Задача 1 На вызове к больному мальчик 5 лет с жалобами на сильный кашель до рвоты
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Задача 20 Ребенок 1 года 10 месяцев болен в течение 2 дней: температура тела до 37,5°С, легкий насморк, небольшой кашель, но самочувствие не страдает, к концу 2 суток появилась сыпь. При осмотре на 3-й день: на коже лица, шеи, туловища, преимущественно разгибательных поверхностях конечностей розовая, необильная, мелко-пятнистая сыпь, без склонности к слиянию, на неизмененном фоне. Пальпируются заднешейные, затылочные лимфоузлы. Слизистая небных дужек, миндалин умеренно гиперемирована. Из носа скудное слизистое отделяемое. Со стороны внутренних органов без патологии. Стул, мочеиспускание не нарушены. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. Эталон ответа к экзаменационному билету № 20 1. Краснуха, типичная, легкая форма 2. Острое развитие заболевания с повышения температуры до субфебрильных цифр, слабо выраженных катаральных симптомов, при отсутствии явлений интоксикации, появление на 3-й день болезни необильной, розового цвета, мелко-пятнистой сыпи одномоментно на коже лица, шеи, туловища, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию, увеличение всех групп лимфоузлов, в том числе и затылочных, свидетельствуют в пользу выставленного диагноза. 3. Лечение больных краснухой проводят обычно в домашних условиях - Постельный режим в течение всего периода лихорадки и первые 2-3 суток нормализации температуры тела - Диета молочно-растительная, обильное питье - Антигистаминные препараты (супрастин, кларитин, зиртек) - Поливитамины - Этиотропная (противовирусная) терапия при легких формах болезни не назначается - Симптоматическая терапия. 4. Изоляция больного до 7 дня с момента появления сыпи (при первом случае краснухи больного желательно изолировать на 10 дней, при наличии в семье или коллективе беременных женщин - на 21 день); - Проветривание, влажная уборка помещений, где находился больной; - Контактных детей в возрасте до 10 лет, не болевших краснухой не разрешают направлять в ДУ закрытого типа (санатории, дома ребенка и др.) в течение 21 дня с момента разобщения с больным. - Специфическая профилактика краснухи: проводится согласно Национального календаря прививок РФ: вакцинация - в 1 год, ревакцинация - в 6 лет. С целью профилактики врож- денной краснухи следует вакцинировать непривитых девочек в возрасте 13 лет с последующей ревакцинацией серонегативных женщин перед планируемой беременностью. Для вакцинации используются следующие вакцины: отечественная вакцина против краснухи (г. Томск), живая краснушная вакцина «Рудивакс» («Санофи Пастер», Франция), краснушная вакцина «Эрвевакс» («ГлаксоСмитКляйн», Бельгия), краснушная вакцина производства «Серум Инститьют» (Индия), краснушная вакцина производства Хорватии, а также комбинированные вакцины против кори, паротита, краснухи — «MMR-II» производства «Мерк Шарп и Доум» (США), «Приорикс» «ГлаксоСмитКляйн» (Бельгия) и вакцина против кори, паротита, краснухи производства «Серум Инститьют» (Индия). 5. Экстренное извещение в Региональный Центр Госсанэпиднадзора. - Карантин на контактных лиц на 21 день. - Одномоментный осмотр контактных, заполнение листа наблюдения (ежедневно термометрия.осмотр кожного покрова, слизистых оболочек, лимфоузлов); - Проветривание и влажная уборка помещения. Задача 21 Ребенок 2 лет заболел остро, поднялась температура до 38,5°С. Стал беспокойным, появилась сыпь. Анамнез: со слов матери, высыпания на коже у ребенка появились одновременно с подъемом температуры. Объективный статус: при осмотре кожных покровов обнаружен полиморфизм сыпи – пятна, папулы, везикулы округлой формы, расположены поверхностно, на не инфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, с напряженной стенкой, прозрачным содержимым. Аналогичные высыпания наблюдаются на волосистой части головы, слизистых оболочках ротовой полости, половых органов. Отмечается кожный зуд. Со стороны внутренних органов без патологии. Стул, мочеиспускание не нарушены. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. Эталон ответа к экзаменационному билету № 21 1. Ветряная оспа, типичная, среднетяжелая форма 2. Острое начало заболевания, повышение температуры до 38.5оС, беспокойство, появление на коже лица, туловища, конечностей, волосистой части головы, слизистых оболочках полости рта, половых органов полиморфной сыпи (пятна, папулы, везикулы), сопровождающейся кожным зудом свидетельствуют в пользу выставленного диагноза. 3. Режим постельный режим на острый период. -Диета по возрасту, механически щадящая, витаминизированная. -Гигиенические ванны, полоскание рта после приема пищи. -Обильное питье. -Десенсибилизирующая терапия. -Обработка элементов сыпи спиртовыми растворами (салициловым, эритромициновым спиртом). -Обработка слизистой рта водным раствором анилиновых красителей. -Этиотропная терапия используется при тяжелых и среднетяжелых формах.(ацикловир, анаферон детский, ,препараты рекомбинантного интерферона, индукторы интерферона (циклоферон). При развитии гнойных осложнений назначают антибиотики. 4. Больного изолируют в домашних условиях (или в мельцеровском боксе) до 5-х суток с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи. Детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой (опоясывающим герпесом) разобщают с 9-го по 21-й день с момента контакта с больным. С целью активной специфической профилактики у пациентов из групп риска используют живую аттенуированнуюварицелло-зостерную вакцину. Пассивная специфическая профилактика (введение специфического варицелло- зостерного иммуноглобулина) показана контактным детям групп риска (с заболеваниями крови, различными иммунодефицитными заболеваниями), а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом) 5. - Экстренное извещение в территориальный центр Госсанэпиднадзора - Изоляция больного в домашних условиях (или в мельцеровском боксе) до 5 –х суток с момента с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи; - Детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой (опоясывающим герпесом), разобщают с 9-го по 21 день с момента контакта с больным. - Законтактными устанавливается ежедневное наблюдение с проведением термометрии, осмотра кожи и слизистых оболочек; - Влажная уборка, проветривание, кварцевание помещений. Задача 22 Пациент - ребѐнок 11-ти месяцев. Мать предъявляет жалобы на беспокойство мальчика, частый жидкий стул, повторную рвоту. Анамнез: мама связывает заболевание с употреблением в пищу желтка куриного яйца, сваренного всмятку. Заболел остро, повысилась температура до 39,5°С, отмечалась рвота 6 раз, присоединился жидкий водянистый стул 7 раз, который затем стал скудным, с примесью большого количества слизи темно-зелѐного цвета до 10 раз. Объективный статус: вес - 9 кг 600 г, рост - 71 см. Температура тела 38,7°С. Ребѐнок вялый. Аппетит значительно снижен. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные. Тургор тканей снижен на животе, бѐдрах. Потеря веса – 8%. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны. Зев спокоен. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные. АД - 80/50 мм рт. ст. ЧСС - 124 в минуту. Живот умеренно вздут, отмечается диффузная болезненность, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Печень +3 см из-под правого края рѐберной дуги, селезѐнка по краю левой рѐберной дуги. Мочеиспускание не нарушено. Стул по типу «болотной тины». Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. Эталон ответа к экзаменационному билету № 22 1. Кишечная инфекция, гастроэнтероколит тяжелая форма, токсикоз с эксикозом II степени, соледефицитный тип дегидратации. Предположительная этиология: Сальмонеллез. 2. Учитывая данные эпидемиологическаго анамнеза (употреблением в пищу желтка куриного яйца, сваренного всмятку), острое начало с появления лихорадки с повышением температуры до фебрильных цифр, признаки поражения всех отделов ЖКТ (рвота, многократный жидкий стул с патологическими примесями), тяжелое состояние при поступлении в стационар за счет выраженных симптомов интоксикации (вялость, снижение аппетита), обезвоживания (потеря в массе 8%, снижение тургора тканей) указывают в пользу диагноза Кишечная инфекция, гастроэнтероколит тяжелая форма, токсикоз с эксикозом II степени, соледефицитный тип дегидратации. Сальмонеллез можно заподозрить на основании эпид.анамнеза, увеличения размеров печени, характера стула (в виде «болотной тины»). 3. 1) Диетотерапия с уменьшением питания на 5-% (дозированное кормление низколактозной смесью (Нутрилон низколактозный, Нан безлактозный и др.) по 30-40 мл через 2 часа, после прекращения рвоты и улучшения аппетита – безмолочные каши, овощное пюре. 2) Регидратационная терапия (Суточный объем жидкости рассчитывается по формуле V= N + D + C, где V – суточный объем жидкости необходимый ребенку, N - физиологическая потребность ребенка в жидкости (120-130 мл/кг), D – дефицит жидкости (8% от массы тела), С – продолжающиеся патологические потери (30 мл/кг потери через легкие, кожу, 30мл/кг для обеспечения диуреза, 20мл/кг при частой рвоте и стуле, 20 мл/кг – на температуру). При дегидратации II степени объем внутривенно вводимой жидкости составляет до 30-40% от суточного объема. Соотношение коллоидов и кристаллоидов – 1:1, глюкозо-солевых растворов - 1:1. Стартовый раствор – коллоид. 3) Этиотропная терапия: инвазивно-секреторный тип диареи, возраст ребенка - основание для назначения комбинированной антибиотикотерапии: цефотаксим 100 мг/кг/сут× 3 раза в день в/м или цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут в 1-2 в/м введения в сочетании с энтерофурилом 2,5 мл*3-4 раза в сут или гентамицином 10 мг/кг/сут × 4 раза в день (амикацином 20 мг/кг/сут × 4 раза в день) внутрь. 4) Энтеросорбенты (смекта 1-2 пакетика в сутки или энтеросгель по 1 ч.ложке × 3 раза в день per os). 5) Биопрепараты (бифиформ–бэби по 10 капель× 1 раз в сутки, линекс). 6) Иммунокоррегирующая терапия (иммуноглобулин в/в, КИП или сальмонеллезный лактоглобулин – при подтверждении этиологии заболевания) 7) При улучшении состояния, самочувствия, аппетита (в среднем на 3-4 день лечения) добавляют ферментный препарат (креон, мезим, панкреатин) 4. Применяется неспецифическая профилактика: соблюдение правил личной гигиены, предупреждение распространения инфекции (выявление источников инфекции, термическая обработка продуктов питания, которые могут служить источником инфекции, лечение бактериовыделителей и больных лиц и т.д.). Специфическая профилактика не разработана. 5. Изоляция больного осуществляется при появлении первых признаков болезни, одновременно решается вопрос о госпитализации. Заполнение и подача экстренного извещения в ЦГСН, карантин на контактных лиц на 7 дней, однократное обследование контактных (бактериологическое, ПЦР-диагностика кала), усиление текущей и проведение заключительной дезинфекции. При выявлении бактериовыделителей в очаге – назначение данным лицам сальмонеллезного бактериофага или антибактериальной терапии на 5-7 дней. Задача 23 Пациент - ребѐнок 5 месяцев, вес – 7 кг. Обратились на третий день болезни с жалобами на отказ от еды, рвоту до 4 раз в сутки, вялость, подъѐм температуры до 37,6°С. Из анамнеза известно, что мальчик родился в срок 40 недель с весом 3200 г. С трѐхмесячного возраста находился на искусственном вскармливании, в весе прибавлял хорошо, перенес ОРВИ в 2 месяца. Заболевание началось с подъѐма температуры до 37,3°С, рвоты съеденной пищей. На вторые сутки появился жидкий стул, который вскоре принял водянистый характер с примесью слизи (до 6 раз в сутки). В течение заболевания отмечалась периодически повторяющаяся рвота - 2-3 раза в сутки. При осмотре состояние было расценено как среднетяжелое. Температура - 37,4°С. Ребѐнок вяловат, бледен, периодически беспокоен. Пьѐт неохотно. Кожа чистая, сухая. Расправление кожной складки замедленно. Язык обложен, сухой. Большой родничок не западает. Сердечные тоны звучные, ритмичные, ЧСС – 146 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется урчание по ходу тонкого кишечника, печень и селезѐнка не увеличены. Анус сомкнут. Стул жидкий, водянистый, с незначительным количеством слизи. Диурез в норме. В клиническом анализе крови: эритроциты – 5,0×1012/л, гемоглобин – 126 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 8,4×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы –42%, лимфоциты – 48%, моноциты – 5%, СОЭ – 15 мм/ч. Вопросы: 1. Сформулируйте полный клинический диагноз. 2. Какие исследования следует провести для уточнения этиологии заболевания? 3. Определите тяжесть заболевания. 4. Оцените тяжесть обезвоживания у больного. 5. Выберите метод и составьте план проведения регидратационной терапии для данного больного. Эталон ответа к экзаменационному билету № 23 1. Кишечная инфекция, гастроэнтерит, средней степени тяжести. 2. Бактериологическое исследование испражнений на всю кишечную группу 2-кратно, обследование на вирусы (РЛА или ПЦР кала на рота-, норо-, астро-, аденовирусы; электронная микроскопия фекалий, с 5-7 дня заболевания – серологические методы диагностики: ИФА или РСК). 3. У ребенка имеет место среднетяжелая форма заболевания. В пользу среднетяжелой формы указывают данные анамнеза, острое начало, субфебрилитет, умеренно выраженные симптомы интоксикации, средняя степень тяжести при объективном осмотре. 4. Имеет место признаки эксикоза 1 степени: отмечается незначительное снижение тургора тканей (расправление кожной складки замедленно), сухость кожи, языка. Однако большой родничок не западает. 5. Регидратационная терапия: оральная регидратация водно-солевыми растворами (водные – кипяченая вода и солевые растворы – регидрон био, ОРС 200, ОРС 250), проводится в 2 этапа: 1 этап рассчитывается по формуле: М×Р×10 мл/час 6 час где М – масса ребенка в кг, Р – дефицит массы в %, 10 – коэффициент пропорциональности. Растворы даются по 5 мл каждые 5-10 мин. Соотношение водных и солевых растворов: 1:1. В инфузионной терапии пациент не нуждается. Задача 24 Ребенок 5 лет (вес - 25 кг) заболел остро в 5 часов утра, когда внезапно появилась обильная рвота и водянистый стул. В течение нескольких часов стул повторился 4 раза, был обильный. Появились судороги в икроножных мышцах, обморочное состояние. Из анамнеза было выяснено, что ребенок накануне заболевания вернулся из туристической поездки в Индию, где находился с родителями в течение 7 дней. При осмотре ребенок заторможен, на вопросы отвечает медленно. Температура 36,1°С, руки и ноги холодные на ощупь. Кожные покровы бледные с серым оттенком, цианоз губ, акроцианоз. Глаза запавшие. Слизистые рта сухие, гиперемированы. Язык обложен белым налетом, сухой. Тургор мягких тканей и эластичность кожи снижены. Дыхание поверхностное, до 30 в минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Тоны сердца очень глухие, ритмичные. На верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум. ЧСС – 140 в минуту. Пульс слабого наполнения и напряжения, АД – 80/40 мм рт. ст. Живот втянут, при пальпации умеренно болезненный в околопупочной области. Печень, селезенка не пальпируются. При осмотре была обильная рвота «фонтаном» и жидкий водянистый обильный стул по типу «рисового отвара» без патологических примесей. Диурез снижен. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Проведите обоснование клинического диагноза. 3. Ваша тактика по ведению больного. 4. Укажите методы исследования для подтверждения диагноза. 5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в семье больного. Эталон ответа к экзаменационному билету № 24 1. Кишечная инфекция, гастроэнтерит тяжелый, осложненный гиповолемическим шоком II степени? Предполагаемая этиология заболевания: Энтеротоксигенный эшерихиоз. Однако необходимо проведение диф.диагностики с холерой. 2. Диагноз выставлен на основании острого начала заболевания с появления рвоты, жидкого стула, обильного, без патологических примесей, по типу «рисового отвара», тяжесть состояния ребенка при осмотре за счет признаков обезвоживания при нормальной температуре тела пациента (нарушение сознания, бледность кожных покровов, акроцианоз, поверхностное дыхание, одышка, глухость сердечных тонов, снижение АД и диуреза, судороги икроножных мышц вследствие гипокалиемии). Принимая во внимание данные эпидемиологическорго анамнеза (отдыхал в Индии), секреторный тип диареи, быстроту развития выраженных признаков обезвоживания можно думать о наличии у ребенка энтеротоксигенного эшерихиоза, сходного по клинике с легкими формами холеры. 3. Госпитализация в ОРИТ инфекционного стационара. Необходимы: кислородная поддержка, катетеризация 2 центральных вен, катетеризация мочевого пузыря, при необходимости – назогастральный зонд. Контроль за АД, ЧСС, ЧДД, сатурацией, диурезом. В/в струйно ГКС 5-10 мг/кг (преднизолон), допамин 5 мкг/кг/мин до нормализации АД, инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды). Стартовый раствор – коллоид. Регидратацию ГВШ проводят в три этапа: I этап – первые 1-2 часа ликвидации артериальной гипотонии. Вводится болюс в объеме 20-30 мл/кг изотонического солевого раствора, предпочтительно выбранного с учетом основного пути потерь жидкости (рвота или диарея), подогретого до температуры тела. II этап – 6-8 часов лечения – окончательная ликвидация гиповолемии и нормализация периферического кровотока, критерием окончания этапа является диурез больного более 1 мл/кг/час. III этап – 24-36 часов лечения предусматривает полную ликвидацию обезвоживания с исчезновением всех признаков эксикоза, постепенный переход на энтеральное введение жидкости и восстановление толерантности к энтеральному питанию. Антибактериальная терапия (2 а/б препарата: цефалоспорины+аминогликозиды), энтеросорбенты (смекта, фильтрум, лактофильтрум), ферменты, симптоматическая терапия. 4. Клинический анализ крови с определение гематокрита, биохимический анализ крови (газовый состав крови, лактат, общий белок, альбумины, мочевина, креатинин, К+, Na+, Ca2+), бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс на холерный вибрион экспрессным, ускоренным и полным микробиологическим анализом. Обследование на рота-адено-астровирусы, бактериологическое исследование испражнений на эшерихиозы. Применение РЛА кала, ПЦР-диагностики. 5. Информация о выявленном случае ОКИ направляется из ЛПУ в территориальный ЦГСЭН по телефону в течение 2-х часов с момента установления диагноза. В течение 12 часов передается экстренное извещение. На контактных лиц накладывается карантин на срок максимального инкубационного периода (на 7 дней), ежедневно проводится термометрия, выявление симптомов ОКИ, а также бактериологическое (при бактериальной этиологии ОКИ) или вирусологическое исследование кала (ПЦР- диагностика) при вирусных диареях однократно. Усиление текущей и проведение заключительной дезинфекции. Однако в случае подтверждения диагноза холеры проводятся следующие профилактические мероприятия: лица, прибывшие из очагов холеры без удостоверения о прохождении обсервации в очаге, подвергаются пятидневной обсервации с однократным исследованием на холеру. Больных, перенесших холеру, и вибрионосителей выписывают из стационара после клинического выздоровления и 3 отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений, испражнения исследуют не ранее, чем через 24 -36 часов после окончания антибиотикотерапии. У работников пищевой промышленности и лиц, приравненных к ним, испражнения исследуют пятикратно (5 дней) и желчь однократно. Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холероген-анатоксин. Вакцинацию проводят по эпид. показаниям. Ревакцинацию проводят по эпидемиологическим показаниям не ранее 3 месяцев после первичной иммунизации. |