|
|
Задача у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук. При ходьбе больной тянет
Задача № 78
Женщину 24-х лет беспокоит неловкость в руках, а также неуверенность при ходьбе, особенно в темноте. Эти нарушения отмечаются в течение двух недель и постепенно нарастают. Два года назад в течение месяца испытывала нарушения мочеиспускания в виде трудностей при удержании мочи.
В неврологическомстатусе: мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, парезов нет, коленные и ахилловы рефлексы оживлены, патологических стопных знаков нет. Промахиваниениепри выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб сзакрытыми глазами, неустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе с закрытыми глазами, снижение суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности в руках и ногах. При наклоне головы вперед ощущает «прохождение электрического тока по позвоночнику».
Примагнитно-резонансной томографии головы в peжиме Т2обнаружены очагиповышенной интенсивности сигнала, расположенные в спинном мозге и вокруг желудочков головного мозга.
Вопросы по задаче:
Обосновать топический диагноз.
Обосновать предварительный клинический диагноз.
Провести дифференциальную диагностику.
Назначить лечение.
Многоочаговое поражение головного и спинного мозга: на уровне ствола мозга страдают связи вестибулярных ядер с системой медиального продольного пучка, на уровне спинного мозга – двустороннее повреждение пирамидных путей, задних канатиков (пути Голля и Бурдаха), мозжечка или его путей.
Рассеянный склероз, ремиттирующее течение.
Диф. диагноз с острым рассеянным энцефаломиелитом, нейросифилисом, нейроваскулитом.
Лечение: пульс-терапия метилпреднизолоном 1г/сут в/в капельно – 5 – 7 дней, возможен плазмаферез, после купирования обострения – назначение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, первого ряда (бета-интерфероны, копаксон).
Задача № 79
Женщина 55-ти лет консультируется по настоянию родственников. Больна с 18-летнего возраста, когда впервые почувствовала онемение в ногах. С 35-ти лет появилась слабость мускулатуры ног. На протяжении 20-ти лет отмечаются периодические ухудшения состояния в виде нарастания слабости в ногах неловкости в руках. В течение последних трех лет отмечается постепенное ухудшение состояния, больная может передвигаться только в пределах квартиры с посторонней помощью.
При осмотре: критика к своему состоянию снижена, активных жалоб не предъявляет. Часто смеется, уверяет, что у нее «все хорошо». Определяется горизонтальный и вертикальный нистагм, скандированная речь. Снижение мышечной силы в ногах до 2-х баллов с повышением мышечного тонуса по спастическому типу, оживление всех сухожильных рефлексов, клонус обеих стоп, симптомы Бабинского и Россолимо с обеих сторон. Грубый интенционный тремор при выполнении пальце-носовой пробы, неустойчивость в пробе Ромберга, нарушение функции тазовых органов в виде императивных позывов к мочеиспусканию.
Вопросы по задаче:
Обосновать топический диагноз.
Обосновать предварительный клинический диагноз.
Определить план диагностики и дифференциальной диагностики.
Назначить лечение.
Многоочаговое поражение головного и спинного мозга: на уровне ствола мозга страдают связи вестибулярных ядер с системой медиального продольного пучка, на уровне спинного мозга - двустороннее повреждение пирамидных путей, поражение мозжечка или его путей, расстройства в эмоционально-волевой сфере.
Рассеянный склероз, вторично-прогрессирующее течение.
Для верификации диагноза – МРТ головного мозга с контрастированием и без, вызванные зрительные потенциалы, определение в ликворе уровня IgGолигоклональных антител. Диф. диагноз с острым рассеянным энцефаломиелитом, нейросифилисом, нейроваскулитом.
Лечение: препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (бетаферон, митоксантрон, тизабри); симптоматическая терапия: баклофен, сирдалуд, клоназепам, дриптан.
Задача № 80
Женщина 30-ти лет жалуется на шаткость походки. Болеет с 25-ти лет, когда впервые появилось снижение зрения на правый глаз. С этой жалобой к врачу не обращалась, зрение самостоятельно восстановилось через 2 – 3 недели. Через год после этого возникла неловкость в правой руке, которая также регрессировала. В течение последних трех месяцев походка стала шаткой, по словам больной, ее «принимают за пьяную».
В неврологическом статусе: горизонтальный и вертикальный нистагм. Парезов нет, оживление сухожильных рефлексов на всех конечностях, патологических стопных знаков нет, брюшные рефлексы отсутствуют.Легкий интенционный тремор при пальце-носовой пробе справа, адиадохокинез с двух сторон, гиперметрия при пяточно-коленной пробе с обеих сторон, пошатывание в позе Ромберга и при ходьбе.
При осмотре глазного дна: побледнение височной половины диска правого зрительного нерва.
Вопросы по задаче:
Обосновать топический диагноз.
Обосновать предварительный клинический диагноз.
Определить план диагностики и дифференциальной диагностики.
Назначить лечение.
Многоочаговое поражение головного и спинного мозга: на уровне ствола мозга страдают связи вестибулярных ядер с системой медиального продольного пучка, на уровне спинного мозга - двустороннее повреждение пирамидных путей, поражение мозжечка или его путей, правого зрительного нерва.
Рассеянный склероз, ремиттирующее течение.
Для верификации диагноза – МРТ головного мозга с контрастированием и без, вызванные зрительные потенциалы, определение в ликворе уровня IgGолигоклональных антител. Диф. диагноз с острым рассеянным энцефаломиелитом, нейросифилисом, нейроваскулитом.
Лечение: пульс-терапия метилпреднизолоном 1г/сут в/в капельно – 5 – 7 дней, возможен плазмаферез, после купирования обострения – назначение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, первого ряда (бета-интерфероны, копаксон).
Задача № 81
Многоочаговое поражение головного мозга: двустороннее поражение пирамидных путей (центральные парезы), поражение мозжечка или его путей (интенционный тремор, адиадохокинез), правый зрительный нерв (ретробульбарный неврит в анамнезе)
Рассеянный склероз, ремитирующее течение
МРТ головного мозга с использованием FLAIR-режима, исследование с контрастом. Вызванные зрительные потенциалы. Определение в ликворе олигоклональных антител. Дифф. Диагноз с острым рассеянным энцефаломиелитом, нейросифилисом, нейроваскулитом, антифосфолипидным синдромом.
В период обострения – пульс-терапия метилпреднизолоном 1000мг в\в капельно в 500 мл физраствора в утренние часы ежедневно 3-7 дней. Сопроводительная терапия – гастропротекторы, препараты калия. Возможен плазмаферез 3-5 сеансов, после каждого сеанса – 500-1000 мг метилпреднизолона.
Ремиссия – ПИТРС (препараты выбора – копаксон, бетаферон), симптоматическая терапия. Копаксон п\к 0,02 1 раз в день в одно и то же время. Коррекция сосудистых нарушений – мексидол, кавинтон. При спастичности – баклофен, сирдалуд, мидокалм. Болевой синдром – ибупрофен, амитриптилин, карбамазепин, прегабалин. Когнитивные нарушения – цераксон, кортексин, церепро, фенотропил. Головокружение – бетагистин.
Задача № 82
ОНМК – геморрагический инсульт по типу САК.
РКТ головного мозга (визуализация кровоизлияния), КТ-ангиография, люмбальная пункция(возможно наличие крови в ликворе), ОАК, б/х крови, коагулограмма, консультация нейрохирурга.
Нормализация дыхания – вспомогательная ИВЛ при признаках ДН. Нормализация гемодинамики – гипотензивные препараты, при гипотензии – инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов. При признаках отека мозга – маннитол. Для профилактики ангиоспазма и ишемии мозга – нимодипин 60 мг каждые 4 часа п\о. Ингибиторы протеаз.
Задача № 83.
Генерализованный тонико-клонический эпилептический статус
Диазепам 2 мл (10 мг) на 20 мл 40% глюкозы, при неэффективности – повтор. ( вместо диазепама можно использовать фенитоин 15-20 мг\кг). При рефрактерном состоянии – интубация трихеи с переводом на ИВЛ в словиях отделения реанимации. Барбитуровый наркоз: тиопентал-натрий 1% до 70 мл в\в медленно. Пр ацидозе – 4% сода, В12, контриал 25000 ЕД в 500 мл физраствора. При гипертермии – холод, литические смеси. При ДВС-синдроме – гепарин 5000 ЕД п\к до 4 раз в сут.
Задача № 84
Поперечное поражение спинного мозга на уровне Th5. Острый вирусный миелит.
МРТ грудного отдела позвоночника, ОАК, б\х крови, анализ ликвора.
Гормональные препараты, дезинтоксикационная терапия, возможно введение иммуноглобулинов, профилактика тромбообразования. Массаж, ЛФК.
Задача № 85
Вирусный энцефалит с формированием очага в левой височной доле.
ОАК, б\х крови, анализ ликвора, МРТ головного мозга
ГКС, иммуноглобулины, дезинтоксикационная терапия, вазоактивные препараты, симптоматическая терапия. Дексаметазон 0,3 мг\кг - до 16 мг-сут), гемодез до 500 мл, 500-1000 мл 5% глюкозы, маннитол, аскорбиновая кислота. Вит. группы В, хлорид кальция в\в
Задача № 86
Миастенический криз
Дифф. Диагноз с холинергическим кризом, пароксизмальной миоплегией
Госпитализация в отделение реанимации. Прозерин 2 мл 0,05% в\в или п\к 3 раза через 30 минут, метилпреднизолон, препараты калия. При необходимости – ИВЛ, плазмаферез, атропин 1 мл 0,1% п\к, кордиамин.
Задача № 87
ОНМК – геморрагический инсульт по типу САК.
КТ, люмбальная пункция с анализом ЦСЖ, ангиография.
Маннитол 500 мл 10-20% р-ра в\в капельно или реоглюман 400 мл в\в капельно 2-5 дней с послед.снижением дозы, дексаметазон 8-12 мг\сут в\в или в\м, коррекция АД (каптоприл, эналаприл, пропранолол), аминокапроновая кислота 50-100 мл 5% р-ра 1-2 раза в день в\в капельно 2-3 дня под контролем картины крови, в послед. 3-5 дней – апротинин 400000-500000 ЕД при первом введении, затем по 100000 2-3 раза в день в\в капельно сочетая с гепарином 2500 ЕД 4 раза в день п\к. Нимодипин 60 мг 4 раза в день.
|
|
|
Скачать 0.68 Mb.