Экзамен. экзамены задачи терап. Задача 1 крупозная пневмония в пульмонологическое отделение доставлена пациентка, 35лет, с диагнозом крупозная
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
ЗАДАЧА №1 КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ В пульмонологическое отделение доставлена пациентка, 35-лет, с диагнозом: крупозная пневмония нижней доли правого легкого. При сестринском обследовании выявлены жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие таблетки, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы. Объективно: состояние тяжелое, Т 39,5˚ С, лицо гиперемирована, на губах герпес; ЧДД 32 в минуту, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах грудной клетки справа усилено. При перкуссии там же отмечается притупление перкуторного звука, а при аускультации – крепитирующие хрипы; пульс 110 в минуту, ритмичный, слабого наполнения, АД 100/65 мм.рт.ст., при аускультации тоны сердца приглушены. Больной назначено лечение: Режим постельный до нормализации температуры. Диета №13. лекарственные препараты 1) Бензилпенициллин по 500000 ЕД 6 раз вдень,2) Мукалтин по 1 таб. 3-4 раза в день. ЭТАЛОН ОТВЕТА Определите проблемы пациента Приоритетная: лихорадка постоянного типа всл. воспал-го процесса в легочной ткани. Настоящие: : слабость, кашель, одышка, выделение мокроты ржавого цвета, боли в правой половине груди, занималась самолечением, психоэмоциональный дискомфорт. Потенциальные: острая сердечно-сосудистая недостаточность; инфекционно-токсический шок; экссудативный плеврит; перикардит; абсцесс легкого; дыхательная недостаточность. 2. Составьте план сестринского ухода Способствовать снижению темп-ры: - до 37,5С в течении 3 дней - до 36-37С на 5-е сутки Режим – постельный на период лихорадки Диета – соблюдение водного режима Медикаментозно: Подготовка пациента к обследованиям: - ОАМ, ОАК - биохимия крови - общий анализ мокроты - бактериологический анализ мокроты - исследование промывных вод бронхов - рентгенография - термометрия каждые 2 часа + проверка пульса - контроль АД, ЧДД, пульса - смена нательного и постельного белья по потребности - туалет полости рта - укрыть теплым одеялом, к ногам положить грелку, после снижения температуры – тонкое одеяло - пузырь со льдом, холодный компресс - контролировать физиологические отправления - соблюдение графика кварцевания и проветривания палаты - контроль влажной уборки - организация и контроль приема жаропонижающих ср-тв 3. ПРАВИЛАМ ПОЛЬЗОВАНИЯ КАРМАННОЙ ПЛЕВАТЕЛЬНИЦЕЙ. 1. Для сбора мокроты выдать больному индивидуальную плевательницу – широкогорлый градуированный сосуд с плотно завинчивающейся крышкой. 2. Налить в нее, на ¼ объема, 5% раствор хлорамина. 3. Объяснить больному, что плевательница заполняется мокротой до метки ¾ объема. 4. Опорожнять плевательницу следует ежедневно. 5. Предварительно залить в нее до верха дезинфицирующий ра-р на 4 часа. 6. Вылить содержимое плевательницы в канализацию. 7. Мокрота больных туберкулезом сжигается в специальных печах. 8. Промыть плевательницу горячей водой. 9. Можно прокипятить в 2% растворе питьевой соды в течение 15 минут. 4. СБОРА МОКРОТЫ ДЛЯ БАК. ИССЛЕДОВАНИЯ, НА ОБЩИЙ АНАЛИЗ. 1) сообщить пациенту о предстоящем исследовании и получить согласие 2) обеспечить стерильной лабораторной емкостью для сбора мокроты 3) объяснить порядок проведения процедуры: - для лучшего отхождения мокроты рекомендовать пациенту накануне сбора употреблять больше жидкости; - проконтролировать, чтобы пациент предварительно почистил зубы щеткой и прополоскал рот кипяченой водой или провести утренний туалет пациенту; - взять утреннюю порцию, натощак, во время кашлевого толчка. Предупредить, что сбор мокроты проходит эффективней, если пациент предварительно выполнит три глубоких вдоха с последующим энергичным откашливанием. Предложить функционально удобное дренажное положение для лучшего отхождения мокроты; - при сплевывании мокроты необходимо не загрязнить края емкости - предупредить пациента, что надо избегать попадания слюны - герметично закрыть флакон с материалом и передать медицинскому персоналу для направления в лабораторию 5. Проконсультируйте больного по приему лекарственных препаратов 1) Бензилпенициллин по 500000 ЕД 6 раз вдень. Пенициллины бактерицидное, антибактериальное. 2) Мукалтин по 1 таб. 3-4 раза в день. Отхаркивающие препараты растительного происхождения. Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей 6. Составьте индивидуальный план обучения больного с крупозной пневмонией. Методика реабилитации на стационарном этапе. При пневмонии в условиях стационара больному рекомендуется один из перечисленных двигательных режимов: строгий постельный (редко при необходимости), постельный, расширенный постельный (палатный) и свободный. Назначение двигательного режима зависит от тяжести болезни, ее течения и других факторов. При улучшении клинической картины заболевания больной последовательно переводится на следующий двигательный режим. Постельный двигательный режим. ЛФК чаще всего назначается на 3—4-й день пребывания больного в стационаре, при улучшении самочувствия пациента и уменьшения температуры тела ниже 37,5 °С. Средства ЛФК: гимнастические упражнения, дыхательные упражнения, лечебный массаж. Формы занятий: утренняя гигиеническая гимнастика УГГ (5—7 мин), лечебная гимнастика ЛГ (10—15 мин). Расширенный постельный (палатный) двигательный режим. Средства ЛФК: дыхательные и гимнастические упражнения, воздушные ванны в палате, лечебный массаж. Формы занятий: УГГ (8—10 мин), ЛГ (15—20 мин), дозированная ходьба на месте и по палате. Свободный двигательный режим. При благоприятном течении пневмонии больной с остаточными явлениями в легочной ткани на 10—14-й день пребывания в стационаре переводится на свободный режим. Средства физической реабилитации позволяют восстановить структуру органов дыхания и их функцию, адаптировать организм больного к постоянно возрастающим физическим нагрузкам и подготовить его к бытовой и профессиональной деятельности. Тренировочная ходьба по ступенькам лестницы начинается с освоения 9—11 ступеней, с каждым занятием увеличиваясь на 3—5 ступеней. Скорость подъема — 1 ступень за 1—2 с. Дозированная ходьба назначается больному на территории парковой зоны стационара (если она имеется). В первый день ему рекомендуют пройти 300—500 м со скоростью 50—60 шагов/мин. Расстояние ежедневно следует увеличивать на 100—200 м, а скорость ходьбы — на 5—7 шагов/мин. Во время занятий необходим контроль за состоянием больного. После выписки из стационара больным, перенесшим пневмонию, рекомендуется продолжить занятия лечебной физкультурой по месту дальнейшего восстановительного лечения: либо в поликлинике (в домашних условиях под контролем методиста ЛФК), либо в санаторно-курортных условиях. ЗАДАЧА №2 АТОПИЧЕСКАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Пациент М., 1958 г.р. Направлен поликлиникой в пульмонологическое отделение с диагнозом: атопическая бронхиальная астма, средней степени тяжести, приступный период. При обследовании палатная медицинская сестра выявила жалобы на периодические приступы удушья, одышку с затрудненным выдохом, непродуктивный приступообразный кашель с отделением в конце густой, вязкой мокроты, слабость, головокружение; приступу удушья, как правило, предшествует слезотечение и заложенность носа. Врач назначил пациенту ингаляции сальбутомола при приступах. Однако, медсестра выяснила, что пациент допускает ряд ошибок при применении ингалятора – не очищает мундштук от слюны и оставляет открытым на тумбочке. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы чистые, бледные; лимфоузлы не увеличены, дыхание с затрудненным выдохом, единичные свистящие хрипы слышны на расстоянии, ЧДД 19 в минуту, пульс 86 в минуту удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт.ст. Пациенту назначено: Режим палатный. Гипоаллергенная диета. Ингаляции препаратом “Сальбутомол” при приступах удушья. ЭТАЛОН ОТВЕТА: 1. Проблемы: одышка с затрудненным выдохом, кашель с трудноотделяемой мокротой, слабость, головокружение, не умеет правильно пользоваться карманным ингалятором Потенциальные проблемы: высокий риск развития удушья, дыхательной недостаточности. Приоритетные: кашель с трудноотделяемой мокротой, экспираторная одышка. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки к концу недели План Мотивация 1. обеспечить пациенту физический и психический покой 2. М/с придаст пациенту полусидячее положение с упором на руки 3. М/с расстегнет стесняющую Для обеспечения свободного дыхания одежду 4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха, а при необходимости проведет ингаляцию кислорода. Для улучшения дыхания и газообмена в легких 5. М/с применит карманный ингалятор в случае необходимости. уменьш. спазма бронхов 6. М/с обеспечит введение медикаментозных средств (бронхолитиков, отхаркивающих) по назначению врача Для снятия спазма бронхов и улучшения отхождения мокроты 7. М/с обеспечит наблюдение за пациентом (ЧДД, АД, пульс, цвет кожных покровов) 3. ИССЛЕДОВАНИЮ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ. Спирометрия - наиболее важный способ оценки лёгочной функции. Спирография – метод графической регистрации объема легких во время дыхания, один из основных методов диагностики заболеваний органов дыхания Исследование должно проводиться после получасового отдыха лежа в постели или сидя в кресле с подлокотниками в хорошо проветриваемой комнате при температуре 18-20С. До начала исследования больной должен посидеть 5-10минут. Больной должен избегать курения в течение 24 часов до исследования, употребления алкоголя, ношения одежды, сдавливающей грудную клетку, обильной еды за 2-3 часа до исследования, использования бронходилятаторов короткого действия, не менее чем за 4 часа до теста. Если больной не может по состоянию здоровья находиться без бронходилятатора, доза и время приема последнего должны быть отражены в протоколе исследования. ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ КАРМАННЫМ ИНГАЛЯТОРОМ: 1) снять с баллончика защитный колпачок, повернув баллончик вверх дном; 2) баллончик хорошо встрянуть; 3) сделать глубокий выдох; 4) баллончик с аэрозолем взять в руку и обхватить губами мундштук; 5) сделать глубокий вдох и одновременно сильно нажать на дно баллончика: в этот момент выдается доза аэрозоля; 6) задержать дыхание на несколько секунд, затем вынуть мундштук изо рта и сделать медленный выдох (если глубокий вдох в результате тяжести состояния больного невозможен, то первая доза аэрозоля распыляется в полости рта); 7) после ингаляции надеть на баллончик защитный колпачок. 5.Составьте индивидуальный план Гипоаллергенный быт В жилых помещениях не следует держать вещи, накапливающие домашнюю пыль: ковры, открытую одежду, книжные полки, мягкие игрушки, драпирующиеся занавесы, ворсовые, ковровые покрытия и прочие. В связи с тем, что излюбленная среда обитания наиболее агрессивных аллергенов: клещей домашней пыли - старая мягкая мебель, старые матрасы, перовые подушки, одеяла, перины, данные вещи следует изъять из употребления. Подушки и одеяла должны быть заменены на синтетические или зачехлены в специальные безаллергенные чехлы. Не стоит разводить домашние цветы: в цветочных горшках присутствуют споры грибов, а цветущие растения могут вызывать аллергию. Не следует использовать духи и другие резко пахнущие вещества, особенно в спреях. При стирке вещей лучше использовать стирающие моющие средства без биодобавок, отдушек. Отсутствие домашних животных, птиц, аквариумов – обязательное условие, даже если аллергия на них не была подтверждена аллергологическими пробами: серия эпидермального аллергена не всегда совпадает с аллергеном конкретно животного или птицы. В помещении нельзя курить Покрытие стен в жилых помещениях не должно накапливать пыль, хорошо, если имеется возможность проводить влажную обработку стен. Не стоит использовать бумажные обои, а также латексный клей .Если в помещении установлен кондиционер, следует мыть фильтры не реже 1 раза в 2 недели.Следует чаще проводить влажную уборку или использовать для этого пылесосы с мощными фильтрами, проветривать помещения. Не стоит увлекаться использованием препаратов для уничтожения домашних клещей.В идеале жилые и рабочие помещения должны быть оснащены фильтрами для очистки воздуха. Гипоаллергенная диета Особенно важно соблюдение диеты в периоды обострения БА и до проведения аллергологического обследования. Следует исключить из рациона питания: Все сладкое (сахар, мед, конфеты), молоко, сливки, сыр, свинину, баранину, мясо птицы и бульоны, рыбу и рыбные бульоны, икру, крабы, раков, яйца, продукты, содержащие яичный белок, грибы, копченые изделия, помидоры, томатные консервы, соки, соусы, маринады, хрен, горчицу, майонез, пряности, цитрусовые, дыню, вишню, клубнику, землянику, смородину, соки и варенья из них, шоколадные изделия, кофе, какао, орехи, свеклу, морковь в сыром виде. Запрещены спиртные напитки. ЗАДАЧА №3 В палату кардиологического отделения поступает пациентка, 70-ти лет. Врачебный диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, постоянная форма мерцательной аритмии, кахексия. При сборе данных о пациенте медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на сильную слабость, отсутствие аппетита, перебои в работе сердца, одышку в покое, похудание, невозможность выполнять малейшую физическую нагрузку; ухудшение около 2-х недель, постоянно получает сердечные гликозиды, мочегонные. Объективно: состояние тяжелое, больная заторможена, в пространстве ориентирована, положение в постели пассивное; кожные покровы сухие, цианотичные, на коже в области крестца покраснение; резко пониженного питания, ЧДД 24 в минуту, пульс 90 в минуту аритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст., живот увеличен в объеме, пальпация затруднена. Назначения врача: Режим постельный. Диета №10. Сердечные гликозиды дигоксин, фуросемид 0,04- 2 таб. утром. ЭТАЛОН ОТВЕТА: 1. Определите проблемы настоящие:сильная слабость, отсутствие аппетита, недостаток массы тела, тахикардия, дефицит самоухода,одышка в горизонтальном положении, нарушение целостности кожных покровов в пояснично-крестцовой области, потенциальные: развитие пролежней, острой сердечной недостаточности, острой дыхательной недостаточности, почечной недостаточности, риск падений и травм из-за слабости. приоритетная: риск развития пролежней в связи с пассивным положением и нарушением трофики тканей. 2.План сестринского вмешательства сестра обеспечит выполнение врачебных назначений, сестра обеспечит постельный режим, сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру,влажность воздуха, частые проветривания палаты и уборку, сестра позаботится о способах экстренной связи, сестра будет оценивать состояние кожных покровов каждый день, сестра будет менять положение пациентки в постели каждые 2 часа в течение суток, сестра использует противопролежневый матрац, сестра обеспечит смену постельного и нательного белья по мере загрязнения, сестра обеспечит разглаживание простыни и одежды ежедневно 2 раза в день, сестра обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых: обмывание утром тёплой стерильной водой с мягким мылом, тщательное высушивание и использование увлажняющего крема, сестра проведет массаж с 10 % камфорным спиртом вокруг поражения на пояснично- крестцовой области, сестра проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного белкового питания, сестра обеспечит получение пациенткой белка в количестве 100г в сутки, сестра обеспечить прием пациенткой витамина «С» не менее 500 мг в сутки, сестра обеспечит пациентку индивидуальными средствами ухода, сестра будет заботиться о получении пациенткой достаточного количества жидкости до 1,5 литров, по согласованию с лечащим врачом сестра обучит пациенту и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях сестра обучит родственников пациента правилам перемещения пациента в постели. 3.Продемонстрируйте технику исследования пульса и определения его дефицита. Измерение артериального пульса на лучевой артерии (в условиях стационара). Оснащение: Часы или секундомер, температурный лист, ручка, бумага. Последовательность действий: 1. Объяснить пациенту суть и ход исследования. Получить его согласие на процедуру. 2. Вымыть руки. * Во время процедуры пациент может сидеть или лежать. Предложить расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть «на весу». 3. Прижать 2,3,4-м пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента и почувствовать пульсацию ( 1 палец находится со стороны тыла кисти ). 4. Определить ритм пульса в течение 30 сек. 5. Взять часы или секундомер и исследовать частоту пульсации артерии в течение 30 сек: если пульс ритмичный, умножить на два, если пульс неритмичный - считать частоту в течение 1 мин. 6. Сообщить пациенту результат. 7. Прижать артерию сильнее чем прежде к лучевой кости и определить напряжение. 8. Сообщить пациенту результат исследования. 9. Записать результат. 10. Помочь пациенту занять удобное положение или встать. ] 1. Вымыть руки. 12. Отметить результаты исследования в температурном листе. 5.Составьте индивидуальный план обучения родственников уходу за пациентом. убедить пациента в необходимости систематически принимать лекарства,назначенные врачем - о необходимости изменения диеты; - о необходимости постоянного контроля за своим состоянием. Беседа с родственниками в связи с необходимостью соблюдения диеты и контроля за своевременным приемом лекарств. ЗАДАЧА №4 Пациент, 19 лет, поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ревматизм, активная фаза, ревматический полиартрит. При обследовании медсестра получила следующие данные. Жалобы на: повышение температуры до 38,8˚С; боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах, которые носят летучий характер; неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, снижение аппетита, плохой сон, тревожность, беспокойство за исход болезни, страх остаться инвалидом. Больным себя считает в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной. Объективно: состояние средней степени тяжести; кожные покровы чистые; коленные, локтевые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь, болезненные, кожа над ними гиперемирована, движение в уставах не в полном объеме; в легких патологических изменений нет, ЧДД 18 в минуту; границы сердца не увеличены, тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 92 в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст.; живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Назначения врача: Режим постельный. Диета №10. 1) Бензилпенициллин по 500000 ЕД 6 раз в день. 2) индометацин таб. 0,025 3 раза вдень. |