса; восстановление поверхности эмали после стоматологических процедур (профессиональная чистка зубов). Фторсодержащие зубные пасты. Из всех возможных форм использования фторидов для профилактики кариеса зубная паста за- нимает ведущее место. Фторсодержащие зубные пасты выпускают с 1945 года, сейчас они составляют пятьдесят процентов от общего ко- личества зубных паст, выпускаемых крупными международными производителями. Именно массовое использование фторсодержащих зубных паст обеспечило снижение интенсивности кариеса во всех возрастных группах населения, особенно среди детей. Противокариозная эффективность фторсодержащих зубных паст варь- ирует от двадцати до тридцати шести процентов, а достоверность полученных данных соответствует высшему уровню по критериям доказательной меди- цины. Применение фторсодержащих зубных паст обеспечивает по- стоянное присутствие фторидов на поверхности эмали, в зубном налете, в ротовой жидкости, на поверхности корня, обнаженного в 97 результате рецессии или других заболеваний пародонта. Противока- риозная эффективность фторсодержащих зубных паст выше в регио- нах с низкими концентрациями фторидов в питьевой воде и высоким уровнем КПУ, увеличивается при контролируемой, более частой и длительной чистке зубов. Зубные пасты, содержащие 1000 ppm (ppm – одна часть на миллион) фторида, называют золотым стандартом. При увеличении содержания фторидов на каждые 500 ppm противокариозный эффект возрастает на шесть процентов по сравнению с золотым стандартом. При концентрации фтора в зубной пасте ниже 500 ppm кариеспрофи- лактического эффекта не отмечается. Пасты с концентрацией фтори- дов 2200 и 2800 ppm способствуют профилактике кариеса на жева- тельных поверхностях. Зубная паста для беременных женщин должна содержать количество фторида 1450–1500 ppm. В 1977 году Европейская комиссия рекомендовала в свобод- ную продажу зубные пасты, содержащие не более 1500 ppm фтора. Соединения фторидов, наиболее часто используемые в зубных пастах: фторид натрия, натрий монофторфосфат, аминофториды, фтористое олово. Какое-либо из этих соединений не имеет преиму- ществ в эффективности. Важно, чтобы в пасте содержался активный фторид, который не инактивировался бы в процессе производства и хранения зубной насты. В то же время фториды, используемые в зуб- ных пастах, имеют определенные различия (табл. 24). Таблица 24 |