Задача у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук. При ходьбе больной тянет
 Скачать 0.68 Mb.
|
!!!Задача № 55 САКВ неврологическое отделение доставлен мужчина 36 лет в состоянии психомоторного возбуждения. Дезориентирован, на вопросы отвечает не по существу. Известно, что на работе появилась сильная головная боль, упал, появилась тошнота и рвота. В неврологическом статусе определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига с обеих сторон, болезненность при движении глазных яблок. Левосторонний птоз, расходящееся косоглазие за счет левого глаза, анизокория S>D. Сухожильные рефлексы оживлены на руках, коленные и ахилловы угнетены. Патологические знаки Бабинского с обеих сторон. Температура тела 37,80С. АД 175/90 мм.рт.ст. Пульс 88. В общем анализе крови обнаруживается лейкоцитоз – 10х109/л. Вопросы по задаче:
Диагноз: Субарахноидальное кровоизлияние.
Состояние больного тяжелое. Критерии оценки его состояния: а) Нарушение сознания. б) Повышение АД до 175/90 мм.рт.ст. в) Тахикардия (пульс 88 уд/мин).
а) Оболочечные симптомы – ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига с обеих сторон, болезненность при движениях глазных яблок. б) Общемозговые симптомы – сильная головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, непродуктивный речевой контакт. в) Очаговые симптомы – патологические стопные рефлексы Бабинского, снижение коленных и ахилловых рефлексов, оживление сухожильных рефлексов на руках; левосторонний птоз, расходящееся косоглазие за счет левого глаза, анизокория S>D.
а) Основная неврологическая симптоматика – поражение оболочек головного мозга, проявляющееся менингеальным синдромом (ригидность мышц затылка, синдром Кернига). б) Поражение корешка глазодвигательного нерва в области ножек мозга объясняет левосторонний птоз, расходящееся косоглазие за счет левого глаза, анизокория S>D в) Рефлекторные изменения могут быть связаны с воздействием патологического процесса на пирамидные пути в области ножек мозга.
Субарахноидальное кровоизлияние, разрыв аневризмы задней соединительной артерии или одной из ветвей вилизиевого круга. Обоснование: яркие оболочечные, общемозговые, менее яркие очаговые симптомы, возникшие внезапно (на фоне повышения АД) у молодого мужчины во время работы. 5. тактика ведения больного. Срочная госпитализация в специализированное нейрососудистые отделение, консультация нейрохирурга. Интенсивная терапия. Базисная терапия направлена на поддержание жизненно важных функций организма а) гипотензивная терапия, контроль и коррекция гемодинамики – б-адреноблокаторы (анаприлин, эналаприл), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл) б) поддержание гемостаза и гемодилюция - солевые растворы(изотонический раствор хлорида натрия 2000-3000мл в 2-3 приема) в) профилактика отека мозга (введение альбумина и/или 15% маннитола в/в капельно) Дифференцированное лечение направлено на уменьшение проницаемости сосудистой стенки и предупреждение лизиса сформировавшегося тромба: А) Антиферментные препараты (нейтралиация лизосомальных ферментов разрушенных клеток) – контрикал, гордокс в начальной дозе 400-500 тыс. ЕД/сут, затем по 100тыс ЕД 3-4 раза в день в/в капельно Б) антифибринолитическая терапия (дицинон, аминокапроновая кислота – 3-5дней в/в 50-100мл 5% р-ра препарата 1-2 раза в сутки ) В)Препараты, укрепляющие сосудистую стенку (этамзилат) Г) профилактика вторичной ишемии в структурах головного мозга – нимотоп в/в капельно 60мг 3 раза в сутки. д) нейропротекторы глицин – 1г/сут, мексидол (в/в капельно по 100мг/сут – 6 дней), церебролизин- нейротрофическое действие - 10 мл в/в кап. 7-10дней !!!!Задача №56 менингитУ молодого человека 19 лет утром возникла сильная диффузная головная боль, тошнота, повторная рвота, озноб. Беспокоят болезненность при движении глазных яблок, боли в мышцах шеи, туловища, поясницы и конечностей. Температура тела повысилась до 390С. При обследовании сонлив, вял, неполностью ориентирован во времени и обстановке, с трудом отвечает на вопросы. Сопротивляется осмотру. Выраженная ригидность мышц затылка и симптомы Кернига с обеих сторон. Движения в руках и ногах не нарушены. Сухожильные и надкостничные рефлексы симметричные непостоянные патологические стопные знаки. Общая гиперестезия. АД 140/85 мм.рт.ст., пульс ритмичный 110 в мин. Кровь: лейкоциты 16,0х109/л, СОЭ 28 мм/ч. Ликвор мутный молочно-серого цвета, давление 390 мл. водн.ст., белок 2,6 г/л, цитоз 8000х106/л (преимущественно нейтрофилы), менингококки. Вопросы по задаче:
Ответ: Диагноз: эпидемический церебральный (менингококковый) гнойный менингит.
а) Оболочечные симптомы – выраженная ригидность мышц затылка и симптомы Кернига с обеих сторон, общая гиперестезия. б) Общемозговые симптомы – головная боль, тошнота, повторная рвота; сонливость, вялость, неполная ариентация во времени и обстановке, затруднение ответов на вопросы, сопротивление осмотру.
Изменение состава ликвора, характерное для гнойного менингита: высокое ликворное давление 390 мл.вод.ст., цвет ликвора молочно-серый, ликвор мутный; высокий (тысячи клеток) нейтрофильный плейоцитоз.
Острый эпидемический цереброспинальный гнойный (менингококковый) менингит. Обоснование – сочетание общеинфекционных, общемозговых и оболочечных симптомов при характерной картине ликвора, наличие менингококков в ликворе.
С туберкулезным менингитом( т.к. отсутствует фибриновая паутинообразная сеточка, опалесценция ликвора, плеоцитоз нейтрофильный ,а при туберкулезном мб смешанным) С САК (ликвор с красным оттенком – ксантохромный, эритроциты, белок и глюкоза повышены). Также для субарахноидального кровоизлияния характерно: «апоплексическое» начало заболевания при физическом или эмоциональном напряжении с внезапной острой головной болью, ощущением распространения горячей жидкости вдоль позвоночника с последующим присоединением многократной рвоты и характерного менингеального симптомокомплекса на фоне НОРМАЛЬНОЙ температуры тела (субфебриллитет появляется лишь на 2-3-й день от начала болезни)
Пенициллин в суточной дозе 24-32млн ЕД/сут, цефалоспорины 3 -4поколений, (в/м 7-10 дней), сульфаниламиды, их сочетания. Патогенетическое: дезинтоксикация (гемодез 300-500 мл, реополиглюкин 1000мл) в сочетании с форсированным диурезом (15%маннитол) Десенсибилизирующая терапия (тавегил, супрастин, диазолин, димедрол) Профилактика и борьба с отеком мозга (преднизолон, диуретики) Коррекция КОС – борьба с ацидозом (4-5% р-р NaHCO3 до 800 мл) Симптоматическое: анальгетики,противосудорожные, жаропонижающие препараты |