Задача 1 На вызове к больному мальчик 5 лет с жалобами на сильный кашель до рвоты
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Эталон ответа к экзаменационному билету № 8 1. Вирусный гепатит С, типичный, легкая форма. Соп.: Хронический вирусный гепатит В, HBsAg (+), с исходом в цирроз печени? 2. В пользу острого гепатита С указывает цикличность развития заболевания (смена преджелтушного периода появление иктеричности кожи и склер, ахолия, холурия, изменения в биохимическом анализе крови (повышение общего билирубина с преобладанием прямой фракции, синдром цитолиза, наличие антител к ВГС); в то же время жалобы астеновегетативного и диспепсического характера, наличие телеангиэктазий, гепатоспленомегалия, плотность печени, гипоальбуминемия, повышение тимоловой пробы и снижение сулемовой пробы, коэффициент де Ритиса больше 1 (повышение АЛТ в 3,2 раза, АСТ в 5 раз - АСТ>АЛТ) по результатам биохимического анализа крови, увеличение обеих долей печени и повышение эхосигналов диффузного характера по результатам УЗИ, наличие маркеров хронического гепатита В (HBsAg, анти HBcor класса IgG и IgM) позволяют заподозрить у ребенка хронический гепатит В с исходом в цирроз печени? Однако для уточнения диагноза необходимо дообследование: фиброэластометрия («Фиброскан») (уточнение степени фиброзирования печеночной ткани) или пункционная биопсия. Для исключения хронизации вирусного гепатита С необходим спектр антител: при остром гепатите С в сыворотке крови с помощью ИФА будут обнаруживаться анти- Е1, анти-Е2, анти- HCV core IgM, при хроническом гепатите С – анти-NS 2-5, анти- HCV core IgG. 3. Базисная терапия (режим постельный на 5 дней, диета стол №5а на 5 дней, обильное питье (отвар желчегонных трав) на 5 дней с последующим расширением режима). Сорбенты (уголь активированный 1 таб.×3 раза в сутки или энтеросгель по 1 дес.ложке×3 раза в сутки). Желчегонные (5% раствор сульфата магния по 1 дес.л. × 3 раза в сутки). Гепатопротекторы (урсосан или урсофальк 10-15 мг/кг/сут. 1 раз в день на ночь). После уточнения диагноза решение вопроса о возможности проведения противовирусной терапии. 4. Профилактика ВГВ: неспецифическая и специфическая. Неспецифическая: обследование доноров, беременных, декретированных лиц на наличие маркеров вируса гепатита В в сыворотке крови методом ИФА, использование одноразового инструментария и оборудования, используемого при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек). Специфическая профилактика ВГВ проводится путем активной и пассивной иммунизации. Активная иммунизация – применение вакцин против ВГВ («Engerix B», «Recombivax B», «Комбиотех ЛТД» и др). Пассивная – применение специфического иммуноглобулина (детям из группы риска в первые сутки после рождения, а также для постэкспозиционной профилактики). Неспецифическая профилактика острого вирусного гепатита С проводится по тем же принципам, что и при ВГВ. Специфическая профилактика вирусного гепатита С отсутствует. 5. Изоляция больного. Больные с установленным диагнозом ВГВ, микст-гепатитами, а также больные ХГВ в период обострения подлежат госпитализации в инфекционные отделения. Подача экстренного извещения в СЭС. Проведение текущей и заключительной дезинфекции в очагах вирусного гепатита В и С (острых и хронических форм) проводится в случае госпитализации больного в стационар, переезде на другое место жительства, выздоровлении. В очаге ВГВ, ВГС за контактными лицами устанавливается медицинское наблюдение сроком на 6 месяцев с момента госпитализации больного. При отсутствии противопоказаний проводится иммунизация против ВГВ вакцинами Энджерикс В, Эувакс, Комбиотех ЛТД и т.д. контактным лицам, не привитым ранее или с неизвестным прививочным анамнезом. Задача 9 Ребѐнок М. 8 месяцев поступил в стационар с приѐма в поликлинике с жалобами, со слов мамы, на одышку, мучительный кашель, беспокойство. При осмотре ребенка отмечается цианоз носогубного треугольника. Ребѐнок беспокоен, плачет, бледный. Анамнез: ребѐнок болен в течение недели, стал кашлять, температура не повышалась. В последние 2 дня кашель участился, особенно в ночное время, стал приступообразным. Во время приступа лицо краснеет, затруднѐн вдох во время приступа кашля. Приступ заканчивается отхождением густой, вязкой мокроты. За сутки отмечается до 15 приступов кашля. Родители ребѐнка с рождения отказывались от вакцинации. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 126 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9; лейкоциты – 33,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 28%, лимфоциты - 66%, моноциты - 2%; СОЭ – 7 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, удельный вес – 1018, белок – нет, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – нет. Иммуноферментный анализ крови: обнаружены IgM АТ к Bordetella pertussis. R-графия органов грудной клетки – усиление бронхо-сосудистого рисунка, повышенная воздушность лѐгочной ткани, очаговых теней нет. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. Эталон ответа к экзаменационному билету № 9 1. Коклюш, типичный, среднетяжелая форма. 2. Ребенок первого года жизни с отсутствием вакцинации с рождения, болен в течение недели, когда стал кашлять при нормальной температуре тела. В последние 2 дня кашель участился, особенно в ночное время, стал приступообразным, во время приступа лицо краснеет, затруднѐн вдох во время приступа кашля, приступ заканчивается отхождением густой, вязкой мокроты, за сутки отмечается до 15 приступов кашля; при осмотре ребенка отмечается цианоз носогубного треугольника, бледный, беспокоен, плачет; в анализе крови лейкоцитоз и лимфоцитоз, в ИФА - обнаружены IgM АТ к Bordetella pertussis. 3. Обязательными являются индивидуальные прогулки ребенка на свежем воздухе от 20- 30 мин до 1,5-2 ч при температуре до -5-10°. Диета обогащенная витаминами, соответствующая возрасту ребенка. При среднетяжелых формах с этиотропной целью назначают эритромицин, рокситромицин, азитромицин, аугментин внутрь в возрастных дозировках в течение 5-7 сут.; амоксициллин (флемоксин солютаб) в дозе 40 мг/кг, разделенной на 3 приема, курс 7 сут.; амоксициллина клавуланат (аугментин) 30 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 сут. При невозможности приема препаратов через рот (повторная рвота) антибиотики назначают внутримышечно (гентамицин, амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон, цефаперазон). С целью уменьшения частоты и продолжительности приступов кашля используются нейроплегические средства: пипольфен 2,5% 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 5-7 дней, седуксен (реланиум) 0,5% 0,5-1,0 мг/кг/сут перед дневным и ночным сном. Патогенетически обоснованно назначение противокашлевых препаратов и муколитиков: синекод, коделак, глауцин, стоптуссин, либексин, лазолван, бронхорус, бромгексин и др.). Для улучшения бронхиальной проходимости используется эуфиллин. При наличии аллергических проявлений – антигистаминные (кларитин, зиртеек, супрастин). При среднетяжелых и тяжелых формах заболевания оправдано применение глюкокортикостероидов (преднизолон 3-5 мг/кг/сут курсом 3-5 дней). Их назначение обосновывается мембранозащитным эффектом, способствующим понижению проницаемости сосудов и уменьшению отечности мозга, снижению метаболических нарушений, связанных с гипоксией. Развивающееся состояние вторичного иммунодефицита обосновывает назначение больному иммуностимулирующих и общеукрепляющих средств (алоэ, метилурацил, витамина А и Е), иммуноглобулины, индукторы интерферона. 4. Специфическую профилактику коклюша в России проводят АКДС вакциной (и ее аналогами), начиная с 3-месячного возраста, трехкратно с интервало 1,5 мес., ревакцинацию – в 18 мес. Для экстренной профилактики коклюша у непривитых детей можно применить иммуноглобулин человека нормальный – двукратно с интервалом 24 часа в разовой дозе 3, 0 мл в возможно более ранние сроки после контакта с больным. Более эффективна химиопрофилактика макролидом в возрастных дозах в течение 14 дней (азитромицин – 5 дней); у новорожденных следует применять 16-членные макролиды (вильпрафен солютаб, макропен, спирамицин), так как 14- и 15-членные могут вызвать у них пилоростеноз. Вакцинопрофилактика контактным не привитым детям не проводится, частично вакцинированным детям вакцинацию продолжают по календарю. Если ребенок получил 3-ю дозу АКДС более 6 мес. назад, целесообразно провести ревакцинацию. 5. Изоляция больного на 25 дней. Экстренное извещение в ГСЭН. Общавшиеся с больным коклюшем дети в возрасте до 14 лет при наличии кашля, независимо от прививочного анамнеза, подлежат отстранению от посещения дошкольных образовательных и общеобразовательных организаций. Их допускают в детский коллектив после получения двух отрицательных результатов бактериологического и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований. В семейных (в семьях, где есть больные коклюшем) очагах за контактными детьми устанавливают медицинское наблюдение в течение 14 дней. Всем кашляющим детям и взрослым проводят двукратное бактериологическое (два дня подряд или с интервалом один день) и (или) однократное молекулярно-генетическое исследования. За лицами, общавшимися с больными коклюшем в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях), устанавливается медицинское наблюдение в течение 14 дней с момента прекращения общения. Медицинское наблюдение за общавшимися с больным с ежедневным осмотром контактных осуществляется медицинским персоналом медицинской организации, к которой прикреплена данная организация. В дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях) при появлении вторичных случаев заболевания медицинское наблюдение осуществляется до 21-го дня с момента изоляции последнего заболевшего. Задача 10 У ребѐнка 6 лет, со слов мамы, повышение температуры, вялость, недомогание, кожные высыпания, кашель. Анамнез: ребѐнок болен около недели, когда впервые повысилась температура до 38,5°С и появились катаральные явления: насморк, кашель, которые ежедневно нарастали; кашель стал грубым, хриплым; из носа обильное серозное отделяемое; развился конъюнктивит. При осмотре: обращает на себя внимание фебрильная лихорадка, одутловатость лица, веки слегка гиперемированы, припухшие, слезотечение, светобоязнь, серозные выделения из носа. На слизистой оболочке мягкого нѐба видны красные неправильной формы пятна. На коже лица, в заушных областях, на туловище и конечностях - розовая сыпь пятнисто- папулѐзного характера. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 126 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9; лейкоциты – 3,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 34%, лимфоциты - 60%, моноциты - 2%; СОЭ – 17 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, удельный вес – 1018, белок – нет, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – нет. R-графия органов грудной клетки – усиление бронхо-сосудистого рисунка, очаговых теней нет. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. Эталон ответа к экзаменационному билету № 10 1. Корь, типичная, среднетяжелая форма. 2. Острое начало заболевания с повышения температуры до 38,5°С, появления катаральных явлений с тенденцией к нарастанию, конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь, отечность лица, энантема на мягком небе, на коже лица, в заушных областях, на туловище и конечностях - розовая сыпь пятнисто-папулѐзного характера, а также изменения в анализе крови в виде лейкопении и лимфоцитоза позволяют поставить данный диагноз. 3. Постельный режим назначают в течение всего периода лихорадки и первые 2-3 суток нормализации температуры тела. Необходимо строго следить за гигиеническим состоянием пациента: регулярно умывать, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой, для профилактики стоматита рекомендуется чаще поить больного, полоскать полость рта отварами трав. Конъюнктивы обрабатывают 3-4 раза в день масляным раствором ретинола ацетата, губы смазывают ланолиновым кремом, облепиховым маслом, маслом шиповника. Диету назначают с учетом возраста ребенка, механически и химически щадящую, с достаточным содержанием витаминов. Рекомендуется обильное теплое питье.Медикаментозную терапию применяют в зависимости от выраженности симптомов болезни, наличия и характера осложнений. В качестве этиотропной терапии можно рекомендовать применение рекомбинантных интерферонов (виферон, реаферон), изопринозина (начиная с 3-х летнего возраста, 50 мг/кг в 2-3 приема). Симптоматическая терапия включает назначение жаропонижающих, отхаркивающих средств, лечение конъюнктивита: - при гнойном конъюнктивите рекомендуется закапывание 15 – 20 % раствора сульфацил – натрия; - при заложенности носа или выделениях серозного или слизистого характера применяют сосудосуживающие капли и антисептические средства; - при кашле применяют муколитические препараты; - при гипертермии рекомендуют парацетамол 15 мг/кг через 4 – 6 часов), ибупрофен (7,5- 10 мг/кг), физические методы охлаждения. В течение всего острого периода и в периоде пигментации назначают витаминотерапию, десенсибилизирующую терапию проводят по показаниям. Антибактериальная терапия при неосложненной кори не назначается. Детям раннего возраста, часто болеющим, с различными хроническими процессами антибиотики рекомендуют назначать уже при подозрении на осложнение бактериальной природы, а детям старшего возраста – после выявления первых признаков осложнения. Препаратами выбора являются пенициллины, амоксициллин, цефалоспорины, макролиды. 4. Для специфической профилактики кори используют несколько вакцин, зарегистрированных в России: Вакцина коревая культуральная живая сухая из ослабленного штамма Ленинград – 16. Вакцина паротитно - коревая культуральная живая сухая Рувакс — живая вакцина для профилактики кори фирмы «Санофи Пастер» (Франция) M-M-RII — ассоциированная живая вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи производства фирмы «Мерк Шарп и Доум» (США). Приорикс — ассоциированная живая вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи производства фирмы «ГлаксоСмитКляйн» (Бельгия). Вакцина против кори, паротита, краснухи - живая лиофилизированная вакцина производства «Серум Инститьют» (Индия). Вакцинация предназначена для плановой и экстренной профилактики кори. Согласно календарю профилактических прививок России, вакцинацию живой коревой вакциной не болевших корью детей начинают с 12-месячного возраста. Последний календарь профилактических прививок России предусматривает 2-ю прививку против кори всем детям в 6-летнем возрасте без предварительного определения уровня антител. Если ребенок не вакцинирован в декретированный срок из – за наличия противопоказаний, то прививка проводится сразу же после их снятия. Если данные анамнеза о проведенной вакцинации или перенесенной кори не имеют документального подтверждения, то ребенка следует привить против кори при отсутствии коревых антител в сыворотке крови, т.е. при отрицательных результатах ИФА. Вакцинацию против кори лицам, которым введен иммуноглобулин, препараты крови, проведено переливание крови, можно реализовать не ранее, чем через 3 месяца. Введение гаммаглобулина (иммуноглобулина) допускается не ранее, чем через 2 недели после иммунизации. Гаммаглобулинопрофилактика проводится не болевшим корью и непривитым детям в возрасте до 12 мес, а также независимо от возраста, ослабленным и больным (реконвалесцентам после различных заболеваний, больным с хирургической, соматической и инфекционной патологией и др.). Лучшие сроки введения гаммаглобулина – 3 – 5 день от момента контакта с больным. 5. Изоляция больного на 5 дней с момента появления сыпи. На контактных накладывается карантин на 21 день. Экстренное извещение в ГСЭН. Иммунизации против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно – без ограничения возраста. Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. При расширении границ очага кори (по месту работы, учебы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге. Введения иммуноглобулина неболевшим и имеющим противопоказания для активной иммунизации не позднее 3-5 дня после контакта с больным. В очаге проводится влажная уборка, проветривание помещения, УФО. Задача 11 Ребѐнок 5 лет поступил с жалобами, со слов мамы, на повышение температуры, заложенность носа, боли в горле. Анамнез: болен 2-й день, наблюдаются катаральные явления (насморк, чихание, кашель) и покраснение глаз, отѐчность век. При осмотре: температура 38,9°С, в зеве разлитая гиперемия, на задней стенке глотки зернистость, миндалины увеличены, налѐтов нет. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфоузлы в диаметре до 1,5 см, мягкоэластичные. В легких: аускультативно – жѐсткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, тахикардия. Физиологические отправления в норме. Результаты анализов: Общий анализ крови: гемоглобин – 112 г/л, эритроциты – 3,8×1012/л, цветовой показатель – 0,9; лейкоциты – 3,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%; сегментоядерные нейтрофилы - 38%, лимфоциты - 47%, моноциты - 13%; СОЭ – 6 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – жѐлтый, белок – следы, удельный вес – 1020, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, цилиндры – 1-2 в поле зрения. Вирусологическое исследование: из носоглотки выделен аденовирус. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. |