Экзамен. экзамены задачи терап. Задача 1 крупозная пневмония в пульмонологическое отделение доставлена пациентка, 35лет, с диагнозом крупозная
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
РЕШЕНИЕ: Проблемы: Общий анемический синдром: сильная слабость, головокружение, одышка при минимальной физической нагрузке, ломкость ногтей, выпадение волос, снижение аппетита; стесняется пользоваться судном; пониженное АД; дефицит самоухода. Потенциальные: риск развития СН, риск травматизации, развитие инвалидности, инфицирование кожи. Приоритетные: головокружение, стеснение пользоваться туалетом. Принципы лечения и ухода: Достаточное кол-во О2 и ограничение физ.активности, прогулки на свежем воздухе (частое проветривание). Диета, богатая белком и прод-ами железа: мясо говядины, телятины, крупы гречневая, овсяная; овощи. В палату поставить переносной туалет, отгородить ширмой. ДУРУЛЕС- препарат железа. Принимать утром, натощак, т к вызывает тошноту, рвоту.запивать водой, нельзя с молочными продуктами, чаем, кофе. Окрашивает кал в черный цвет. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: 1. сдавать анализ нужно строго на голодный желудок (накануне вечером лёгкий ужин до 18.00, исключая жирное, солёное, копчёное и сладкое); запрещено пить кофе, чай, соки, газированную и сладкую воду; 2. алкоголь желательно полностью исключить за 14 дней до посещения лаборатории; не изменять своему рациону питания за 3 дня до анализа, но постараться исключать в пище жирные, острые и жареные блюда; отменить занятия спортом за 3 дня до исследования; придя утром в лабораторию, сядьте и отдохните 10-15 минут; если Вы принимаете какие-либо медикаменты — отмените, если это возможно, их прием за 3 дня до исследования; если это невозможно — предупредите лечащего врача;объяснить, что кровь берется из вены Техника взятия крови на биохимические исследование. 18. Усадить пациента (уложить) в удобное положение. 19. Под локоть положить валик. 20. Вымыть руки гигиенич. способом, надеть маску, стерильные перчатки. 21. Через салфетку наложить жгут на среднюю треть плеча, так чтобы петля была направлена вниз, а концы - вверх; время наложения жгута не превышать 1 минуту. 22. Обработать перчатки 70% спиртом дважды. 23. Обработать область локтевого сгиба последователь двумя ватными шариками, смоченными 70% спиртом (движение шарика снизу вверх). Первым шариком обработать большую поверхность, вторым – непосредственное место пункции. 24. Найти наиболее наполненную вену. Пациент работает кулаком, зажимает его. 25. Потянув кожу локтевого сгиба рукой и фиксировать вену. 26. Взять шприц правой рукой, придерживая канюлю иглы указательным пальцем. 27. Пунктировать вену иглой: ввести иглу срезом вверх, параллельно коже рядом с намеченной веной. Изменить направление иглы пока не появится ощущение «попадания в пустоту». В шприце появится кровь. 28. Набрать в шприц необходимое количество крови (для определения одного показателя достаточно 3-5мл крови, а при назначении большего количества исследований следует исходить из расчета 1 мл крови на одно исследование). 29. Снять жгут (потянув его за конец). 30. Извлечь иглу, прижав место пункции ватным шариком, смоченным 70% спиртом. 31. Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе. Можно зафиксировать шарик бинтом. Снять шарик через 5 минут и сбросить его в 5% растворе хлорамина. 32. Справиться о самочувствии пациента, проводить в палату. Спустить кровь из шприца в сухую центрифужную пробирку (кровь должна стекать медленно по стенке пробирки). 33. Примечание:если исследуется система гемостаза, кровь спускается в пробирку с антикоагулянтом в соотношении: 9 частей крови, 1 часть антикоагулянта. 34. Закрыть пробирку плотно резиновой пробкой, поставить штатив в контейнер для транспортировки анализов. 35. В направлении и на пробирке должен быть один и тот же номер. ЖДА - обусловленная снижением железа в сыворотке крови. Вызывает гипоксию. ЗАДАЧА №32 Хронический гастрит типа В Пациент, 27-ми лет, впервые госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение. Врачебный диагноз: Хронический гастрит типа В, обострение. При обследовании постовая медсестра получила следующие данные: жалобы на частую изжогу, ноющую боль в подложечной области после еды, пониженный аппетит. От изжоги, по совету родственника, избавляется частым приемом большого количества соды. Объективно: состояние удовлетворительное, рост 185 см, масса тела 70 кг, температура тела 36,6°С; кожные покровы обычной окраски, живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области; пульс 72 в минуту, АД 110/70 мм .рт.ст. Назначено: Режим палатный. Диета№1. ФГДС, анализ кала на скрытую кровь. Альмагель по 1 д при изжоге. РЕШЕНИЕ: Проблемы пациента:- не может принимать пищу и жидкость, спать и отдыхать из-за сильной изжоги;- не знает о вреде приёма соды в больших количествах при изжоге; снижение аппетита, - изжога;- боли в подложечной области после еды;- общая слабость; Потенциальная: кровотечение, анемия, язвенная болезнь, атрофический гастрит; рак желудка. Приоритетная: не может принимать пищу и жидкость, спать и отдыхать из-за сильной изжоги. 1. М/с рекомендует пациенту строго соблюдать диету № 1. щажение желудка. 2. М/с рекомендует пациенту отказаться от продуктов, вызывающих изжогу (сладкие соки, кисели, варенье, ягоды).Предотвратить появление изжоги. 3. При появлении изжоги м/с обеспечит пациенту прием стакана теплого молока или щелочной минеральной воды без газа.Прекратить изжогу. 4. М/с побеседует с родственниками о характере передач.Исключить из передач продукты, которые могут вызвать изжогу. 1. сестра обеспечит выполнение врачебных назначений; 2. сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру, влажность воздуха, частые проветривания палаты и уборку. Сначала сода превращается в угольную кислоту. А она в свою очередь разлагается на углекислый газ, соль и воду. В результате выделяется большое количество углекислого газа. Восходя вверх по пищеводу, он вызывает отрыжку, а проходя по пищеварительному тракту, раздражает его стенки. Желудок на это реагирует новым выбросом пищеварительного сока, новой порции кислоты. Ситуация усугубляется. Новая порция пищи вызовет новое образование желудочного сока и, возможно, еще большей кислотности. Лечение изжоги содой — временная одноразовая мера. АЛМАГЕЛЬ - антацид. адсорбирующее, обволакивающее, антацидное. Нейтрализует соляную кислоту и уменьшает активность пепсина, желудочного сока, предохраняет слизистую оболочку ЖКТ от повреждающих воздействий. ПОДГОТОВКА К ФГДС. Показания: заболевания желудка и 12-п.кишки, циррозы печени. Противопоказания: сужение пищевода или кардиального отдела желудка (опухоль, стеноз), дивертикулы пищевода, патологические процессы в средостении, смещающие пищевод (аневризма аорты, увеличенное левое предсердие), выраженный кифосколиоз. Оснащение:полотенце, р-р лидокаина (или аналоги), набор для неотложной помощи при анафилактическом шоке, карта стационарного больного или направление (в амбулаторных условиях) 1. Объяснить пациенту (родственнику) цель и ход предстоящего исследования и подготовки к нему, получить согласие. 2. Проинформировать пациента: 3. с 19 час. вечера накануне исследования не есть, не пить, не курить; 4. исследование проводится утром натощак; 5. для уменьшения болезненных ощущений при введении эндоскопа пациенту будет проведено орошение слизистой глотки анестетиком (лидокаином); уточнить у пациента переносимость лидокаина; 6. во время исследования он будет лишен возможности говорить, проглатывать слюну; 7. после ФГДС у пациента временно будет затруднена речь и глотание (не принимать пищу в течение 2 часов после исследования, чтобы исключить опасность аспирации пищи или жидкости; 8. Предупредить пациента о месте и времени проведения исследования, необходимости снять зубные протезы перед исследованием, иметь при себе полотенце или впитывающую салфетку. 9. Попросить повторить ход подготовки (при необходимости дать письменную инструкцию) 10. Проводить (транспортировать) пациента в эндоскопический кабинет. 11. Проконтролировать состояние после ФГДС. 12. Сопроводить пациента в палату после исследования. Примечание:если пациенту планируется проведение ФГДС с прицельной биопсией, то пища в течение дня после исследования должна быть прохладной (исключить опасность развития кровотечения) АНАЛИЗ КАЛА НА СКРЫТУЮ КРОВЬ: Этот метод позволяет обнаружить скрытые кровотечения из органов желудочно- кишечного тракта . Однако результат может быть искажен при наличии других источников кровотечения (носовое, травмы и заболевания полости рта, геморрой , менструация ). Поэтому необходимо провести качественную подготовку к исследованию больного, правильный сбор, хранение и доставку материала на исследование. Показания: подозрение на скрытые кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Оснащение рабочего места: чистая сухая баночка с крышкой; деревянный шпатель; судно; полиэтиленовый пакет; средства индивидуальной защиты; емкости с дез. растворами; направление на исследование. Подготовительный этап выполнения манипуляции: 1. Информировать больного о предстоящем исследовании и получить его согласие. 2. Предупредить больного об исключении из рациона питания в течение трех дней до исследования: мяса, рыбы, яиц, печени, яблок, помидор, гречневой каши, свеклы, моркови, зелени. 3. По согласованию с врачом искл. прием препаратов железа, висмута , слабительных. 4. Дать рекомендации, позволяющие исключить попадание крови в фекалии, в случае наличия других источников кровотечения (кровоточащие десна – не чистить зубы в течение 3-х дней). 5. Накануне исследования вечером обучить больного технике сбора кала на исследование: - произвести туалет наружных половых органов; - опорожнить кишечник не в унитаз, а в судно без дезинфицирующих средств и воды; - деревянным шпателем взять 10–20 г кала из разных темных мест, поместить в емкость и закрыть крышкой; - шпатель бросить в полиэтиленовый пакет; - вымыть руки с мылом и осушить; 6. Оформить направление. 7. Выдать больному промаркированную емкость 8. Объяснить больному, где он должен оставить емкость с калом, после чего поставить в известность об этом дежурную медсестру. № палаты, отделение Направление в клиническую лабораторию Кал на на скрытую кровь Ф.И.О. Иванов Иван Петрович Дата _________________ Подпись медсестры ___________ Заключительный этап выполнения манипуляции. 9. Собранный материал с направлением отправить на исследование в клиническую лабораторию. 10. Деревянный шпатель обеззаразить физическим (сжиганием) или химическим (дез.средствами) способом 11. Содержимое судна вылить в канализацию, промыть его и погрузить в дез.раствор на время согласно инструкции по применению данного дезинфектанта. Промыть проточной водой и сушить в специальной ячейке 12. Полученный результат исследования подклеить в историю болезни. Примечание: 1. Исследование проводится ежедневно в течение трех дней. 2. Если больной страдает носовыми или геморроидальными кровотечениями исследование не проводится. Гастрит тип В- ассоциированный с НР, повышенная секреция и кислотность, боли голодные или поздние. Диета №1, лфк, мин вода. Спазмолитики, прокинетики, антациды. Ограничить физ активность, нельзя ночные смены, полноценный сон, стрессоустойчивость. ЗАДАЧА №33 Пациентка Н., 27-ми лет. Клинический диагноз: острый гломерулонефрит. Поступила в стационар с жалобами на выраженную одышку при незначительной нагрузке и в покое, головные боли, отеки на лице. Из беседы с пациенткой выясняется: 10 дней назад перенесла ангину, работает реализатором товаров на Кировском рынке в течение 3-х лет, во время работы в любое время года находится на улице, поэтому часто простывает. Объективно: отмечается диффузный цианоз кожных покровов, температура 38,2°С, лицо отечное, ЧДД 32 в минуту, пульс 98 в минуту напряженный, АД 160/110 мм.рт.ст.(p.д. = 120/80), масса тела 68 кг, рост = 163 см, диурез = 700 мл. Назначено: режим постельный до нормализации температуры. Диета №7. ОАК, ОАМ, кровь на биохимию. Преднизолон по схеме: 15 мг + 10 мг + 5мг; фуросемид 20 мг в/м. РЕШЕНИЕ: Проблемы: одышка в покое, головные боли, отеки на лице, полный дефицит самоухода, необходимсоть соблюдения диеты, дефицит знаний о заболевании (работа в холодное время года на улице, переохлаждение). Потенциальные: ОПН, почечная эклампсия, острая левожелудочковая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких), риск травматизации кожи из-за отеков. Приоритетная: одышка в покое. Вмешательство Мотивация 1. Режим – постельный - положение в постели с приподнятым изголовьем - сухое тепло (шаль, шарф) на поясницу - частое проветривание палаты без сквозняков, Т в палате 22-24*. - уход за полостью рта - уход за кожей, профилактика пролежней 2. Диета: Стол №7, жидкости – 1л., с расширением диеты и водного режима с 3 сут. 3. Провести беседу о необходимости соблюдения режима и диеты. Уменьшить нагрузку на миокард. Создать оптимальные условия для работы почек и легких. Улучшение оксигенации – уменьшение одышки, профилактика переохлаждения. Уменьшить риск инфицирования из–за снижения иммунитета. Уменьшить риск травматизации кожи, особенно в месте вероятных отеков (поясничная область – вследствие положения больного в постели). Уменьшить образование шлаков, что уменьшает интоксикацию и отек легких. Уменьшить объем циркулирующей крови – уменьшить отек легких. Адаптировать пациентку, включить в процесс лечения, избежать развития осложнений. 4. Ознакомить пациентку с правилами проведения назначенных обследований 5. Провести беседу с её родственниками о необходимости соблюдать режим и диету 7 (низкобелковая). Назначенное обследование проводим в палате ОАК – по стандарту, ОАМ – подготовку проводим сами, помогаем собрать мочу. кровь на биохимию берем в положении лежа из локтевой вены левой руки. 7. Выполнение назначений врача Адаптация пациентки, получение достоверного результата. Включение в процесс лечения родственников пациента Избежать риска травматизации, не допустить осложнений заболевания из-за повышения нагрузки кожа не изменена, вена хорошо контурирована Лечение основного заболевания. 8.Контроль самочувствия, Т, АД, ЧСС, ЧДД, диуреза, стула, отеков, веса Контроль динамики состояния. УЗИ ПОЧЕК: не требует особой подготовки, однако, за несколько дней до исследования не рекомендовано употреблять продукты, способствующие образованию газа в кишечнике (например, свежая капуста). Скопление газов может затруднять визуализацию при проведении УЗИ. Если помимо УЗИ почек необходимо провести УЗИ мочевого пузыря, то необходимо не мочиться до исследования в течение 3 - 4 часов и выпить 1 л негазированной жидкости за 1 час до процедуры. ПРОБА НЕЧИПОРЕНКО увеличивается количество эритроцитов в 1 мл мочи Накануне сдачи анализа рекомендуется не употреблять овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи (свекла, морковь и пр.), не принимать диуретики. Перед сбором мочи надо произвести тщательный гигиенический туалет половых органов. Накануне вечером подготовить сухую, чистую баночку для анализа, подписать её. Соберите примерно 50 мл утренней мочи в контейнер. Для правильного проведения исследования при первом утреннем мочеиспускании небольшое количество мочи (первые 1 - 2 сек.) выпустить в унитаз, а затем, не прерывая мочеиспускания, подставить контейнер для сбора мочи, в который собрать приблизительно 50 мл мочи. Сразу после сбора мочи плотно закройте контейнер завинчивающейся крышкой. ФУРОСЕМИД- диуретик. Побочные: снижение АД; коллапс, олигурия. В табл, в р-рах в/в, в/м. ПРЕДНИЗОЛОН- ГКС. Противовоспалительное, противоалергическое, противошоковое, иммунодепрессивное. Нельзя отменять. Раствор для в/в и в/м введения 30 мг/мл 1 мл; 15 мг/мл 2 мл. Таблетки 5 мг, внутрь во время еды или сразу же после приема пищи, запивая небольшим количеством жидкости. Мазь для наружного применения 0,5%. ОСТРЫЙ ГН - двустроннее иммуновоспалительное забол-е почек, поражаются клубочки. Симптомы: отеки, повышение АД, олигурия. Режим: соблюдение строгого постельного режима на период от 2 до 6 недель, в зависимости от степени тяжести. Во время пребывания в постели тело больного равномерно согревается, что содействует расширению сосудов почек (Т в палате 22-25). Благодаря этому улучшается кровообращение в почках, улучшается фильтрация мочи в клубочках, повышается мочеотделение. А, значит, будут быстрее сходить отеки и скорее нормализуется артериальное давление. Диета: № 7 с ограничением животного белка, поваренной соли и дозированным приемом жидкости. Количество жидкости ограничивается в зависимости от выраженности отеков, артериального давления, диуреза и составляет 250-300 мл + диурез за предыдущий день. При наличии признаков почечной недостаточности назначаются столы 7а, 76, 7в - бессолевые, разгрузочные дни (фруктово- рисовые, фруктово-сахарные). Нельзя: мучные изделия, алкоголь, в любом его виде, кофе, шоколад, свинину, жареные и жирные блюда. Разрешаются: фрукты (исключение абрикосы, персики), ягоды, овощи (кроме бобовых). К полезным и безопасным продуктам относятся: рис, нежирные кисломолочные продукты, каши, овощные супы, отварная рыба, вареная телятина. Из напитков можно пить некрепкий чай, морсы, почечные фиточаи (после согласования с врачом). Важно помнить, что диета является частью лечения. Нельзя заниматься плаванием, чтобы избежать переохлаждения. Уход: Объяснить пациенту, что прием пищи и все гигиенические процедуры будут проводиться в постели, в положении сидя. - Провести беседу о необходимости соблюдения личной гигиены - Рекомендовать родственникам принести зубные щетку и пасту, расческу, чистое сменное белье. - Осуществлять уход за кожей (выполнять гигиенические мероприятия) и профилактику пролежней при тяжёлых формах гломерулонефрита. - Помощь при рвоте - Контроль за отеками при нефротическом синдроме (регулярное взвешивание и учет водного баланса). - Контроль артериального давления, характеристик пульса, частоты дыхательных движений, цвета кожных покровов, цвета мочи, суточного диуреза - Дать рекомендации пациенту: сухое тепло на поясничную область (шерстяной платок), при наличии отеков на нижних конечностях рекомендовать пациенту носить мягкую свободную обувь, носки без тугой резинки; не носить тугую стесняющую одежду - Обучить пациента и родственников измерению водного баланса и артериального давления, уходу за кожей, взвешиванию - Родственникам и больному объясняют необходимость соблюдения диеты - Контроль за соблюдением постельного режима, соблюдением диеты, контроль передач - Ежедневный контроль за водным балансом; - Контроль за режимом физиологических отправлений (цвет, частота мочеиспусканий); - Обеспечение грелкой для согрева постели; - Ежедневные взвешивания пациента; - Контроль за приемом лекарств, назначенных врачом. ЗАДАЧА №34 ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА. Пациентка, 55-ти лет, госпитализирована по поводу обострения хронического холецистита. При обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на частые запоры, стула нет 3-и сутки, чувство тяжести в эпигастрии после еды, тошноту, снижение работоспособности, плохой аппетит, сухость во рту. Пациента ведет малоподвижный образ жизни. В связи со склонностью к запорам старается употреблять в пищу высококалорийные, легкоусвояемые продукты в небольшом количестве. Часто принимает слабительные, которые покупает в аптеке по совету знакомых. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,6˚С, рост 160 см, масса тела 60 кг; кожные покровы обычной окраски, язык влажный, обложен белым налетом; живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье и по ходу толстого кишеч.; пульс 72 в минуту удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм.рт.ст. Пациентке назначена колоноскопия, аллахол 1 таб. 3р/день. РЕШЕНИЕ: Проблемы: частые запоры, стула нет 3-и сутки, чувство тяжести в эпигастрии после еды, тошноту, снижение работоспособности, плохой аппетит, сухость во рту. Гиподинамия, употребление высококалорийных продуктов, прием слабительных. Потенциальные:риск развития осложнений (калькулёзный холецистит; перфорация желчного пузыря; эмпиема желчного пузыря; гангрена ЖП). Приоритетные: запор, гиподинамия, употребление высококалорийных продуктов, прием слабительных. Мотивировать пациентку к соблюдению диеты №5 (прод-ты с желчегонным эффектом- масла, сметана, сливки, яйцо; продукты с клетчаткой- овощи, фрукты, отрубной хлеб; мин вода за 20 мин до еды). Научить пациента выработке условного рефлекса на опорожнение кишечника в определённое время. Научить пациента упражнениям ЛФК и самомассажу живота. КОЛОНОСКОПИЕЙ называют метод исследования толст. киш. при помощи специального оптического аппарата колоноскопа, который позволяет провести визуальный осмотр стенки и просвета кишки. Накануне исследования можно принимать исключительно жидкости: воду, чай, слабый бульон. Препаратом выбора при подготовке к колоноскопии и для очищения кишечника является Фортранс. Он продается в пакетиках, один пакетик - на 15-20 кг массы тела. Препарат разводится в воде (1 пакетик на 1 литр) вечером или в обед накануне процедуры и выпивается в течение нескольких часов. Утром перед исследованием рекомендуется дополнительно провести очистительную клизму. Подробная инструкция по применению Фортранса указана непосредственно на препарате. Накануне кушать категорически запрещается, можно принимать только питье – соки, слабый бульон, чай с травами или минеральную воду. При подготовке к колоноскопии необходим отказ от использования лекарств: антибиотиков, красящих препаратов, таблеток активированного угля, таблеток или растворов железа. АЛЛОХОЛ- желчегонный препарат. Усиливает секреторную функцию печени и ЖКТ, стимулирует двигательную активность гладкомышечных элементов желчных путей и ЖКТ, угнетает процессы гниения и брожения в кишечнике. Внутрь, после еды, по 1–2 табл. 3–4 раза в день в течение 3–4 нед, затем — по 1 табл. 2–3 раза в день в течение 1–2 мес. Курсы можно повторять 2–3 раза с перерывом в 3 мес. Хронический холецистит- воспаление ЖП сочетанное с ДЖВП. ДЖВП по гипомоторному и гипотоническому типу, рекомендации: диета №5, тюбаж для отхождения желчи, желчегонные, гимнастика, плавание. |