Задача 1 На вызове к больному мальчик 5 лет с жалобами на сильный кашель до рвоты
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Задача 34 Ребенок 4 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38,5°С, недомогания, снижения аппетита, повторной рвоты, болей в горле при глотании, появления сыпи на лице, туловище и конечностях. При осмотре: состояние больного средней степени тяжести, температура тела 39,0°С. Жалуется на головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, при этом носогубный треугольник бледный. Кожные покровы сухие, гиперемированы, на лице, туловище, конечностях обильная мелкоточечная сыпь, со сгущением в естественных складках кожи. Отмечается белый дермографизм. Слизистые оболочки ротовой полости влажные. В ротоглотке яркая отграниченная гиперемия. Миндалины увеличены, в лакунах наложения бело-желтого цвета, легко снимаются. Тонзиллярные лимфатические узлы до 1 см в диаметре, болезненны. Рот открывает свободно. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 28 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 100 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочится свободно. Стул оформленный Клинический анализ крови: гемоглобин - 125 г/л, эритроциты - 3,4×1012/л, лейкоциты - 13,5×109/л; эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 17%, моноциты - 5%, СОЭ - 25 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии. Вопросы: 1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. 2. Дайте обоснование клинического диагноза. 3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания. 4. Составьте план лечения больного. 5. Составьте план наблюдения ребенка после выписки из стационара. Эталон ответа к экзаменационному билету № 34 1. Скарлатина, типичная, среднетяжелая форма. 2. Типичные клинические симптомы заболевания: интоксикация, яркая отграниченная гиперемия в ротоглотке, лакунарный тонзиллит, регионарный лимфаденит, мелкоточечная сыпь с первого дня заболевания на туловище и на сгибательных поверхностях конечностей, сухость кожи, розовый фон, белый дермографизм, «+» симптом Филатова, воспалительные изменения в анализе крови, свидетельствуют в пользу скарлатины. 3. Специфические осложнения скарлатины подразделяют на токсические, септические и аллергические; по срокам возникновения – на ранние (развиваются на 1-й неделе заболевания) и поздние (возникают на 2-й неделе и позже). Токсическим осложнением является инфекционно – токсический шок, встречающийся при токсической форме скарлатины, а также менингоэнцефалит, ДВС – синдром. На современном этапе эти осложнения встречаются редко. Септические осложнения: распространенный некротический тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, гнойный лимфаденит, аденофлегмона, отит, мастоидит, синусит, бронхит, пневмония, круп, менингит и др. Самым частым из септических осложнений является лимфаденит, который может быть катаральным, гнойным и некротическим. 4. Постельный режим на период лихорадки. Механически и химически щадящая пища на ангинозный период. Пенициллин 100тыс. МЕ/кг/сут в 4 введения, внутримышечно, на 10 дней Супрастин внутрь на 5 дней. Витамин С внутрь Орошение ротоглотки мирамистином, хлоргексидином Симптоматическое лечение – жаропонижающие средства 5. За лицами, переболевшими скарлатиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течение месяца. Через 7-8 дней проводится клиническое исследование, анализ крови и мочи, ЭКГ по показаниям. Через 3 недели обследование следует повторить. При отсутствии патологии – снимают с учета, при наличии симптомов – переводят под наблюдение соответствующего специалиста (кардиолога, нефролога). Задача 35 Ребѐнок 3 лет, неорганизованный, заболел остро, поднялась температура до 37,8°С, появился кашель, насморк. В течение 2 дней температура держалась на субфебрильных цифрах. На 4 день болезни появилась сыпь на лице, и был вызван врач-педиатр участковый. При осмотре состояние ребѐнка оценено как средней степени тяжести, температура - 38,0°С, лицо пастозное, катаральный конъюнктивит, светобоязнь, из носа слизистое отделяемое, кашель сухой. В зеве умеренная разлитая гиперемия. Слизистые щѐк шероховаты, гиперемированы. На лице, шее, верхней части туловища крупная розовая пятнисто-папулѐзная сыпь. На лице сыпь имеет тенденцию к слиянию. Дыхание через нос затруднено, обильные серозные выделения. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия до 140 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезѐнка не увеличены. Мочится свободно. Стул оформленный. В семье ещѐ есть ребѐнок 2 лет. Привит только БЦЖ и однократно против гепатита в роддоме. Ясли не посещает. Вопросы: 1. Поставьте клинический диагноз с указанием периода болезни. 2. Проведите обоснование выставленного диагноза. 3. Опишите дальнейшее течение заболевания. 4. Составьте план лечения больного. 5. Составьте план профилактических мероприятий в семье больного. Эталон ответа к экзаменационному билету № 35 1. Корь, типичная, легкая форма, период высыпаний. 2. Острое начало заболевания с повышения температуры тела до субфебрильных цифр, появления катаральных симптомов, светобоязни, пастозность лица, шероховатость и гиперемия слизистой полости рта, характер сыпи, этапность высыпания, отсутствие профилактических прививок свидетельствует в пользу данного диагноза. 3. На второй и третий день сыпь спустится на туловище и нижние конечности, после чего при наличии гладкого течения заболевания, исчезнут симптомы интоксикации, катаральные явления, начнется период пигментации. 4. Постельный режим назначают в течение всего периода лихорадки и первые 2-3 суток нормализации температуры тела. Необходимо строго следить за гигиеническим состоянием пациента: регулярно умывать, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой, для профилактики стоматита рекомендуется чаще поить больного, полоскать полость рта отварами трав. Конъюнктивы обрабатывают 3-4 раза в день масляным раствором ретинола ацетата, губы смазывают ланолиновым кремом, облепиховым маслом, маслом шиповника. Диету назначают с учетом возраста ребенка, механически и химически щадящую, с достаточным содержанием витаминов. Рекомендуется обильное теплое питье.Медикаментозную терапию применяют в зависимости от выраженности симптомов болезни, наличия и характера осложнений. В качестве этиотропной терапии можно рекомендовать применение рекомбинантных интерферонов (виферон, реаферон), изопринозина (начиная с 3-х летнего возраста, 50 мг/кг в 2-3 приема). Симптоматическая терапия включает назначение жаропонижающих, отхаркивающих средств, лечение конъюнктивита: - при гнойном конъюнктивите рекомендуется закапывание 15 – 20 % раствора сульфацил – натрия; - при заложенности носа или выделениях серозного или слизистого характера применяют сосудосуживающие капли и антисептические средства; - при кашле применяют муколитические препараты; - при гипертермии рекомендуют парацетамол 15 мг/кг через 4 – 6 часов), ибупрофен (7,5- 10 мг/кг), физические методы охлаждения. В течение всего острого периода и в периоде пигментации назначают витаминотерапию, десенсибилизирующую терапию проводят по показаниям. 5. Изоляция больного на 5 дней с момента появления сыпи. На контактных накладывается карантин на 21 день. Экстренное извещение в ГСЭН. Иммунизации против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно – без ограничения возраста. Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. Таким образом, вакцинации подлежит ребенок 2-х лет. Родители – при наличии показаний. В очаге проводится влажная уборка, проветривание помещения, УФО. Задача 36 Ребенок 5 лет (масса тела - 24 кг), посещающий детский сад, заболел с повышения температуры тела до 38,5°С. На 2 день заболевания мама заметила маленькие, единичные красные папулы на лице и туловище. Утром на следующий день элементов сыпи стало больше, они распространились по всему телу, появились на волосистой части головы. Весь день сохранялась высокая температура тела. На следующий день мама вызвала врача-педиатра участкового на дом. Пришедший на вызов врач-педиатр участковый расценил состояние ребенка как среднетяжелое. Температура тела - 38,4°С. Ребенок вялый, отказывается от еды. Пьет неохотно – жалуется на боль в горле при глотании. На коже туловища, лица, конечностях, волосистой части головы имеются полиморфные элементы сыпи в виде папул, пузырьков. Отмечается выраженный зуд кожи. Слизистые оболочки ротовой полости ярко гиперемированы, на твердом небе отмечаются единичные афты. Пальпируются периферические лимфоузлы II-III размеров, эластичные, безболезненные. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. ЧД – 26 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичны. ЧСС – 104 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у реберного края. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Кто в данном случае явился источником инфекции для ребенка? Обоснуйте свой ответ. 3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания. 4. Где должен лечиться больной? Составьте план лечения больного. 5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в детском саду. Эталон ответа к экзаменационному билету № 36 1. Ветряная оспа, типичная, среднетяжелая форма 2. Острое начало заболевания, повышение температуры до 38.4о С, умеренно выраженные симптомы интоксикации, появление на коже лица, туловища, конечностей, волосистой части головы полиморфных элементов сыпи в виде пятен, папул, везикул, сопровождающихся кожным зудом, везикулезные высыпания на, слизистых оболочках полости рта свидетельствуют в пользу выставленного диагноза. Поскольку данный пациент посещает детский сад, причиной заболевания мог стать контакт с ребенком больным ветряной оспой в группе д/сада. 3. Осложнения специфические: острые стенозирующие ларинготрахеиты и ларинготрахеобронхиты, энцефалиты, миелиты, кератиты, геморрагические нефриты, миокардиты, синдром Рея. Осложнения неспецифические: абсцессы, флегмоны, лимфадениты, отиты, пневмония, сепсис. 4. Лечение больных, как правило, проводится в домашних условиях. Госпитализации в мельцеровские боксы подлежат дети с тяжелыми и осложненными формами болезни, а также по эпидемическим показаниям. - Режим постельный на острый период болезни. - Диета по возрасту, механически щадящая, витаминизированная. - Гигиенические ванны, полоскание рта после приема пищи. - Обильное питье. - Десенсибилизирующая терапия. - Обработка элементов сыпи спиртовыми растворами (салициловым, эритромициновым спиртом) . - Обработка слизистой рта водным раствором анилиновых красителей. - Этиотропная терапия используется при тяжелых и среднетяжелых формах.(ацикловир, анаферон детский, ,препараты рекомбинантного интерферона, индукторы интерферона (циклоферон). При развитии гнойных осложнений назначают антибиотики. 5. Экстренное извещение в территориальный отдел Госсанэпиднадзор. - Изоляция больного до 5 дня с момента последнего высыпания - Карантин на группу на 21 день с прекращением приема не болевших детей - Влажная уборка, проветривание, кварцевание - Возможна экстренная профилактика: однократно 1 дозой вакцины (0,5 мл) в течение первых 96 часов после контакта (предпочтительно в течение первых 72 часов). Задача 37 Девочка 9 лет больна вторые сутки, заболела остро: повышение температуры тела до 39,1ºС, озноб, головная боль, боль в горле при глотании, однократная рвота. Состояние средней тяжести. Температура тела - 38,9ºС. Кожные покровы чистые, румянец на щеках. Губы яркие, гиперемированы. Слизистая ротоглотки (дужек, миндалин) ярко гиперемирована. Миндалины увеличены до II размера, с обеих сторон в лакунах бело- желтый налет, легко снимающийся шпателем, подлежащая поверхность миндалины не кровоточит. Язык суховат. Переднешейные лимфоузлы увеличены до 1,5 см, болезненны при пальпации. Дыхание везикулярное, без хрипов, ЧДД - 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 112 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Паренхиматозные органы не увеличены. Физиологические отправления не нарушены. Анализ крови: гемоглобин – 124 г/л, эритроциты – 4,1×1012/л, лейкоциты – 22×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 72%, лимфоциты – 17%, моноциты – 3%, СОЭ – 35 мм/час. Вопросы: 1. Ваш предполагаемый диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план обследования, обоснуйте назначения. 4. Какие препараты этиотропной терапии можно рекомендовать в данном случае, обоснуйте их назначение, длительность терапии. 5. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка. Эталон ответа к экзаменационному билету № 37 1. Острый лакунарный тонзиллит, средней степени тяжести. 2. Острое начало заболевания с повышения температуры до 38,9 -39,1°С, болей в горле при глотании, симптомов интоксикации, данных объективного обследования (слизистая ротоглотки (дужек, миндалин) ярко гиперемирована. Миндалины увеличены до II размера, с обеих сторон в лакунах бело-жѐлтый налѐт, легко снимающийся шпателем, подлежащая поверхность миндалины не кровоточит. Переднешейные лимфоузлы увеличены до 1,5 см, болезненны при пальпации) свидетельствуют о наличии данного диагноза. 3. Для этиологической расшифровки должен быть взят мазок из ротоглотки на флору, а также мазок из зева и носа на ТКБД однократно. Можно использовать серологические методы – определение титра антистрептолизина – О, антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка). Реакция коагглютинации является наиболее перспективным методом экспресс-диагностики, позволяющим выявить антиген гемолитического стрептококка в материале из любого очага в течение 30 мин. Также необходимо сдать анализ крови и мочи при поступлении и перед выпиской, консультации кардиолога и отоларинголога. 4. Лечение назначается (после взятия мазка) пенициллином, феноксиметилпенициллином или препаратами из группы аминопенициллинов. Наличие в анамнезе аллергической реакции на пенициллины определяет показания к стартовому лечению цефалоспоринами I-II поколения цефалексин 50-70 мг/кг/сутки, цефуроксим аксетил 40-60 мг/кг/сутки, поскольку случаи перекрестной аллергии пенициллинов и цефалоспоринов достаточно редки (0,1%). Лишь доказанная аллергическая реакция в анамнезе на все β-лактамы является поводом для назначения препаратов из группы макролидов. Если доказана стрептококковая этиология ангины, то антибиотики назначаются на 10 дней. 5. За лицами, переболевшими стрептококковым тонзиллитом, устанавливается диспансерное наблюдение в течение месяца. Через 7-8 дней проводится клиническое исследование, анализ крови и мочи, ЭКГ по показаниям. Через 3 недели обследование следует повторить. При отсутствии патологии – снимают с учета, при наличии симптомов – переводят под наблюдение соответствующего специалиста (кардиолога, нефролога). Задача 38 Девочка 10 лет заболела 5 дней назад, остро, когда повысилась температура до 39°С, появилось недомогание, снижение аппетита, общая слабость, отмечалась тошнота, рвота. На 4-й день болезни температура тела снизилась, однако сохранялась общая слабость и снижение аппетита, присоединилась боль в правом подреберье, заметили тѐмный цвет мочи, светлую окраску кала. На 5-й день болезни появилась иктеричность склер. Эпиданамнез: 3 недели назад вернулась с отдыха на морском побережье. При осмотре: состояние средней тяжести, самочувствие не нарушено. Температура тела нормальная. Склеры, видимые слизистые оболочки иктеричные. Кожа - лѐгкая иктеричность. Язык обложен белым налѐтом. Патологии со стороны бронхолѐгочной и сердечно-сосудистой систем не выявлено. Живот слегка вздут, при пальпации мягкий во всех отделах, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Печень увеличена, пальпируется на 3 см ниже края рѐберной дуги, слегка болезненная при пальпации, уплотнена, край ровный, поверхность гладкая. Селезѐнка не увеличена. Моча тѐмного цвета, стул был утром, со слов девочки, светлый. Общий анализ крови: гемоглобин - 127 г/л, лейкоциты - 3,6×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфоциты - 54%, моноциты - 5%, СОЭ - 13 мм/час. Биохимический анализ крови: билирубин связанный - 38,6 мкмоль/л, свободный - 18,9 мкмоль/л, АлАТ - 610 Е/л, АсАТ – 269 Е/л. Серологическое исследование (ИФА): HbsAg - отрицательный, анти-HAV IgM - положительный. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план лечения пациента. 4. Специфическая профилактика этой инфекции: вакцины и схема вакцинации. 5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции. Эталон ответа к экзаменационному билету № 38 1. Вирусный гепатит А, типичный, средней степени тяжести. 2. Учитывая данные эпидемиологического анамнеза (девочка отдыхала на морском побережье); цикличность развития заболевания (острое начало с появления лихорадки с повышением температуры до фебрильных цифр, умеренно выраженных признаков интоксикации, диспептических явлений; смена продромального периода появлением ахолии, холурии, иктеричности склер и кожных покровов, наличие гепатомегалии при объективном осмотре); изменением биохимических показателей (повышение общего билирубина с преобладанием прямой фракции, синдром цитолиза); диагноз подтверждается обнаружением в сыворотке крови антител к вирусу гепатита А с помощью ИФА (анти-HAV IgM). 3. План лечения пациента: 1) Базисная терапия (режим постельный на 7 дней, диета стол 5а на 7 дней, обильное питье (отвары желчегонных трав) на 7 дней – с последующим расширением базисной терапии). 2) Сорбенты (энтеросгель по 1 дес.л.×3 раза в сутки, внутрь или сорбенты на основе угля (Фильтрум, Фильтрум СТИ 1 таб. на 10 кг) 3) Желчегонные препараты (5% раствор сульфата магния по 1 дес.л.×3 раза в сутки) 4) Витаминотерапия (полифитамины) 5) В периоде реконвалесценции можно добавить гепатопротекторы (урсосан, урсофальк 10-15 мг/кг/сут. 1 раз в день на ночь). 6) Симптоматическая терапия. 4. Специфическая профилактика вирусного гепатита А проводится по эпидемиологическим показаниям одной из следующих вакцин: 1) Хаврикс 720 ® - инактивированная вакцина против гепатита А. Применяется у детей с 1-го года до 16 лет. Разовая доза составляет 0,5 мл, Курс первичной вакцинации состоит из 1 дозы вакцины и ревакцинации. Схема иммунизации: первое введение и ревакцинация через 6-12 месяцев. 2) Аваксим - вакцина для профилактики гепатита А, инактивированная, адсорбированная применяется у детей от 12 месяцев до 15 лет включительно. Вакцину вводят внутримышечно, в дельтовидную мышцу плеча в разовой дозе 0,5 мл двукратно с интервалом 6-18 месяцев. Детям до 2-х лет вакцину вводят в верхнюю наружную область бедра. 3) ГЕП-А-ин-ВАК - культуральная очищенная концентрированная адсорбированная инактивированная вакцина против гепатита А. Применяется у детей с 3 летнего возраста и взрослых. Вакцину вводят внутримышечно в дельтовидную мышцу (мышца плеча). Одна доза составляет: для детей и подростков- 0,5 мл, для взрослых -1,0 мл. Курс вакцинации, обеспечивающий длительную защиту от заболевания гепатитом А, состоит из двух прививок, проводимых с интервалом 6-12 мес. Однократное введение вакцины обеспечивает защиту от инфекции сроком до 12 мес. 4) ВАКТА® - цельновирионная вакцина против вирусного гепатита А. Применяется с двухлетнего возраста. Курс иммунизации состоит из 2-х прививок – вакцинации и ревакцинации. Лицам в возрасте от 2 до 17 лет вводится однократно доза 0,5 мл ( ∼25 ед), ревакцинация проводится через 6-18 месяцев в дозе 0,5 мл ( ∼25 ед). 5) Твинрикс – вакцина для профилактики вирусных гепатитов А и В. Детям (от 1 года до 15 лет включительно) рекомендуемая разовая доза — 0,5 мл. Вводится внутримышечно предпочтительно в область дельтовидной мышцы или переднебоковую область бедра у детей младшего возраста; Схема иммунизации состоит из 3 доз: 0-1месяц-6месяцев. 5. 1) Подача экстренного извещения в СЭС. 2) Изоляция больного (среднетяжелые и тяжелые формы ВГА подлежат госпитализации в инфекционный стационар, легкие формы HAV-инфекции могут проходить лечение в домашних условиях при возможности соблюдения правил сан-эпид.режима на дому). 3) Проведение заключительной и усиление текущей дезинфекции. 4) Наложение карантина на контактных лиц сроком 35 дней со дня разобщения с источником. 5) У контактных необходимо определение активности АлАТ сразу после изоляции больного и через 10-15 дней. Ежедневно осматриваются цвет кожных покровов, склер, мочи и кала. Один раз в неделю отмечаются размеры печени. В зависимости от результатов обследования эпидемиолог конкретизирует, дополняет или расширяет объем и характер санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и назначает дополнительные обследования контактных: определение IgМ-антител к HAV (анти-HAV IgМ), антигена вируса ГА в фекалиях и НВsАg в крови методом ПЦР. 6) При массовых заболеваниях населения (вспышка ВГА) проводится активная иммунизация вакцинами против вирусного гепатита А (Хаврикс, Гепаинвак, Аваксин и др.). |