Задача 1 На вызове к больному мальчик 5 лет с жалобами на сильный кашель до рвоты
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Эталон ответа к экзаменационному билету № 11 1. Аденовирусная инфекция, типичная, среднетяжелая форма, фарингоконъюнктивальная лихорадка. 2. Острое начало заболевания, наличие выраженных катаральных симптомов с обильной экссудацией, изменение в ротоглотке, увеличенных регионарных лимфоузлов, развитие конъюнктивита, результаты иммуннофлюоресценции, позволяют выставить диагноз: "Аденовирусная инфекция". 3. Постельный режим на весь острый период болезни; Диета соответственно возрасту, богатая витаминами. Этиотропная терапия: лейкоцитарный человеческий интерферон, виферон, анаферон детский, нормальный человеческий иммуноглобулин. Учитывая ранний возраст ребенка, наличие слизисто-гнойного отделяемого, лейкоцитоза и нейтрофилеза в ОАК следует назначить антибиотик (аминопенициллины, цефалоспорины в возрастной дозировке, в/м , 5-7 дней); Для лечения конъюнктивита: 0,5% флореналевая или 0,25% оксолиновая мазь (закладывают за веки 3 раза в день), в конъюнктивальный мешок закапывают - 20% раствор сульфацил-натрия, 0,25% раствор левомицетина, 0,2% раствор дезоксирибонуклеазы (в конъюнктивальный мешок и носовые ходы) 3-4 раза в день. При малоэффективном кашле применяют препараты с отхаркивающим действием: микстуры с алтеем, термопсисом, бромгексин, бронхикум. При повышении температуры выше 38,5о С – физические методы охлаждения, парацетамол 10 мг/кг веса, литические смеси. 4. Специфической профилактики данной инфекции нет, используют методы неспецифической профилактики с применением противовирусных химиопрепаратов, интерферонов и быстродействующих индукторов эндогенного интерферона, обладающих немедленным эффектом; сезонную профилактику, проводимую в предэпидемический период, с применением иммунокорригирующих препаратов курсами разной продолжительности; санитарно-гигиенические и оздоровительные мероприятия. 5. Инфекции группы ОРВИ почти не поддаются эпидемическому контролю. Первостепенные действия – разобщить больных и контактных до момента исчезновения всех заболевших в коллективе. Задача 12 Ребѐнок 4-х лет заболел остро, появились кашель, заложенность носа, повысилась температура до 38,0°С. Врач-педиатр участковый обнаружил увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов, гепатоспленомегалию. Объективные данные: масса - 16 кг, рост - 108 см. При осмотре увеличены шейные и подчелюстные лимфатические узлы в виде пакетов с двух сторон, спаянные с подлежащей тканью, в зеве яркая гиперемия, на миндалинах беловато-сероватые налѐты, плохо снимаются, не растираются шпателем, при снятии их поверхность кровоточит. Дыхание затруднено, храпящее. Печень + 5 см. Селезѐнка + 3 см. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 115 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 11,2×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 24%, лимфоциты - 57%, моноциты - 11%, СОЭ – 16 мм/ч; 20% лимфоцитов – атипичные мононуклеары. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, удельный вес – 1019, белок – нет, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты – нет. Бак. исследование мазка из носоглотки на дифтерийную палочку: не обнаружена. Микроскопия мазка из ротоглотки: кокковая флора в виде цепочек. Кровь на ИФА: определены антитела класса IgM к вирусу Эпштейн-Барра. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. Эталон ответа к экзаменационному билету № 12 1. Инфекционный мононуклеоз ВЭБ – этиологии, типичный, тяжелая форма. 2. Острое начало заболевания с повышения температуры, появления симптомов аденоидита, пленчатого тонзиллита, резкое увеличение размеров шейных лимфатических узлов, печени и селезенки, обнаружение в анализе крови 20% атипичных мононуклеаров, а при ИФА - IgM к вирусу Эпштейн-Барра позволяют поставить данный диагноз. 3. Режим постельный на весь острый период, ограничение физической активности. Диета: по возрасту, пища, не содержащая экстрактивных веществ, богатая витаминами, дополнительное питье (клюквенный морс, чай с лимоном, компот) и фрукты. В качестве этиотропной терапии в детской практике в настоящее время используют препараты интерферонового ряда (в частности, виферон, генферон лайт в суппозиториях в возрастной дозировке курсом 10-14 дней) или индукторы интерферона – анаферон, циклоферон. Циклоферон назначается детям до 4-х летнего возраста из расчета 10 мг/кг 1 раз в сутки, от 4 до 7 лет 1 таблетка на прием, от 7 до 14 лет – 2 таблетки на прием, старше 14 лет – 3 таблетки на прием. Схема приема препарата: 1-2-4-6-8-11-17-20-23-й день. Амиксин может быть назначен детям старше 7 лет в первые 2 дня 60 мг в день, затем по 60 мг через день, всего 3—4 таблетки. В настоящее время в лечении больных инфекционным мононуклеозом с успехом используется изопринозин (противовирусный препарат с иммуномодулирующим действием). Он назначается детям с 3-летнего возраста из расчета 50 мг/кг/сут в 2-3 приема на 10-14 дней. При лакунарном, фолликулярном, пленчатом, некротическом тонзиллите назначается антибактериальная терапия. Используются бензилпенициллин, макролиды, цефалоспорины I—III поколения. Антибиотики из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин и др.) применять не рекомендуется вследствие частого развития побочных реакций (экзантемы). Назначают поливитамины, антигистаминные препараты; по показаниям - гепатопротекторы (эссенциале, карсил, фосфоглив, препараты урсодезоксихолиевой кислоты). При резко затрудненном носовом дыхании, выраженной интоксикации показаны глюкокортикостероиды коротким курсом. 4. Специфическая профилактика не разработана. 5. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции не проводят. Больного изолируют на острый период болезни. Задача 13 Ребѐнок 3-х лет заболел остро, появились кашель, насморк, повысилась температура до 38,0°С. Вызванный врач-педиатр участковый обнаружил увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов, гепатоспленомегалию. Анамнез: со слов мамы, повышение температуры отмечается в течение недели с постепенным нарастанием. Объективный статус: рост – 104 см, вес – 18 кг, увеличены шейные, подчелюстные лимфоузлы в виде пакетов с двух сторон, не спаяны с подлежащей тканью, в зеве – яркая гиперемия. Печень + 5,0 см. Селезѐнка +3,0 см. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 115 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 11,2×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 32%, лимфоциты - 49%, моноциты - 6%; СОЭ – 16 мм/ч; 20% лимфоцитов – атипичные мононуклеары. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, удельный вес – 1021, белок – нет, эпителий плоский – 0-1 в поле зрения, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – нет. Обнаружена ДНК ЦМВ в моче и слюне. Кровь на ИФА: анти-ЦМВ класса IgM. Бак. исследование мазка из носоглотки на дифтерийную палочку: не обнаружена. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. Эталон ответа к экзаменационному билету № 13 1. Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма. 2. Острое начало заболевания с повышения температуры, появления симптомов аденоидита, катарального тонзиллита, увеличение размеров шейных и подчелюстных лимфатических узлов, печени и селезенки, обнаружение в анализе крови 20% атипичных мононуклеаров, а при ИФА - IgM к вирусу ЦМВ, ДНК ЦМВ в моче и слюне позволяют поставить данный диагноз. 3. Режим постельный на весь острый период, ограничение физической активности. Диета: по возрасту, пища, не содержащая экстрактивных веществ, богатая витаминами, дополнительное питье (клюквенный морс, чай с лимоном, компот) и фрукты. В качестве этиотропной терапии в детской практике в настоящее время используют препараты интерферонового ряда (в частности, виферон, генферон лайт в суппозиториях в возрастной дозировке курсом 10-14 дней) или индукторы интерферона – анаферон, циклоферон. Циклоферон назначается детям до 4-х летнего возраста из расчета 10 мг/кг 1 раз в сутки, от 4 до 7 лет 1 таблетка на прием, от 7 до 14 лет – 2 таблетки на прием, старше 14 лет – 3 таблетки на прием. Схема приема препарата: 1-2-4-6-8-11-17-20-23-й день. Амиксин может быть назначен детям старше 7 лет в первые 2 дня 60 мг в день, затем по 60 мг через день, всего 3—4 таблетки. В настоящее время в лечении больных инфекционным мононуклеозом с успехом используется изопринозин (противовирусный препарат с иммуномодулирующим действием). Он назначается детям с 3-летнего возраста из расчета 50 мг/кг/сут в 2-3 приема на 10-14 дней. При лакунарном, фолликулярном, пленчатом, некротическом тонзиллите назначается антибактериальная терапия. Используются бензилпенициллин, макролиды, цефалоспорины I—III поколения. Антибиотики из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин и др.) применять не рекомендуется вследствие частого развития побочных реакций (экзантемы). Назначают поливитамины, антигистаминные препараты; по показаниям - гепатопротекторы (эссенциале, карсил, фосфоглив, препараты урсодезоксихолиевой кислоты). При резко затрудненном носовом дыхании, выраженной интоксикации показаны глюкокортикостероиды коротким курсом. 4. Специфическая профилактика не разработана. 5. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции не проводят. Больного изолируют на острый период болезни. Задача 14 Девочка 5 лет заболела тяжелой ангиной. Назначено лечение Амоксиклавом, взят мазок из зева и носа на коринебактерии дифтерии. Эпидемиологический анамнез: ребенок из группы часто болеющих, не вакцинирована. Объективный статус при осмотре – бледная, вялая, температура 37,2°С, ЧДД - 30 в минуту; АД - 80/50 мм рт. ст. Пленчатые наложения выходят за пределы миндалин, отмечается отек шейной клетчатки до середины шеи. Изо рта приторно-сладковатый запах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см от края реберной дуги, безболезненная. Мочится регулярно. Масса - 19 кг. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,9×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 14,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 28%, моноциты - 7%, СОЭ - 38 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, удельный вес – 1018, белка нет, эпителий пл. – 2-3 в поле зрения. Получены результаты бак. посева отделяемого из носа и ротоглотки: выделена токсигенная коринебактерия дифтерии тип gravis. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. Эталон ответа к экзаменационному билету № 14 1. Дифтерия ротоглотки токсическая I степени (токсигенная коринебактерия дифтерии gravis). 2. Острое начало болезни с подъема температуры до субфебрильных цифр, симптомов интоксикации, типичное поражение ротоглотки (отек слизистой, гиперемия, распространенные налеты), увеличение тонзилярных лимфоузлов, отек подкожной клетчатки до средины шеи, при бак. посеве отделяемого из носа и ротоглотки выделена токсигенная коринебактерия дифтерии тип gravis, явились основанием для постановки диагноза. 3. Специфическая терапия: Противодифтерийная антитоксическая сыворотка после пробы (0,1мл 1:100 внутрикожно в предплечье, через 20минут 0,1мл неразведенной сыворотки подкожно в плечо), а через 45-60минут при отсутствии реакции - лечебная доза по 60тыс. МЕ внутримышечно двукратно с интервалом 12 часов. На второй день 60тыс. МЕ внутримышечно однократно (уже без пробы). На третий день, если сохраняется пленка еще 30 тыс. МЕ АПДС Принципы этиопатогенетической терапии: строго постельный режим 30 дней, неспецифическая дезинтоксикация внутривенно капельно, метаболическая терапия, глюкокортикостероиды 3 мг/кг, дегидратация, антибиотики 7 дней. 4. Основной метод профилактики дифтерии – активная иммунизация детей в декретированные сроки. Для создания напряженного коллективного иммунитета необходим широкий охват прививками детей (95-98%) и взрослых. Согласно приказа МЗ РФ №229 от 27.06.2001г., вакцинация (АКДС-вакциной) начинается в 3 мес., проводится 3-х кратно с интервалом 1,5 месяца. В 18 месяцев ребенок получает I ревакцинацию АКДС вак-циной, в 7 лет – II ревакцинацию АДС-М анатоксином, в 14 лет – III ревакцинацию АДС-М анатоксином. Взрослые прививаются 1 раз в 10 лет. Возможно применение других отечественных и зарубежных вакцин: «Д.Т. Вакс», «Имовакс Д.Т. – Адюльт», «Тетракок» (дифтерия, столбняк, коклюш, поиомиелит), «Бубо – М» (дифтерия, столбняк и вирусный гепатит В), «Бубо – Кок» и «Тританрикс НВ» (диф- терия, столбняк, коклюш, вирусный гепатит В), «Инфанрикс» (дифтерия, столбняк, ко- клюш, полиомиелит, гепатит В), «Пентаксим» (коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция). 5. Мероприятия в очаге дифтерийной инфекции: За лицами, общавшимися с больным дифтерией, с подозрением на это заболевание, носителем токсигенных коринебактерий дифтерии устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с осмотром ротоглотки, носа, кожи и термометрией в течение 7 дней от момента изоляции источника инфекции с регистрацией данных наблюдения в медицинской документации. В течение первых 3 дней с момента изоляции больного организуется осмотр контактных лиц врачом-отоларингологом. В течение 48 часов с момента установления диагноза дифтерии (или подозрения на это заболевание, или носительства токсигенных коринебактерий дифтерии) проводится бактериологическое обследование лиц, бывших с ними в контакте. В случае выявления токсигенных коринебактерий дифтерии у контактных лиц бактериологическое обследование повторяют до прекращения выявления возбудителя дифтерии в этом очаге. В очаге дифтерии необходимо проведение профилактических прививок. Профилактическим прививкам подлежат: - не привитые против дифтерии лица; - дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцина-ции; - взрослые лица, у которых согласно медицинской документации с момента послед-ней прививки прошло 10 и более лет; - лица, у которых при серологическом обследовании не обнаружены защитные титры дифтерийных антител (1:20 и более). В детских дошкольных образовательных организациях, школах, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных организациях наблюдение за контактными лицами, бактериологическое, серологическое (по показаниям) обследование и проведение профилактических прививок возлагаются на врача и медицинскую сестру этих организаций. При отсутствии медицинских работников в этих организациях эта работа возлагается на медицинскую организацию. Задача 15 Ребѐнок С. 3 лет болен третий день, заболел остро, стал беспокоить кашель, насморк, температура повысилась до 37,2°С. Развился приступ затруднѐнного дыхания. При осмотре врачом-педиатром участковым состояние оценено как тяжѐлое за счѐт дыхательной недостаточности. Одышка с затруднением вдоха при беспокойстве. Кашель лающий, ребѐнок беспокойный, голос осипший. Наблюдается втяжение межрѐберных промежутков, ярѐмной ямки, цианоз носогубного треугольника. Масса ребѐнка - 15 кг, ЧДД - 52 в минуту, ЧСС - 101 в минуту. Мать ребѐнка от госпитализации отказалась. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 122 г/л, эритроциты – 4,7×1012/л, цветовой показатель – 0,8, лейкоциты – 4,3×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 34%, лимфоциты - 57%, моноциты - 5%, СОЭ - 5 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес – 1015, белок – нет, лейкоциты – 0-1 в поле зрения. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - усиление сосудистого рисунка. Вирусологическое исследование: выделен вирус парагриппа типа 3 из носоглоточного смыва. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. Эталон ответа к экзаменационному билету № 15 1. Парагрипп, типичный, круп II степени, субкомпенсированный. 2. Острое развитие заболевания с повышения температуры тела 37,2°С, беспокойства, лающего кашля, осиплости голоса, одышка, втяжение межрѐберных промежутков, ярѐмной ямки, цианоз носогубного треугольника. 3. Оценить степени тяжести стеноза гортани в баллах (более 8 баллов). Эффективным современным местным ингаляционным кортикостероидом, обеспечива- ющим быстрый и ранний противоотечный (противовоспалительный) эффект на дыхательные пути, связанный с α-адренергической вазоконстрикцией является будесонид. Для небулайзера будесонид выпускается под торговым названием Пульмикорт-суспензия в пластиковых контейнерах в дозе 0,125, 0,25 и 0,5 мг/мл. Если сумма баллов составляет 5 и более, проводится ингаляция пульмикорта-суспензии через небулайзер с маской в дозе 0,5 мг (1 мл) в 2,0 мл 0,9% физиологического раствора в течение 5-8 мин однократно. - Через 15 мин. после ингаляции оценить клинические симптомы стеноза гортани в баллах и занести результаты в "Карту мониторинга клинических симптомов крупа" на этапах госпитализации. - Вымыть лицо ребенка после использования маски или прополоскать рот. - Введение жаропонижающих средств (по показаниям). - Госпитализация больного в стационар. Оказание помощи в стационаре: госпитализация в боксированное отделение или в палату интенсивной терапии (ПИТ) или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) показанием для госпитализации детей являются клинические симптомы стеноза гортани, соответствующие сумме баллов 9 и более. - Оценить клинических симптомов стеноза гортани в баллах в приемном отделении стационара (более 8 баллов). - При сохраняющихся признаках стеноза гортани повторить ингаляцию пульмикорта- суспензии через небулайзер с маской однократно в дозе 0,5 мг (1 мл) в 1-2 мл физиологи- ческого раствора в течение первого часа после госпитализации. - Оценить клинические симптомы стеноза гортани в баллах через 3, 6, 12, 24 и 36 часов после госпитализации и занести результаты в "Карту мониторинга клинических симпто- мов крупа" на этапах госпитализации. - Парокислородная ингаляция в палатке в течение 40-60 мин (повторяются до купирова- ния стеноза гортани от 1 до 3-4 раз в день). - Питьевой режим. Введение жаропонижающих средств (по показаниям). - Далее, через каждые 12 часов после госпитализации, при сохраняющихся признаках сте- ноза гортани (сумма баллов 5 и более), проводятся повторные ингаляции пульмикорта- суспензии через небулайзер с маской в дозе 0,5 мг (1 мл) в 1-2 мл физиологического рас- твора до купирования стеноза гортани. - "Отвлекающая" терапия (парафин на область "солнечного" сплетения и др.). - При клинических симптомах нисходящего процесса (ларинготрахеобронхит: экспира- торная одышка, сухие и/ или влажные хрипы в легких) проводятся ингаляции через небу- лайзер растворов бронхолитических препаратов: детям старше года 20 капель (1 мл )рас- твора атровента или 1-2 капли/ кг раствора беродуала в 2,0 мл физиологического раствора 4 раза в день до купирования обструкции бронхов. - Инфузионная терапия по показаниям (симптомы интоксикации, нарушение гемодинамики). 4. Специфической профилактики данной инфекции нет, используют методы неспецифической профилактики с применением противовирусных химиопрепаратов, интерферонов и быстродействующих индукторов эндогенного интерферона, обладающих немедленным эффектом; сезонну период, с применением иммунокорригирующих препаратов курсами разной продолжительности; санитарно-гигиенические и оздоровительные мероприятия. 5. Инфекции группы ОРВИ почти не поддаются эпидемическому контролю. Первостепенные действия – разобщить больных и контактных до момента исчезновения всех заболевших в коллективе. |