Задача 1 На вызове к больному мальчик 5 лет с жалобами на сильный кашель до рвоты
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Эталон ответа к экзаменационному билету № 29 1. Грипп (клинически), типичный, средней степени тяжести. 2. Обоснование диагноза: острое развитие заболевания в период эпидемии гриппа с подъема температуры тела до 39°С, озноба, слабости, головной боли, боли в мышцах, чихания. 3. Для уточнения этиологии заболевания используют экспресс-методы: обнаружение в клетках цилиндрического эпителия в мазках-отпечатках со слизистой нижних носовых ходов антигена гриппа иммунофлюоресцентным методом и исследование смывов из носоглотки и мазков из носа метод ПЦР (полимеразно-цепной реакции – обнаружение РНК вируса гриппа). Для ретроспективного подтверждения используется серологический метод с определением нарастания уровня антител в парных сыворотках, взятых в первые дни болезни и через 8-10 дней. Диагностическим считается нарастание титров антител не менее чем в 4 раза. Вирусологический метод с выделением вируса на куриных эмбрионах или в культурах клеток дорог, занимает более 3 недель, но необходим для проведения идентификации вируса. 4. Лечение в условиях боксированного отделения учитывая тяжесть и эпидемиологическую ситуацию. 5. Лечение гриппа включает постельный режим в лихорадочный период заболевания, пол- ноценную, механически и химически щадящую, молочно-растительную диету, обильное теплое питье. Этиотропная терапия включает противовирусную терапию с использовани- ем ингибиторов нейраминидазы, например, озельтамивир (тамифлю) 2 мг/кг в 2 приема внутрь. Может быть использован Умифеновир (Арбидол) в возрастной дозе. Патогенетическая терапия: аскорбиновую кислоту, глюконат кальция (поливитаминно- минеральные комплексы). Симптоматическая терапия: жаропонижающие средства на основе ибупрофе-на или парацетамола, при необходимости в комбинации с спазмолитиками, сосудосуживающие капли в нос, отхаркивающие средства. Задача 30 Ребѐнок 7 месяцев болен в течение 3 дней. Температура - 38-39°С, беспокойный, аппетит снижен. Отмечается влажный кашель и обильные слизистые выделения из носа. Врач-педиатр участковый при осмотре на 4 день болезни расценил состояние ребѐнка как средне-тяжѐлое. Температура - 38,3°С. Веки отѐчны, конъюнктива гиперемирована. На нижнем веке справа небольшая белая плѐнка, снимающаяся свободно, поверхность не кровоточит. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, эластичные. Зев гиперемирован, миндалины и фолликулы задней стенки глотки увеличены. Отмечается затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носа. В лѐгких аускультативно жѐсткое дыхание, проводные влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 132 ударов в минуту. Печень +3,5 см, селезѐнка +1,5 см из-под рѐберной дуги. Стул оформленный. Клинический анализ крови: гемоглобин - 133 г/л, эритроциты - 4,3×1012/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 7,9×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 38%, базофилы - 1%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 52%, моноциты - 4%, СОЭ - 4 мм/час. Анализ мочи: цвет - соломенно-жѐлтый; прозрачность - прозрачная; относительная плотность - 1021; белок - нет, глюкоза - нет; лейкоциты - 1-3 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, АЛТ – 32 Ед/л, АСТ - 30 Ед/л. На рентгенограмме органов грудной клетки - лѐгочный рисунок усилен, лѐгочные поля без очаговых и инфильтративных теней, корни структурны, срединная ткань без особенностей, диафрагма чѐткая, синусы дифференцируются. Вопросы: 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Назовите предположительную этиологию данной патологии, обоснуйте. 3. Обоснуйте необходимость назначения антибактериальной терапии данному больному. 4. Составьте план лечения. 5. Перечислите меры профилактики заболевания. Эталон ответа к экзаменационному билету № 30 1. ОРВИ, среднетяжелая форма. 2. Предположительная этиология: аденовирус. Обоснование: острое начало заболевания, наличие выраженных катаральных симптомов с обильной экссудацией, изменение в ротоглотке, увеличенных лимфоузлов всех групп, гепатоспленомегалия, развитие пленчатого конъюнктивита. 3. Учитывая ранний возраст ребенка, развитие пленчатого конъюнктивита данному пациенту показана антибактериальная терапия. 4. Постельный режим на весь острый период болезни; Диета соответственно возрасту, богатая витаминами. Этиотропная терапия: лейкоцитарный человеческий интерферон, виферон, анаферон детский, нормальный человеческий иммуноглобулин. Учитывая ранний возраст ребенка, наличие пленчатого конъюнктивита, следует назначить антибиотик (аминопенициллины, цефалоспорины в возрастной дозировке, в/м , 5-7 дней); Для лечения конъюнктивита: 0,5% флореналевая или 0,25% оксолиновая мазь (закладывают за веки 3 раза в день), в конъюнктивальный мешок закапывают - 20% раствор сульфацил-натрия, 0,25% раствор левомицетина, 0,2% раствор дезоксирибонуклеазы (в конъюнктивальный мешок и носовые ходы) 3-4 раза в день. При малоэффективном кашле применяют препараты с отхаркивающим действием: микстуры с алтеем, термопсисом, бромгексин, бронхикум. При повышении температуры выше 38,5о С – физические методы охлаждения, парацетамол 10 мг/кг веса, литические смеси. 5. Специфической профилактики данной инфекции нет, используют методы неспецифической профилактики с применением противовирусных химиопрепаратов, интерферонов и быстродействующих индукторов эндогенного интерферона, обладающих немедленным эффектом; сезонную профилактику, проводимую в предэпидемический период, с применением иммунокорригирующих препаратов курсами разной продолжительности; санитарно-гигиенические и оздоровительные мероприятия. Инфекции группы ОРВИ почти не поддаются эпидемическому контролю. Первостепенные действия – разобщить больных и контактных до момента исчезновения всех заболевших в коллективе . Задача 31 Ребѐнок в возрасте 3 лет заболел две недели назад, когда на фоне субфебрильной непостоянной температуры и хорошего общего состояния у ребѐнка появился кашель, который не поддавался лечению и имел тенденцию к учащению, особенно в ночное время. Наблюдался врачом-педиатром участковым с диагнозом ОРВИ. К концу 2-й недели кашель стал приступообразным и сопровождался беспокойством, покраснением лица во время приступа, высовыванием языка и периодически заканчивался рвотой. После приступа наступало улучшение. Вне приступа отмечалась бледность кожных покровов, некоторая одутловатость лица. При осмотре: температура тела - 36,7°С, бледный, цианоз носогубного треугольника. Кашель приступообразный, спазматический, до 17 приступов в сутки, сопровождается свистящим звуком на вдохе, с отхождением вязкой слизистой мокроты в конце приступа, периодически - рвота. Кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. Слизистая нѐбных дужек умеренно гиперемирована, язвочка на уздечке языка. Лимфоузлы не увеличены. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипы не выслушиваются. Тимпанический оттенок перкуторного звука, ЧД - 26 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС - 106 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 0,5 см. Селезѐнка не пальпируется. Стул, диурез – без особенностей. Анамнез жизни: респираторными инфекциями болеет редко, аллергологический, наследственный анамнез не отягощѐн, привит в роддоме (БЦЖ, гепатит В), в дальнейшем не привит в связи с отказом родителей. Вопросы: 1. Поставьте клинический диагноз. Оцените тяжесть заболевания. 2. Какие результаты лабораторного обследования подтвердят диагноз? Какие методы наиболее информативны? 3. Проведите дифференциальный диагноз выявленной патологии с обструктивным бронхитом. 4. Составьте план лечения больного. 5. Перечислите меры специфической профилактики данного заболевания. Эталон ответа к экзаменационному билету № 31 1. Коклюш, типичный, среднетяжелая форма, осложненный кровоизлиянием в конъюнктиву правого глаза. 2. Бак. посев слизи с задней стенки глотки двукратно (обнаружение Bordetella pertussis), РА с коклюшным и паракоклюшным диагностикумом (диагностический титр антител 1:80) или ИФА (обнаружение IgM к Bordetella pertussis), обнаружение ДНК Bordetella pertussis в слизи с задней стенки глотки методом ПЦР. Наиболее эффективен метод ПЦР и серологическая диагностика. 3. В большинстве случаев для острого обструктивного бронхита характерно острое начало, повышение температуры тела до фебрильных цифр, ринит слизистого характера, непродолжительный сухой кашель с быстрым переходом во влажный, наличие явлений интоксикации - отказ от груди, снижение аппетита, плохой сон, ребенок становится вялым, капризным. На 2-4 день уже на фоне выраженных катаральных явлений и повышения температуры тела развивается бронхообструктивный синдром: одышка экспираторного характера без выраженного тахипноэ (40-60 дыханий в мин.), оральная крепитация, иногда дистанционные хрипы в виде шумного, хрипящего дыхания, коробочный оттенок звука, при аускультации- удлиненный выдох, сухие, гудящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон. Бронхообструктивный синдром продолжается в течение 3-7-9 и более дней в зависимости от характера инфекции и исчезает постепенно параллельно стиханию воспалительных изменений в бронхах. 4. Обязательными являются индивидуальные прогулки ребенка на свежем воздухе от 20- 30 мин до 1,5-2 ч при температуре до -5-10°. Диета обогащенная витаминами, соответствующая возрасту ребенка. При среднетяжелых формах с этиотропной целью назначают эритромицин, рокситромицин, азитромицин, аугментин внутрь в возрастных дозировках в течение 5-7 сут.; амоксициллин (флемоксин солютаб) в дозе 40 мг/кг, разделенной на 3 приема, курс 7 сут.; амоксициллина клавуланат (аугментин) 30 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 сут. При невозможности приема препаратов через рот (повторная рвота) антибиотики назначают внутримышечно (гентамицин, амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон, цефаперазон). С целью уменьшения частоты и продолжительности приступов кашля используются нейроплегические средства: пипольфен 2,5% 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 5-7 дней, седуксен (реланиум) 0,5% 0,5-1,0 мг/кг/сут перед дневным и ночным сном. Патогенетически обоснованно назначение противокашлевых препаратов и муколитиков: синекод, коделак, глауцин, стоптуссин, либексин, лазолван, бронхорус, бромгексин и др.). Для улучшения бронхиальной проходимости используется эуфиллин. При среднетяжелых формах заболевания оправдано применение глюкокортикостероидов (преднизолон 3-5 мг/кг/сут курсом 3-5 дней). Их назначение обосновывается мембранозащитным эффектом, способствующим понижению проницаемости сосудов и уменьшению отечности мозга, снижению метаболических нарушений, связанных с гипоксией. Развивающееся состояние вторичного иммунодефицита обосновывает назначение больному иммуностимулирующих и общеукрепляющих средств (алоэ, метилурацил, витамина А и Е), иммуноглобулины, индукторы интерферона. 5. Специфическую профилактику коклюша в России проводят АКДС вакциной, начиная с 3-месячного возраста, трехкратно с интервало 1,5 мес., ревакцинацию – в 18 мес. Для экстренной профилактики коклюша у непривитых детей можно применить иммуноглобулин человека нормальный – двукратно с интервалом 24 часа в разовой дозе 3, 0 мл в возможно более ранние сроки после контакта с больным. Вакцинопрофилактика контактным не привитым детям не проводится, частично вакцинированным детям вакцинацию продолжают по календарю. Если ребенок получил 3-ю дозу АКДС более 6 мес. назад, целесообразно провести ревакцинацию. Задача 32 Девочка 8 лет больна в течение недели. Отмечается заложенность носа, повышение температуры тела до 38°С. С 3 дня заболевания появились боли при глотании. Врач- педиатр участковый диагностировал лакунарную ангину. Был назначен Азитромицин. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранялась высокая температура, сохранялись наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон. При повторном осмотре температура - 38,3°С. Лицо одутловатое, веки пастозны, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком. Кожа бледная, чистая. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные переднешейные и заднешейные лимфоузлы с некоторой отѐчностью тканей вокруг них. Пальпируются передне-, заднешейные лимфоузлы (до 3,0 см в диаметре), чувствительные при пальпации, плотно-эластической консистенции, подчелюстные, подмышечные, паховые до 1,5 см в диаметре. Яркая гиперемия зева, на увеличенных нѐбных миндалинах - в лакунах наложения беловато- жѐлтого цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 24 в минуту. ЧСС - 100 в минуту. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под рѐберной дуги на +3 см, селезѐнка +1 см из-под рѐберной дуги. Стул, мочеиспускание не нарушены. Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 3,8×1012/л, цветовой показатель - 0,8, лейкоциты - 12×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 13%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 40%, моноциты - 13%; атипичные мононуклеары - 25%, СОЭ - 25 мм/час. Вопросы: 1. Поставьте предварительный клинический диагноз. 2. На основании каких симптомов поставлен диагноз? 3. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? 4. Составьте план медикаментозного лечения. 5. Составьте план диспансерного наблюдения за больным, перенѐсшим заболевание. Эталон ответа к экзаменационному билету № 32 1. Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма. 2. Острое начало заболевания с повышения температуры, появления симптомов аденоидита, лакунарного тонзиллита, увеличение размеров шейных и подчелюстных лимфатических узлов, печени и селезенки, одутловатость лица, пастозность век, обнаружение в анализе крови 25% атипичных мононуклеаров. 3. Развернутый анализ крови (гематологический метод позволяет в остром периоде болезни выявить в крови характерные изменения: лейкоцитоз, лимфоцитоз, появление атипичных мононуклеаров), ИФА крови на Jg M , Jg G к EBNA, MA ,EA ,VCA ВЭБ, Jg M , Jg G к ЦМВ, ВПГ 1 и ВГЧ 6, ПЦР лимфоцитов крови, слюны с определением ДНК ВЭБ и ЦМВ. 4. В качестве этиотропной терапии в детской практике в настоящее время используют препараты интерферонового ряда (в частности, виферон, генферон лайт в суппозиториях в возрастной дозировке курсом 10-14 дней) или индукторы интерферона – анаферон, циклоферон. Циклоферон назначается детям до 4-х летнего возраста из расчета 10 мг/кг 1 раз в сутки, от 4 до 7 лет 1 таблетка на прием, от 7 до 14 лет – 2 таблетки на прием, старше 14 лет – 3 таблетки на прием. Схема приема препарата: 1-2-4-6-8-11-17-20-23-й день. Амиксин может быть назначен детям старше 7 лет в первые 2 дня 60 мг в день, затем по 60 мг через день, всего 3—4 таблетки. В настоящее время в лечении больных инфекционным мононуклеозом с успехом используется изопринозин (противовирусный препарат с иммуномодулирующим действием). Он назначается детям с 3-летнего возраста из расчета 50 мг/кг/сут в 2-3 приема на 10-14 дней. При лакунарном, фолликулярном, пленчатом, некротическом тонзиллите назначается антибактериальная терапия. Используются бензилпенициллин, макролиды, цефалоспорины I—III поколения. Антибиотики из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин и др.) применять не рекомендуется вследствие частого развития побочных реакций (экзантемы). Назначают поливитамины, антигистаминные препараты; по показаниям - гепатопротекторы (эссенциале, карсил, фосфоглив, препараты урсодезоксихолиевой кислоты). При резко затрудненном носовом дыхании, выраженной интоксикации показаны глюкокортикостероиды коротким курсом. 5. Реконвалесценты инфекционного мононуклеоза находятся на диспансерном учете в течение 12 мес. Клинико-лабораторное наблюдение (через 1, 3, 6и 12 мес.) включает клинический осмотр, серологический мониторинг и ПЦР. Через 3 месяца проводится обследование на ВИЧ-инфекцию детям старше 14 лет. Задача 33 Ребенок 6 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38,5°С, заложенности носа, недомогания. На следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях. При осмотре врачом-педиатром участковым: температура тела - 37,8°С, увеличение и болезненность шейных, затылочных лимфоузлов. Сыпь располагается на неизмененной коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулезная на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки выявлена энантема в виде мелких красных пятен на небе и небных дужках. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 25 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные. ЧСС - 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка - не увеличены. Стул, мочеиспускание без особенностей. Неврологический статус без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин - 135 г/л, эритроциты - 4,1×1012/л, лейкоциты - 6,3×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 25%, эозинофилы - 5%, лимфоциты - 58%, моноциты - 3%, плазматические клетки - 8%, СОЭ - 12 мм/час. Ребенок привит только от дифтерии, столбняка, полиомиелита. Вопросы: 1. Поставьте предварительный клинический диагноз. 2. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз? 3. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? 4. Составьте план лечения ребѐнка. 5. Назовите методы специфической профилактики заболевания Эталон ответа к экзаменационному билету № 33 1. Краснуха, типичная, среднетяжелая форма 2. Диагноз вставлен с учетом острого развития заболевания с повышения температуры до 38,50С, заложенности носа, недомогания, появление на 2-й день болезни мелкой пятнисто-папулезной сыпи розового цвета, расположенной по всему телу кроме ладоней и стоп, с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию, увеличение и болезненность шейных и затылочных лимфоузлов, энантема на слизистой оболочке ротоглотки, данных прививочного анамнеза – ребенок не привит против краснухи. 3. С целью подтверждения диагноза проводится комплексное лабораторное обследование с использованием вирусологического, серологического, гематологическогометодов исследования. - Вирусологический метод - выделение вируса краснухи из крови, носоглоточных смывов, кала, мочи. - Серологический метод - определение антител к вирусу краснухи в динамике заболевания. Используют следующие реакции: РН, РСК, РТГА, РИФ. Обследование проводят дважды: в начале заболевания (1—3-е сутки) и через 7—10 дней, увеличение титра специфических антител в 4 раза и болеесвидетельствует в пользу заболевания. - Особую диагностическую ценность представляет определение методом ИФА в крови специ-фических иммуноглобулинов: IgM (свидетельствуют об остроте процесса) и IgG(появляются в более поздний период заболевания и сохраняются в течение всей жизни). Кроме этого, возможно использование ПЦР – диагностики. - В клиническом анализе крови наблюдается: лейкопения, лимфоцитоз, увеличение числа плазматических клеток, нормальная СОЭ. 4. Постельный режим в течение всего периода лихорадки и первые 2-3 суток нормализации температуры тела - Диета молочно-растительная, обильное питье - Этиотропная (противовирусная) терапия: Виферон свечи 500 тыс МЕ - Антигистаминные препараты (супрастин, кларитин, зиртек) - Поливитамины - Симптоматическая терапия 5. Специфическая профилактика - вакцинация проводится в 1 год, ревакцинация в 6 лет. - С целью профилактики врожденной краснухи следует вакцинировать непривитых девочек в возрасте 13 лет с последующей ревакцинацией серонегативных женщин перед планируемой беременностью. - Для вакцинации используются следующие вакцины: отечественная вакцина против краснухи (г. Томск), живая краснушная вакцина «Рудивакс» («Санофи Пастер», Франция), краснушная вакцина «Эрвевакс» («ГлаксоСмитКляйн», Бельгия), краснушная вакцина производства «Серум Инститьют» (Индия), краснушная вакцина производства Хорватии, а также комбинированные вакцины против кори, паротита, краснухи — «MMR-II» производства «Мерк Шарп и Доум» (США), «Приорикс» «ГлаксоСмитКляйн» (Бельгия) и вакцина против кори, паротита, краснухи производства «Серум Инститьют» (Индия). |