Задача у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук. При ходьбе больной тянет
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Задача № 73 Больной 50-ти лет. Заболевание началось пять лет назад с сильных стреляющих болей в ногах. Затем появилось чувство «покалывания», «ползания мурашек» и «онемения» в стопах, ощущение, как будто у него под ногами резина или вата, шатание и неуверенность при ходьбе в темноте. В последующем «стреляющие», «режущие» боли в ногах периодически повторялись. При амбулаторном исследовании заболеваний внутренних органов не выявлено. Год назад резко ухудшилось зрение. Подобрать очки для улучшения зрения не удалось. В последнее время присоединились затруднение при мочеиспускании и половая слабость. Объективно: острота зрения на оба глаза 0,3. На глазном дне отмечены явления первичной серой субатрофии дисков зрительных нервов. Зрачки овальной формы, узкие, левый зрачок шире правого (анизокория), реакция их на свет вялая, но живая на конвергенцию и аккомодацию (симптом Аргайля – Робертсона). Сила рук и ног хорошая, тонус мышц ног снижен. Сухожильные и надкостничные рефлексы с рук вызываются, равномерные. Коленные и ахилловы рефлексы отсутствуют. Патологических рефлексов нет. При пробе Ромберга шатается и падает, однако, открыв глаза, обретает устойчивость. При ходьбе слишком высоко поднимает и широко расставляет ноги, сильно ударяя подошвой, преимущественно пяткой, о пол. С закрытыми глазами ходить не может: шатается и падает. Координаторные пробы руками выполняет хорошо, но пяточно-коленную пробу обеими ногами плохо. Не различает направления пассивных движений пальцев стоп. В дистальных отделах ног снижена тактильная чувствительность. Общий анализ крови и мочи без патологических особенностей. Реакция Вассермана в крови отрицательная, РИБТ и РИФ — положительные. Спинномозговая жидкость: белок — 0,66 г/л, цитоз 20 клеток в 1 мкл - лимфоциты, реакция Вассермана положительная. Вопросы по задаче:
К частым, ранним и характерным симптомам относятся зрачковые расстройства: миоз, анизокория, изменения формы зрачков, вялость зрачковой реакции на свет, синдром АргайлаРобертсона. Наблюдается также поражение II, III, VI и VIII пар черепных нервов. Первичная табетическая атрофия зрительных нервов в течение нескольких месяцев приводит к слепоте. Трофические нарушения при спинной сухотке проявляются выраженным общим похуданием, истончением кожи, прободающими язвами стоп, безболезненными артропатиями, выпадением волос, зубов. К особенностям клинических проявлений спинной сухотки относятся табетические кризы: приступы болей во внутренних органах, сопровождающиеся нарушением их функций. В ранних стадиях диагностическое значение имеют зрачковые нарушения, стреляющие боли, задержка мочеиспускания, сегментарные опоясывающие парестезии, холодовая гиперестезия в области спины, а также табетические кризы. В более поздние сроки – атактические расстройства.
Наиболее широко используются пенициллины, которые вводят в дозе до 2-4 млн ЕД/сут (внутримышечно или внутривенно) на протяжении 10-14 дней. одновременно можно назначать пробенецид – урикозурическое средство, побочным эффектом которого является замедление выделение пенициллина из организма. В последующем назначают бензатин-бензилпенициллин по 2,4 млнединиц один раз в неделю внутримышечно, 3-4 введения. возможно применение цефалоспоринов (цефтриаксон,цефазолин)напротяжении трёх недель. Критерием эффективности противосифилитического лечения являются клиническая улучшения и нормализация состава ликвора (уменьшение количества клеток) при повторных люмбальных пункциях. Одновременно можно применять поливитамины, вазоактивные препараты, ноотропы. При табетических болях – карбамазепин. Наркотики назначать не следует из-завероятность развития привыкания Задача № 74 Мужчина 60-ти лет предъявляет жалобы на слабость в руках, ощущение тяжести в ногах, подергивания в мышцах рук и ног. Слабость в руках больной впервые отметил восемь месяцев назад, она постепенно нарастает, последние два месяца к нейприсоедини лось ошушение тяжести в ногах. При обследовании: выраженная гипотрофия мышц кистей и предплечий, фасцикуляциив мышцах рук и ног, слабость в дистальных отделах рук до 2-х баллов, слабость впроксимальных отделах рук до 4-х баллов, в ногах сила достаточная, сухожильные рефлексы на руках и ногах оживлены, рефлекс Бабинскогос двух сторон, расстройств чувствительности и других неврологических нарушений нет. При игольчатой электромиографии в мышцах рук и ног наблюдаются в покое фасцикуляиии, фибрилляции, положительные острые волны, при сокращении — значительное увеличение длительности и амплитуды потенциалов действия двигательных единиц. При электронейромиографии отмечены нормальные скорости проведения возбуждения по двигательным волокнам нервов верхних и нижних конечностей, уменьшение амплитуды мышечных ответов. Вопросы по задаче:
Дифференцировать боковой амиотрофический склероз следует со спондилогенной шейной миелоишемией, для которой характерны признаки поражения спинномозговых корешков (боль, онемение, трофические расстройства) и рентгенологические находки выраженного остеохондроза, спондилоартроза, грыжи дисков, сужение позвоночного канала. В клинике спондилогенной шейной миелоишемии доминируют симптомы поражения двигательных структур исключительно шейного утолщения и отсутствуют бульбарные расстройства. Окончательный диагноз в сомнительных случаях устанавливается после миелографии и МРТ шейного отдела позвоночника. При прогредиентных формах клещевого энцефалита следует учитывать анамнез, эндемичность заболевания, более длительное доброкачественное течение, высокий титр специфических антител в крови. Для сирингомиелии, проявляющейся также дистальными атрофиями, типичны длительное течение, болевой синдром, расстройства чувствительности диссоциированного типа, вазомоторные и трофические нарушения, признаки дизрафичного статуса. В некоторых случаях боковой амиотрофический склероз необходимо дифференцировать со спинальным амиотрофическим процессом сифилитической этиологии, для которого характерны медленное течение, корешковые боли, практически отсутствие бульбарных симптомов, сочетание со зрачковыми феноменами (синдром АргайлаРобертсона), положительная реакция Вассермана в крови и цероспинальной жидкости, наличие в ней плеоцитоза.
Задача № 75 Мужчина 50-ти лет предъявляет жалобы на изменение голоса, затруднение при глотании, слабость в конечностях. Считает себя больным в течение года, когда впервые появились осиплость голоса и затруднение при глотании. Эти расстройства постепенно нарастали, в последние шесть месяцев к ним присоединилась слабость в конечностях. При обследовании: дисфагия, дисфония. дизартрия, мягкое нёбо свисает с обеих сторон, подвижность дужек мягкого нёба при фонации ослаблена, глоточные рефлексы снижены, гипотрофия мышц языка, фибрилляции в языке, положительные симптомы орального автоматизма, оживлен нижнечелюстной рефлекс, гипотрофии мышц верхних и нижних конечностей, фасцикуляции в них, снижение силы в конечностях до 4-х баллов, сухожильные рефлексы оживлены, симптом Бабинского с двух сторон, чувствительных и других неврологических нарушений нет. Вопросы по задаче:
-развитие дизартрии, назофонии и дисфагии, -развитие атрофии и фибрилляций языка, -одно- или двусторонний парез мягкого нёба с оживлением нижнечелюстного рефлекса, -развитие рефлексов орального автоматизма, -развитие верхнего вялого асимметричного парапареза, -атрофии преимущественно в проксимальных мышцах и разгибателях, -гиперрефлексия и патологические пирамидные знаки, -нижний спастический асимметричный парапарез также с -гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками, -выраженная потеря массы тела в сочетании с дисфагией, -развитие дыхательных нарушений;
Задача № 76 У больной 22-х лет поступила с жалобами на слабость в руках и ногах, онемение в стопах, ощущение «поролона под ногами». Симптомы развились через 2 недели после перенесенной острой кишечной инфекции. Внезапно возникла и стала нарастать слабость в правой ноге, на следующий день появилась слабость в левой ноге и руках. При поступлении: слабость мимической мускулатуры, преимущественно слева, парез в руках до 3,5 - 4 баллов, в ногах – 1,5 - 2 б, тонус мышц в руках и ногах снижен, сухожильные рефлексы с рук и ног практически отсутствуют, патологических стопных знаков нет. Гипестезия всех видов чувствительности на руках до локтей, на ногах — до середины бедер. Менингеальных симптомов нет. Определяются симптомы натяжения. Вопросы по задаче:
Задача № 77 Юноша 18-ти лет предъявляет жалобу на снижение зрения на левый глаз. Пять дней назад без видимых причин возникла боль за левым глазом, движения глазного яблока стали болезненны. Два дня назад отметил снижение зрения на левый глаз. В неврологическом статусе: отсутствие брюшных рефлексов, оживление всех сухожильных рефлексов и симптом Бабинского с обеих сторон. При осмотре окулиста: VISOD = 1,0; VISOS = 0,2 – не корригируется, выявлена центральная скотома в левом глазу, диск левого зрительного нерва слегка гиперемирован, с височной стороны границы не четкие. Вопросы по задаче:
|
