Задача у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук. При ходьбе больной тянет

• Название: Задача у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук. При ходьбе больной тянет
• Дата: 20.06.2018
• Размер: 0.68 Mb.
• Имя файла: Zadachi_po_nervam_s_dobavkami.doc
• Тип: Задача; #47403
• страница: 21 из 24

!!Задача №57 ишемический инсульт

Мужчина 68 лет днем внезапно потерял сознание. Развилась рвота, шумное глубокое дыхание, двигательное беспокойство. При осмотре обнаруживаются отклонение головы и глазных яблок влево, сглаженность правой носогубной складки. Гипотония мышц правой руки и ноги. Сухожильные рефлексы снижены справа, определяются патологические стопные рефлексы с той же стороны. На болевые раздражения реагирует напряжением мышц руки и ноги слева. Реакция на боль справа отсутствует. Менингеальный синдром не определяется. АД 175/100 мм.рт.ст., пульс 90 в мин. Мерцательная аритмия, ЧСС 115 в мин. Дыхание шумное, ритмичное, 24 в мин. Известно, что в течение пяти лет страдает мерцательной аритмией.

Вопросы к задаче:

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Определите основные направления дифференциального диагноза.
   
3. 
   Определите объем неотложного соматического обследования.
   
4. 
   Разработайте схему неотложной терапии.
   
5. 
   Ваша тактика ведения больного?
   

Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения. Ишемический инсульт (кардиоэмболия) в системе левой средней мозговой артерии.

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
   

Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (кардиоэмболия) в системе левой средней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь 2 ст. ИБС, аритмический вариант, мерцательная аритмия. Обоснование – сочетание общемозговых и очаговых симптомов, возникших остро на фоне повышения АД и мерцательной аритмии.

2. 
   Определите основные направления дифференциального диагноза с паренхиматозным геморрагическим инсультом. Необходима компьютерная магнитно-резонансная томография, люмбальная пункция.
   
3. 
   Определите объем неотложного соматического обследования.
   

Аускультация сердца, ЭКГ, глюкоза крови, показатели свертываемости крови (коагулограмма).

4. 
   Разработайте схему неотложной терапии.
   

а) Гипотензивная терапия

б) Антиаритмические препараты

в) Антикоагулянты

г) Антиагреганты

д) Профилактика отека мозга

е) Ноотропы

5. 
   Ваша тактика ведения больного?
   

Срочная госпитализация в специализированное отделение.

Мониторинг ЭКГ, АД, пульса, дыхания, в условиях отделения реанимации или палаты интенсивной терапии нейрососудистого отделения.

Задача №58

У мужчины 29 лет вначале снизилось зрение на правый глаз, затем через два месяца, зрение снизилось и на левый глаз. Вначале заболевания были небольшие боли в глазных яблоках. При исследовании полей зрения выявлена темпоральная гемианопсия (двусторонняя). На глазном дне первичная, частичная атрофия зрительных нервов.

Вопросы по задаче:

1. 
   Где локализуется процесс?
   
2. 
   Поставьте предположительный клинический диагноз?
   
3. 
   С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциацию?
   
4. 
   Назначьте необходимое обследование.
   
5. 
   Определите план лечения.
   

Оптико-хиазмальный арахноидит.

!!Задача № 59 вирусный менингоэнцефалит

У больной 29 лет, на фоне субфебрилитета, появились жалобы на сильную головную боль давящего характера, боль при движении глазных яблок, в последующем стала отмечать общую слабость. Ночью развился приступ с потерей сознания и судорогах в правых конечностях, в связи с чем доставлена в стационар.

При осмотре: АД 110/70 мм рт ст, пульс 95 в минуту, температура тела 39º С. В неврологическом статусе: сопор, ригидность мышц затылка 2 см, симптом Кернига 130º с обеих сторон, парез взора вправо, площе правая носогубная складка, менее активны правые конечности. Сухожильные рефлексы выше справа, справа симптом Бабинского.

Дополнительные исследования: в крови отмечается лейкоцитоз 12×10⁹/л. Ликвор прозрачный, слегка мутный, 120 клеток в мкл, лимфоциты 80%, нейтрофилы 20%, глюкоза 2,2 мМоль/л, белок 1,2 г/л.

Вопросы по задаче:

1. 
   Установите топический диагноз.
   
2. 
   Дайте оценку изменению состава ликвора.
   
3. 
   Поставьте клинический диагноз.
   
4. 
   Наметьте план дополнительных обследований для уточнения диагноза.
   
5. 
   Обозначьте основные направления терапии.
   

1. 
   Поражены оболочки мозга и левая лобная доля.
   
2. 
   Серозный ликвор ( прозрачный, лимфоцитарный плеоцитоз, глюкоза и белок – в норме).
   
3. 
   Вирусный (герпетический) менингоэнцефалит
   
4. 
   План обследований: ПЦР ликвора и крови, КТ и МРТ головного мозга (очаги пониженной плотности в веществе головного мозга), исследования внутренних органов для исключения первичного очага инфекции (ЭКГ, УЗИ, R-графия, анализы крови, мочи).
   
5. 
   Этиологическое лечение (противовирусные препараты – ацикловир 10-12 мг/кг в/в каждые 8 часов),
   

Для зарержки размножения вируса – нуклеазы (рНКааза в/м 30мг 5-6 раз/сут)

дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия (инфузия кристаллоидов, антигистаминные препараты, гормоны), противоотечная терапия (осмотические диуретики), симптоматическая терапия (жаропонижающие)

!!Задача № 60 вирусный энцефалит

Больной 40 лет, после летнего отпуска проведенного на Дальнем Востоке, обратился к врачу поликлиники с жалобами на головную боль, миалгии, болью в горле, повышение температуры тела. Был поставлен диагноз ОРВИ. Через три дня температура поднялась до фебрильных цифр, наросла головная боль до тошноты, присоединилось головокружение, был направлен для дообследования в стационар.

При осмотре: АД 130/80 мм рт ст, пульс 95 в минуту, температура тела 38º С. В неврологическом статусе: ригидность мышц шеи 3 см, симптом Кернига 140º с обеих сторон, ограничение движение глаз во все стороны из-за боли. Отмечается дисфония, дисфагия, глоточные рефлексы снижены, сухожильные рефлексы оживлены с обеих сторон, клонусы стоп. Отмечается тремор пальцев рук, атаксия при выполнении координаторных проб, нистагм.

В анализе крови отмечается лейкоцитоз; ликвор – бесцветный, слегка мутный, лимфоцитарный плеоцитоз, 120 клеток в 1 мкл, глюкоза 2,2 мМоль/л, белок 1,4 г/л. На МРТ выявляются гиперинтенсивные зоны в Т2-режиме в субтенториальных структурах головного мозга.

Вопросы по задаче:

1. 
   Установите и обоснуйте топический диагноз.
   
2. 
   Дайте оценку изменению состава ликвора.
   
3. 
   Поставьте клинический диагноз. Какие данные анамнеза для этого следует уточнить.
   
4. 
   Назначьте дополнительные обследования, консультации смежных специалистов.
   
5. 
   Обозначьте основные направления терапии.
   

Ответ

1. 
   Поражены оболочки мозга (ригидность мышц шеи 3 см, симптом Кернига 140º с обеих сторон)
   

Поражение ядер 9,10,12 чмн в продолговатом мозге (дисфония, дисфагия, глоточные рефлексы снижены),

Мозжечок (тремор пальцев рук, атаксия при выполнении координаторных проб, нистагм).

2. 
   Серозный ликвор ( слегка мутный, бесцветный, лимфоцитарный плеоцитоз, глюкоза и белок – в норме).
   
3. 
   Вирусный (дальневосточный) энцефалит. Уточнить: пребывание в эндемическом очаге, укусы клещей
   
4. 
   План обследований: РСК, ПЦР ликвора и крови, консультация инфекциониста.
   
5. 
   Дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия (инфузия кристаллоидов, антигистаминные препараты, гормоны),
   

противоотечная терапия (осмотические диуретики),

симптоматическая терапия (жаропонижающие, противорвотные, анальгетики),

ноотропы, витамины. Постановка назогастрального зонда, парентеральное питание)

Задача № 61
Больной 35 лет, после перенесенной тяжелой вирусной инфекции с высокой температурой, головной болью, тошнотой, стал отмечать постепенное снижение зрения на оба глаза, появились приступы распирающей давящие головной боли в области лба. Обратился в поликлинику к офтальмологу, было выявлено концентрическое сужение полей зрения, признаки атрофии зрительного нерва. В неврологическом статусе определяется вегетативно –сосудистые нарушения в виде симпатотонии при проведении орто- и клиностатических проб, оценке дермографизма.
Вопросы по задаче:

1. 
   Определите, какие структуры нервной системы поражены.
   
2. 
   Поставьте клинический диагноз.
   
3. 
   С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.
   
4. 
   Назначьте необходимые для этого дополнительные обследования.
   

1. 
   Поражены хиазма, гипоталамус.
   
2. 
   Оптико-хиазмальный арахноидит.
   
3. 
   Опухоль гипофиза, рассеянный энцефаломиелит.
   
4. 
   МРТ головного мозга, зрительные вызванные потенциалы.
   

Задача № 62
У больного на фоне повышенной температуры, болей в пояснице нарушились движения в ногах, появилось онемение в них, появились затруднения при мочеиспускании, в связи с чем доставлен в неврологическое отделение.

При осмотре отмечается симптом Кернига до 120º с обеих сторон, средний и нижний симптом Брудзинского. Нижний выраженный парапарез до 2 баллов, со снижением коленных и оживлением до клонусов ахилловых рефлексов. Двусторонний симптом Бабинского. Верхний брюшной рефлекс живой, симметричен, средний и нижний не вызываются. Расстройство болевой и температурной чувствительности с уровня пупка до аногенитальной зоны, нарушение суставно-мышечного чувства в ногах. Задержка мочеиспускания.
Вопросы по задаче:

1. 
   Поставьте и обоснуйте топический диагноз.
   
2. 
   Поставьте клинический диагноз.
   
3. 
   С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.
   
4. 
   Назначьте необходимые для этого дополнительные обследования.
   

1. 
   Поражен спинной мозг на уровне нижних грудных и поясничных сегментов (Тh_х-L_IV).
   
2. 
   Миелит нижнегрудного и поясничного отдела.
   
3. 
   Гематомиелия(кровоизлияние в вещество спинного мозга)-возникает внезапно, без повышения температуры, поражается в основном серое вещество возникают менингиальные симптомы; опухоли спинного мозга-развиваются медленно, в ликворе-белково-клеточная диссоциация, блок при ликвородинамических пробах.
   
4. 
   МРТ спинного мозга, исследование ликвора(бактериологическое исследование, серологическое исследование, ПЦР).
   

Задача № 63
У больного 56 лет на протяжении 2-х недель отмечаются приступы слабости и онемения правой кисти, длящиеся от нескольких минут до часа. Во время последнего приступа отмечался «перекос» лица, появилась нечеткость речи, что послужило поводом для обращения к неврологу поликлиники.

При осмотре АД 120/80 мм ртст, пульс 84 в минуту. Систолический шум в проекции левой общей сонной артерии.

В неврологическом статусе: асимметрия носогубных складок, легкая девиация языка вправо. Парезов конечностей на момент осмотра не выявлено. Сухожильные рефлексы с рук справа выше. Нарушена болевая чувствительность в правой кисти.
Вопросы по задаче:

1. 
   Как называется описанный тип расстройства чувствительности?
   
2. 
   Определите и обоснуйте топический диагноз.
   
3. 
   Предположите клинический диагноз.
   
4. 
   Какова тактика ведения пациента?
   
5. 
   Назначьте необходимые дополнительные обследования.
   

1. 
   Корковый тип расстройства чувствительности.
   
2. 
   Средние и нижние отделы коры пре- и постцентральной извилин левого полушария головного мозга.
   
3. 
   ПНМК по типу ТИА в корковых ветвях левой средней мозговой артерии
   
4. 
   Срочная госпитализация в неврологическое отделение для проведения дообследования и лечения.
   
5. 
   УЗДГ БЦА(для исключения/подтверждения стенозирующего поражения артерий), МРТ(исключение кровоизлияний) и МРА головного мозга.
   

Задача № 64
Больной 55 лет лечился в поликлинике у оториноларинголога по поводу обострения хронического отита. Явной положительной динамики на фоне лечения не отмечалось. Последние несколько дней на фоне фебрильной температуры, снижения слуха стал отмечать головную боль, головокружение с тошнотой. Был направлен на консультацию к неврологу. При клиническом осмотре в неврологическом статусе выявлена ригидность мышц затылка до 4 см, симптом Кернига под углом 150^º с обеих сторон, положительный скуловой рефлекс Бехтерева с обеих сторон. В остальном неврологический статус без очаговых симптомов.
Вопросы по задаче:

1. 
   Поставьте топический диагноз.
   
2. 
   Назовите предполагаемый клинический диагноз.
   
3. 
   Назначьте необходимые для уточнения диагноза дообследования.
   
4. 
   Предложите варианты результатов дополнительных исследований.
   

5.Назначьте лечение с учетом результатов дополнительных методов.

1. 
   Поражены оболочки мозга.
   
2. 
   Вторичный отогенный (гнойный) менингит.
   
3. 
   Исследование ликвора, МРТ головного мозга
   
4. 
   Ликвор мутный, желто-зеленый, нейтрофильныйплеоцитоз, тысячи клеток в мкл, повышение белка до нескольких г/л, снижение глюкозы.
   
5. 
   Этиологическое лечение (санация первичного очага, антибиотики):
   

пенициллин из расчета 200 000-300 000 ЕД на 1 кг массы у взрослых в\м каждые 4 часа, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия (инфузия кристаллоидов, антигистаминные препараты)-В\в физраствор 2000мл, противоотечная терапия (осмотические диуретики)-маннитол 10% в/в из расчета 0,5-1 г/кг, симптоматическая терапия (анальгетики).
Задача № 65
Больной 78 лет предъявляет жалобы на постепенно нарастающую в течении нескольких лет скованность, неловкость при ходьбе, периодическое дрожание рук. Так же беспокоит общая слабость головокружение, головная боль, чаще при повышении АД.

При осмотре АД 160/100 мм ртст, пульс 78 в минуту. В неврологическом статусе олигобрадикинензия, гипомимия, флексорная поза, повышение мышечного тонуса по типу зубчатого колеса, отмечается мелкоамплитудный тремор пальцев рук в покое. Походка шаркающая, мелкими шажками, отмечается феномен пропульсии. Так же в статусе отмечается легкая анизорефлесия, установочный нистагм при взгляде в стороны, пошатывание в позе Ромберга.
Вопросы по задаче:

1. 
   Выделите основной клинический синдром.
   
2. 
   При поражении каких структур нервной системы он возникает.
   
3. 
   Поставьте клинический диагноз.
   
4. 
   С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
   
5. 
   Определите тактику ведения пациента.
   

Экстрапирамидный гипертонический-гипокинетический.

6. 
   Палидарная система (бледный шар, черная субстанция).
   
7. 
   Дисциркуляторная энцефалопатия II с синдромом паркинсонизма.
   
8. 
   Болезнь Паркинсона.
   
9. 
   Амбулаторное лечение: гипотензивные препараты, антиагреганты, вазоактивные препараты, ноотропы.
   

Задача № 66
Больная 55 лет поступила в неврологическое отделение с нарушением движений в ногах, онемением нижней части тела и ног, недержанием мочи. Ранее длительно беспокоили периодические боли в поясничной области. Состояние возникло резко, после физической нагрузки.

В неврологическом статусе нижняя вялая параплегия, проводниковые расстройства поверхностной чувствительности с уровня сосков, недержание мочи и кала. Температура тела нормальная, менингеальных знаков не получено.
Вопросы по задаче:

1. 
   Поставьте и обоснуйте топический диагноз.
   
2. 
   Предположите клинический диагноз
   
3. 
   Наметьте план дополнительных обследований
   
4. 
   Назначьте лечение
   
5. 
   Поражены нижние грудные (с Тh_V), поясничные и крестцовые сегменты спинного мозга.
   
6. 
   Острое нарушение спинального кровообращения в артерии Адамкевича.
   
7. 
   МРТ спинного мозга
   
8. 
   Антиагреганты, вазоактивные препараты, ноотропы.
   

Задача № 67
Больной 54 лет обратился к неврологу с жалобами на пошатывание при ходьбе, неустойчивость, особенно в вечернее время, темное время суток. Кроме того отмечает ощущение покалывания, «ползанья мурашек», иногда жжение в пальцах рук, стопах. Жалобы нарастают постепенно последние 3 года. Около 10 лет страдает сахарным диабетом, получает инсулин.

При осмотре черепные нервы – без грубых симптомов поражения. Отмечается снижение ахилловых, коленных и карпо-радиальных рефлексов, расстройство поверхностной и глубокой чувствительности в области кистей рук, голеней и стоп. В позе Ромберга – шаткость, усиливающаяся при закрывании глаз. Координаторные пробы выполняет с промахиванием, хуже с ног.

Вопросы по задаче:

1. 
   Как называется ведущий клинический синдром?
   
2. 
   Какие структуры нервной системы поражены?
   
3. 
   Поставьте клинический диагноз
   
4. 
   Назначьте дополнительные методы обследования.
   

1. 
   Сенситивная атаксия
   
2. 
   Двигательные и чувствительные волокна дистальных отделов периферических нервов
   
3. 
   Диабетическая полинейропатия
   
4. 
   ЭНМГ(снижение скорости проведения импульсов по нервным волокнам)
   

Задача № 68
Больная 19 лет обратилась в поликлинику к неврологу с жалобами на приступы потери сознания, возникающие при нахождении в душном помещении, при волнении. Во время начала приступа ощущает общую слабость, «дурноту», подташнивание, потемнение в глазах. Иногда сознание не утрачивается. Со слов окружающих при этом, как правило, бледнеет. При осмотре выявляется лабильность вазомоторных реакций в виде побледнения или покраснения кожи, тахикардии, гипергидроза ладоней и стоп.