Экзамен. экзамены задачи терап. Задача 1 крупозная пневмония в пульмонологическое отделение доставлена пациентка, 35лет, с диагнозом крупозная
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Дыхание 1.Обучить комплексу дыхательной гимнастики. 2.Найти рациональное дренажное положение. 3.Обьяснить правило пользования плевательницей. 4.Измерить количество мокроты. 5.Рассказать об отхаркивающих травах. 6.Проветритьпалату3-4 раза в день. 7.объяснит пациенту преимущества поверхностного дыхания и ограничения физической активности Психологическая проблема: Объяснить пациенту суть заболевания и нстроить на положительный исход. ПОДГОТОВКА К ОБСЛЕДОВАНИЮ БРОНХОСКОПИИ (Бронхоскопия при раке легкого позволяет выяснить строение и форму образования, уточнить насколько превращение нормальных тканей в опухолевые затронуло бронхиальное дерево, а также характер появления вторичных опухолей. Если планируется операция, то бронхоскопия помогает определиться с объемом и характером резекции.) 1.Бронхоскопическое исследование выполняется натощак в первой половине дня. 2.Вечером, накануне исследования(до 20 часов)легкий ужин. С вечера (при необходимости повторяют утром) опорожняют кишечник от каловых масс, воспользовавшись специальным солевым раствором в микроклизме. А непосредственно перед заходом в кабинет опорожняют мочевой пузырь. 3.После исследования не пить и не принимать пищу в течении 30 минут. Анализ мокроты на атипические клетки: -Собирается утром перед едой в специально подготовленную заранее чистую емкость, закрывается крышкой. -Перед сдачей мокроты тщательно прополоскать ротоглотку -Удалить скопившуюся слюну и слизь из носа -Больной делает продолжительный глубокий вдох через рот, после чего делает протяжное отхаркивание, полученная мокрота сплевывается в емкость -Полученная мокрота доставляется в лабораторию НАЗНАЧЕННЫЙ ПРЕПАРАТ: Р-р анальгина 50% - 2,0 в/м Фармакотерапевтическая группа: Анальгетики. Пиразолоны. Механизм действия: Анальгин (метамизол натрия) оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. ЗАДАЧА №27 Пациент, 30-ти лет, поступает на стационарное лечение в эндокринологич. отделение с диагнозом: сахарный диабет, инсулинзависимая форма, впервые выявленный. При обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на сухость во рту, жажду (до 5 литров в сутки), частое мочеиспускание, общую слабость. Заболел недавно, но знает, что при сахарном диабете нельзя есть сладкое. Волнуется, что, возможно, придется «жить на уколах». Объективно: сознание ясное, кожные покровы бледные, сухие, пульс 88 в минуту удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм.рт.ст, ЧДД18 в минуту, рост 168 см, масса тела 99 кг. Пациенту назначено: Режим палатный. Диета № 9, инсулин простой по схеме: 8 ЕД - 8.00 час, 4 ЕД - 12.00 час, 4 ЕД -18 час п/к. РЕШЕНИЕ: Проблемы: сухость во рту, жажда; частое мочеиспускание, общая слабость; Волнуется, что, придется «жить на уколах». Приоритетная: проявления основного заболевания; волнение по поводу уколов инсулина. Потенциальные:высокая степень риска развития гипогликемии, высокая степень риска развития гипергликемии; высокая степень риска развития почечной недостаточности, высокая степень риска цистита, высокая степень риска развития липодистрофии, высокая степень риска развития инфекционных поражений кожных покровов и слизистых. 1. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 9, исключая раздражающую острую, сладкую и соленую пищу. Нормализация обменных процессов в организме, прежде всего углеводного и жирового обмена 2. М/с проведет беседу с родственниками о характере передач Нормализация обменных процессов и повышение защитных сил 3. М/с осуществит уход за слизистыми ротовой полости Профилактика присоединения инфекции, появления новых трещин 4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течении 30 минут Обогащение воздуха кислородом, улучшающие очистительные процессы в организме 5. М/с обеспечит психологическую поддержку пациенту и его досуг Использование приёмов отвлечения Убедить пациента, что уколы инсулина не страшны, что есть инсулиновые ручки, которыми очень удобно пользоваться, что будет подобрана индивидуальная доза и возможно колоть нужно будет только на ночь длинные инсулины. ИНСУЛИНЫ (Лекарственные средства на основе гормонов поджелудочной железы и синтетические гипогликемические препараты). Вводят п/к, в/м или в/в (в/в вводят только инсулины короткого действия и только при диабетической прекоме и коме). Т вводимого инсулина должна соответствовать комнатной. Наиболее оптимальным способом для постоянной инсулинотерапии в клинической практике является п/к введение. Выпуск: картриджи, флаконы 3 мл. Хранится в холодильнике 4-8*, не подвергать прямым солнечным лучам. - предупредите пациента о назначенном лечении инсулином, - предупредите о месте, времени инъекции, если пациент на общем режиме, - предупредите пациента, что сразу после инъекции ИНСУЛИНА ОБЯЗАТЕЛЬНО надо принять пищу! ДОЗУ ИНСУЛИНА РАССЧИТЫВАЕТ ВРАЧ! МЕСТА ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА: - передняя брюшная стенка, - передне-наружная поверхность бедер, - подлопаточная область. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ: 1. Вымойте руки, высушите, НАДЕНЬТЕ СТЕРИЛЬНЫЕ ПЕРЧАТКИ. 2. Приготовьте необходимый стерильный материал и инструмент (со стерильного стола, из сухожарового шкафа, биксов и т.д.). 3. Пригласите пациента или доставьте все необходимое для инъекции в палату. 4. Спросите у пациента разрешение на проведение инъекции. 5. Освободите место для инъекции (пациент ОБЯЗАТЕЛЬНО ЛЕЖИТ или сидит) и ДВАЖДЫ обработайте его ватным шариком (стерильным), смоченным спиртом. 6. Остаток спирта снимите сухим стерильным шариком или подождите, пока кожа не станет СУХОЙ! 7. Подкожно (под углом 30-45 градусов) введите инсулин, приложите стерильный ватный шарик, МЕСТО ИНЪЕКЦИИ НЕ МАССИРУЙТЕ! Шприц держите в направлении СВЕРХУ ВНИЗ, для точности введения назначенной дозы.Шприц и игла для введения инсулина должны быть СУХИМИ. В шприц инсулин наберите на ДВА ДЕЛЕНИЯ БОЛЬШЕ. В 1 мл инсулинового шприца содержится 40 ЕД. инсулина. После того, как наберете инсулин, ОБЯЗАТЕЛЬНО СМЕНИТЕ иглу. После обработки спиртом кожу соберите в складку и решительным движением СВЕРХУ ВНИЗ введите иглу в ОСНОВАНИЕ складки на 2/3 длины под углом 30-40 градусов. Затем РАСПУСТИТЕ складку и, НЕ ПЕРЕХВАТЫВАЯ шприц, потяните поршень на себя. Убедитесь, что НЕТ КРОВИ. Введите МЕДЛЕННО инсулин. Место инъекции НЕ МАССИРУЙТЕ, так как это способствует быстрому поступлению инсулина в кровь. СД 1 типа = абсолютная недостаточность инсулина. Обучить самоконтролю (глюкометр!!!), диета №9, есть 5-6 р/д, физ. Нагрузка. Обучить технике набора и введения инсулина, ведение дневника. Личная гигиена, уход за стопами. ЗАДАЧА №28 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ II ТИП В стационаре находится пациентка П., 59-ти лет. Клиническим диагнозом: сахарный диабет II типа, ангиопатия нижних конечностей. Жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе на небольшие расстояния, которые беспокоят в течении 6-7 месяцев, зябкость стоп, зуд кожи, учащенное мочеиспускание (ночью встает 2 –3 раза). Больна около 10 лет, лечится не регулярно, любит выпечку. В последнее время из-за боли в ногах стала ограничивать себя в передвижениях, стала опасаться дальних поездок, прогулок. Объективно: кожа сухая, со следами расчесов, бледная и холодная на ощупь на стопах, рост 156 см, масса тела 73 кг, АД 140/70 мм.рт.ст., ЧСС 76 в мин, ЧДД 18 в минуту, Т тела 36,8 0 С, сахар крови 9,2 ммоль/л. Назначено: Режим палатный. Диета №9.Глюренорм 1таб. 2 р/д, реополиглюкин 200,0 (на физ. р-ре). РЕШЕНИЕ: Настоящие проблемы:боли в икроножных мышцах, зябкость стоп, зуд кожи, учащенное мочеиспускание,сухость кожи,- дефицит самообслуживания; - пренебрежительное отношение к состоянию своего здоровья. Потенциальные проблемы:- риск развития гипогликемии;- риск развития гипергликемии;- риск развития диабетической гангрены;- риск развития инфекционных осложнений; - риск развития (или прогрессирования) ХПН. Приоритетная проблема: пренебрежительное отношение к состоянию своего здоровья. 1. Режим – палатный. Уменьшение нагрузки на ноги. 2. Диета – стол № 9 с расчетом калорийности по идеальной массе тела. Снижение массы тела, обеспечение необходимыми питательными веществами. 3. Обучение уходу за кожей, полостью рта, стопами (при зябкости грелки не давать – только теплые носки), промежностью. Профилактика травм, развития гангрены, присоединения инфекции. 4. Беседа о необходимости соблюдения диеты, о расчете калорийности питания по идеальной массе и физической нагрузке, о расчете углеводов по ХЕ, о важности регулярного лечения и самоконтроля уровня сахара. Включить пациентку в процесс лечения. Предупредить развитие и прогрессирование осложнений. 5. Контроль состояния кожи, стоп, уровня гликемии, глюкозурии, гемодинамики. Контроль динамики состояния. 6. Сестра подробно расскажет об особенностях мытья ног и стрижки ногтей Профилактика микротравм 7. Сестра научит правильно подбирать обувь, носки, чулки Профилактика нарушения кровоснабжения 8. Сестра расскажет о вреде хождения без обуви и нежелательности применения грелки Профилактика микротравм и ожогов 9. Сестра обучит пациентку специальным упражнениям для ног Улучшение кровообращения 10. Сестра снабдит памяткой по уходу за ногами при диабете Закрепление знаний СД 2 типа- относительная недостаточность инсулина. Обучить самоконтролю (глюкометр!!!), диета №9, есть 5-6 р/д, физ. Нагрузка. Личная гигиена, уход за стопами. Глюренорм - Стимулирует продукцию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Сахарный диабет типа 2 (инсулиннезависимый) у пациентов среднего и пожилого возраста при неэффективности диетотерапии. Внутрь, во время еды, в начале приема пищи. Реополиглюкин- дезинтоксикационное, улучшающее микроциркуляцию, антиагрегационное, противошоковое, плазмозамещающее. В/в, капельно. Подготовка пациента к измерению АД: 1.Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить суть и ход процедуры, получить согласие пациента на процедуру 2.Предупредить пациента о предстоящей процедуре за 15 минут до ее начала. 3.Уточнить у пациента его «рабочее» давление. Техника выполнения: 1.Вымыть и высушить руки. 2.Придать удобное положение пациенту сидя или лежа, руки пациента в разогнутом положении ладонью вверх. 3.Наложить манжетку тонометра на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба так, чтобы между ними проходил один палец; трубки манжетки обращены вниз. 4.Укрепить манометр на манжетке. Проверить положение стрелки манометра на «нулевой» отметке шкалы. 5.Приложить фонендоскоп к локтевой ямке и выслушать удары пульса. 6.Закрыть вентиль груши и нагнетать воздух в манжетку сначала до исчезновения пульсации в локтевой артерии, потом 20-30 мм.рт.ст выше, чем «рабочее» давление пациента. 7.Открыть вентиль груши и медленно выпускать воздух. Следить за показаниями манометра, одновременно выслушивая тоны. 8.Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны, соответствующую систолическому АД. Выпускать дальше медленно воздух из манжетки и «отметить» исчезновение тонов, что соответствует диастолическому АД. Выпустить весь воздух их манжетки. 9.Снять манжетку с пациента. Оценить результат и сообщить пациенту результат измерения. 10. Вымыть и высушить руки. Провести регистрацию результата измерения АД в температурном листе. Последующий уход: 1.Продезинфицировать головку фонендоскопа методом двукратного протирания 70% спиртом. ЗАДАЧА №29 В аллергологическое отделение поступила пациентка Р., 47-ми лет. Врачебный диагноз: крапивница. Работает учителем музыки. Жалобы: высыпания на коже ног, ягодиц и живота, на лице, зуд кожи, озноб. Сыпь появилась после того, как пациентка поела клубничный торт. Пациентка стесняется своего вида, просит не пропускать к ней друзей, боится, что изменения на коже примут затяжной характер и перейдут в экзему. Объективно: температура тела 37,6˚С, на коже высыпания ярко-красного цвета размером от булавочной головки до пятирублевой монеты, выступающие над поверхностью кожи и заполненные прозрачной жидкостью, коросты; АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 82 в минуту, ЧДД 20 в минуту. Назначено: Режим палатный. Диета гипоаллергенная. Тавегил по 1 таб. 3 р/д, преднизолон 30 мг в/м. РЕШЕНИЕ: Проблемы: высыпания на коже ног, ягодиц и живота, на лице, зуд кожи, озноб; стесняется своего вида. Потенциальные: отек Квинке. Приоритетные: кожный зуд, психологическая проблема - стесняется. 1.Режим – палатный. Постель и белье должны быть мягкими, стерильными (или ежедневная смена с проглаживанием). Уменьшить риск инфицирования. 2.Диета – гипоаллергенная. Исключить поступление аллергенов с пищей. 3. Уход за кожей – примочки с ментолом, 2% содовым раствором по назначению врача. Уменьшить зуд, предотвратить инфицирование. 4. Провести беседу о причинах заболевания, его осложнениях, обследованиях (пищевой дневник, аллергопробы), лечении. Адаптировать к заболеванию, включить в процесс лечения, получить достоверные результаты. 5. Выполнение назначений врача. Лечение основного заболевания. 6. Контроль за состоянием кожи, температурой, диурезом и гемодинамикой. Контроль состояния. Объяснить пациентке, что при соблюдении диеты и выполнении назначений врача, высыпания пройдут. Изменения не вызывают экзему. Преднизолон- ГКС. Внутрь, парентерально (в/в, в/м), внутрисуставно, наружно. Механизм иммунодепрессивного действия. Тавегил- противоаллергическое средство - H1-гистаминовых рецепторов блокатор 1 поколения. Внутрь, парентерально (в/в, в/м). вызывает сонливость. 2-3 р/д 5-7 дней. ОАК: 1) На голодный желудок. С утра. 2) Между последним приемом пищи и сдачей крови на анализ должно пройти не менее 8 часов. 3) За 1-2 дня до обследования исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь. 4) Перед процедурой необходимо отдохнуть 10-15 минут, успокоиться. Объяснить, что кровь берется из пальца. ОАМ: 1. Перед сбором мочи надо произвести тщательный гигиенич. туалет половых органов. 2. Накануне вечером подготовить сухую чистую емкость с широким горлом и сухой чистый контейнер для анализа, подписать его. 3. Для правильного проведения исследования при первом утреннем мочеиспускании небольшое количество мочи (первые 1 - 2 сек.) выпустить в унитаз, а затем, не прерывая мочеиспускания, подставить емкость для сбора мочи. 4. Из емкости отливается 100 мл в чистый сухой контейнер. Сразу после сбора мочи плотно закройте контейнер завинчивающейся крышкой. Крапивница- аллергическая реакция немедленного типа, характ-ся высыпаниями на эпидермисе и слизистых (отек сосочкового слоя). Чаще от пищевых продуктов. ЗАДАЧА №30 МКБ - хроническое заболевание, при котором обр-ся камни в почечных лоханках, в полостной системе почки. На амбулаторный прием обратилась пациентка Д., 54-х лет. Клинический диагноз: мочекаменная болезнь, оксалатные камни, обострение. Жалобы на периодические боли в поясничной области, боли в конце мочеиспускания после употребления в пищу квашеной капусты, клюквы, лимонов, черной смородины. Объективно: рост 165см, вес 90 кг, ЧСС 80 в минуту, АД 150/100 мм.рт.ст. (Р.Д. 140/90 мм рт ст), ЧДД 18 в минуту. Последний раз на приеме была год назад, диету не соблюдает, лекарств никаких не принимает. Назначено: Режим амбулаторный. Диета с ограничением продуктов содержащих щавелевую кислоту. Общий анализ мочи, экскреторная урография; энап 25 мг 2 раза в день, но-шпа 0,04 3 раза в день. РЕШЕНИЕ: Настоящие проблемы:- дискомфорт, связанный с дизурией и с болями;- пренебрежительное отношение к состоянию своего здоровья;- дефицит информации о питании., повышенное АД. Потенциальные проблемы:риск развития пиелонефрита и др. гнойных осложнений; риск развития почечной колики и ОПН; риск развития гидронефроза почки. почечная колика. Приоритетная: пренебрежительное отношение к состоянию своего здоровья. 1. Режим – амбулаторный, щадящий.Избегать подъема тяжестей, вибрации, работы в наклон.Предупредить возникновение почечной колики. 2. Диета № 8. Исключить продукты, богатые щавелевой и аскорбиновой кислотой (вит С): яблок, кислую капусту, кислые ягоды и т.д. Питьевой режим – количество жидкости увеличить до 2 – 2,5 литра в день, но строго следить за АД, при повышении на 10 –15 мм рт. ст. от рабочего – жидкость ограничивать по диурезу. Ограничить калорийность, снизит массу тела. Уменьшить кристаллурию и риск образования оксалатных камней. Уменьшить концентрацию мочи, предупредить дальнейшее образование оксалатных камней, но не допустить развития гипертонического криза. 3. Побеседовать с пациенткой и ее родственниками о необходимости соблюдения режима и диеты. Включить в процесс лечения и выздоровления, не допустить развития осложнений. 4. Контроль диуреза, t, АД, ЧСС, ЧДД.Контроль динамики состояния. ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ- для определения функционального состояния почек, лоханки и мочеточников, позволяет получить представление и о морфологическом их состоянии. 1. За 24–12 ч до исследования провести пробу на чувствительность к йодсодержащему контрастному препарату, который будет применен для исследования: в/в в кубитальную вену ввести 1,0 мл препарата; при появлении кожного зуда, аллергического насморка, конъюнктивита, головной боли, тошноты или рвоты исследование отменяется. 2. Накануне вечером и утром в день исследования пациенту делается очистительная клизма. 3. В рентгеновском кабинете после обзорного снимка мочевыводящих путей пациенту в/в быстро вводится 20,0–40,0 мл контрастного препарата, после введения игла из вены еще 1–2 мин не вынимается; при отсутствии у пациента аллергических реакций игла из вены удаляется. ОАМ – см. выше (29) ЗАДАЧА №31 ЖДА Пациентка, 27-ми лет, поступила на стационарное лечение с диагнозом: железодефицитная анемия. При обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сильную слабость, головокружение, одышку при минимальной физической нагрузке, ломкость ногтей, выпадение волос. Аппетит снижен, сон сохранен. С трудом встает с постели для посещения туалета, а пользоваться судном в палате стесняется. Пациентка хорошо идет на контакт, но выражает опасение по поводу возможности длительного пребывания в стационаре. Объективно: рост 165 см, масса тела 56 кг; кожные покровы и видимые слизистые бледные, волосы тусклые, ногти ломкие; ЧДД 20 в минуту, пульс 76 в минуту ритмичный, хорошего наполнения, не напряжен, АД 110/70 мм.рт.ст.; живот при пальпации мягкий безболезненный. Больной назначено: Режим палатный. Диета содержащая продукты богатые железом. Сорбифер дурулес 1 таб. утром |