Задача 1 На вызове к больному мальчик 5 лет с жалобами на сильный кашель до рвоты
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Задача 39 Девочка 4 лет, посещающая детский сад, заболела остро с повышения температуры тела до 38,7°С, была однократная рвота, жалобы на боль в горле. К вечеру родители заметили у ребенка покраснение лица, сыпь на коже. При осмотре врачом-педиатром участковым на третий день болезни состояние средней тяжести, температура тела 38,2°С. Жалуется на головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник. Кожа сухая, шероховатая, на боковых поверхностях туловища, внизу живота, в паховых складках, на сгибательных поверхностях конечностей обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне. Отмечается синдром сгущения сыпи в местах естественных сгибов, линии Пастиа. Выраженный белый дермографизм. В зеве яркая отграниченная гиперемия мягкого неба, миндалины гипертрофированы, в лакунах легко снимающийся желтоватый налет. Язык у корня обложен густым белым налетом, с кончика и боков начинает очищаться, становится ярким, с выступающими грибовидными сосочками на очистившейся поверхности. Пальпируются увеличенные и умеренно болезненные подчелюстные лимфоузлы, эластичной консистенции, кожа вокруг лимфоузлов не изменена. Дыхание через нос свободное, катаральные явления не выражены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД - 24 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 130 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформлен. Мочеиспускание не нарушено. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента. 4. Назначьте лечение. 5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции. Эталон ответа к экзаменационному билету № 39 1. Скарлатина, типичная, среднетяжелая форма. 2. Типичные клинические симптомы заболевания: интоксикация, яркая отграниченная гиперемия в ротоглотке, лакунарный тонзиллит, регионарный лимфаденит, мелкоточечная сыпь с первого дня заболевания на туловище и на сгибательных поверхностях конечностей, сухость кожи, розовый фон, белый дермографизм, «+» симптом Филатова, «+» Пастиа, характерные изменения языка, свидетельствуют в пользу скарлатины. 3. Анализ крови, анализ мочи, бак. посев слизи из ротоглотки на флору, выявление антигена стрептококка в мазке из ротоглотки (РЛА), бак. посев слизи из ротоглотки на коринебактерии дифтерии однократно, анализ кала на яйца глистов, соскоб на острицы, консультация кардиолога, ЭКГ. 4. Постельный режим на период лихорадки. Механически и химически щадящая пища на ангинозный период. Пенициллин 100тыс. МЕ/кг/сут в 4 введения, внутримышечно, на 10 дней Супрастин внутрь на 5 дней. Витамин С внутрь Орошение ротоглотки мирамистином, хлоргексидином Симптоматическое лечение – жаропонижающие средства 5. В детском саду карантин на 7 дней - не болевших скарлатиной не принимать в группу. У контактных наблюдать за температурой, сыпью, ангиной. Осмотреть персонал на наличие тонзиллита и других стрептококковых заболеваний. Дома, если есть дети, посещающие дошкольные учреждения и первые 2 класса школы, на них накладываем карантин на 7 дней. Взрослых в очаге, работающих с детьми, в родильных, хирургических отделениях не отстраняют от работы, но наблюдают 7 дней для раннего распознавания у них стрепто-кокковой инфекции. На больного отправляется экстренное извещение в ГСЭН. Задача 40 Ребенок 10 лет заболел остро, появились резкие боли в эпигастральной области, тошнота, повторная рвота. За 6 часов до заболевания мальчик чувствовал себя хорошо, гулял по городу, ел пирожки с мясом. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела - 38°С, вялость, повторная рвота, принесшая облегчение. Кожные покровы бледные, слизистая полости рта сухая, язык густо обложен белым налетом. Зев спокоен, налетов на миндалинах нет. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД - 24 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс - 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, при пальпации болезненность в области пупка и эпигастрии. Печень пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, селезѐнка не увеличена. Сигмовидная кишка эластична. Анус сомкнут. Стул от начала заболевания был трехкратно, жидкий, обильный, зловонный, по типу «болотной тины». Последний раз мочился 2 часа назад. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план и опишите ожидаемые результаты обследования пациента. 4. Назовите клинические формы данной инфекции. 5. Составьте план лечения больного. Эталон ответа к экзаменационному билету № 40 1. Кишечная инфекция, гастроэнтероколит средней степени тяжести. Вероятно у ребенка имеет место сальмонеллез, вызванный S. Enteritidis. 2. Учитывая данные эпидемиологического анамнеза (употребление в пищу пирожка с мясом), острое начало заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр, признаки поражения всех отделов ЖКТ (повторная рвота, приносящая облегчение, трехкратный, жидкий, обильный, зловонный, по типу «болотной тины» стул, болевой синдром), умеренные симптомы интоксикации при осмотре можно выставить предварительный клинический диагноз. 3. План обследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, кал на я/глистов, соскоб на энтеробиоз, бактериологическое исследование испражнений на сальмонеллез, шигеллез, эшерихиозы (с целью проведения дифференциальной диагностики с дизентерией, эшерихиозами), с 5-7 дня заболевания РПГА с сальмонеллезным диагностикумом, ИФА. Можно также применять ПЦР диагностику испражнений (с 1 дня заболевания). Ожидаемые результаты обследований: воспалительные изменения в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, нейтрофилез с п/я сдвигом, ускоренная СОЭ) и копрограмме, выделение S. Enteritidis при бактериологическом исследовании испражнений или обнаружение генетического материала при помощи ПЦР, диагностический титр в РПГА с сальмонеллезным диагностикумом (титр 1:200 и выше), наличие IgM к сальмонеллам. 4. Типичные формы сальмонеллеза: гастроинтестинальная (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит, колит), тифоподобная, септическая. Атипичные формы: стертая, бессимптомная, транзиторное бактерионосительство. Типичные формы сальмонеллеза делятся по степени тяжести на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Течение заболевания может быть острое (до 1 месяца), затяжное (до 3 месяцев) и хроническое (свыше 3 месяцев). 5. План лечения больного: 1) Диета механически термически щадящая (стол №4а) с уменьшением объема питания на 20-30%. 2) Оральная регидратация водно-солевыми растворами (в 2 этапа): 1 этап рассчитывается по формуле: (М×Р×10) мл/час : 6 час., где М – масса ребенка в кг, Р – дефицит массы в %, 10 – коэффициент пропорциональности. Жидкость дается равномерно малыми порциями каждые 5-10 мин. 3) Этиотропная терапия: инвазивный тип диареи, возраст ребенка - основание для назначения комбинированной антибиотикотерапии: цефотаксим 100 мг/кг/сут× 3 раза в день в/м или цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут в 1-2 в/м введения в сочетании с энтерофурилом 5 мл*3-4 раза в сут или гентамицином 10 мг/кг/сут × 4 раза в день (амикацином 20 мг/кг/сут × 4 раза в день) per os. 4) Энтеросорбенты (смекта 3 пакетика в сутки или энтеросгель по 1 д.ложке × 3 раза в день per os). 5) Биопрепараты (бифиформ по 1 капс.× 3 раза в день, линекс). 6) При улучшении состояния (в среднем на 3-4 день лечения) добавляют ферментный препарат (креон, мезим, панкреатин), симптоматическая терапия. Задача 41 Ребѐнок 7 месяцев болен в течение 3 дней. Температура - 38-39˚С, беспокойный, аппетит снижен. Отмечается влажный кашель и обильные слизистые выделения из носа. Состояние ребѐнка средней тяжести: температура - 38,3°С, веки отѐчны, конъюнктива гиперемирована. На нижнем веке справа белая плѐнка, легко снимается и растирается, поверхность не кровоточит. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, плотно-эластичные. Зев гиперемирован, увеличены миндалины, фолликулы на задней стенке глотки. Отмечается затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носа. В лѐгких жѐсткое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС - 132 удара в минуту. Печень +3,5см, селезѐнка +1,5 см. Стул разжиженный, непереваренный, до 5 раз в сутки. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Какие другие клинические формы встречаются при этом заболевании? 4. Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями. 5. Составьте план лечения больного. Эталон ответа к экзаменационному билету № 41 1. Аденовирусная инфекция, типичная, среднетяжелая форма, фарингоконъюнктивальная лихорадка. 2. Острое начало заболевания, наличие выраженных катаральных симптомов с обильной экссудацией, изменение в ротоглотке, увеличенных лимфоузлов всех групп, развитие пленчатого конъюнктивита, позволяют выставить диагноз: "Аденовирусная инфекция". 3. Клинические формы аденовирусной инфекции: фарингоконъюнктивит, тонзиллофарингит, катар дыхательных путей, мезаденит (мезантериальный лимфаденит), кишечная форма (диарея), кератоконъюнктивит. 4. Дифференциальная диагностика проводится с другими ОРВИ, дифтерией глаза. При дифтерии глаза, в отличие от аденовирусной инфекции, протекающей с пленчатым конъюнктивитом, отсутствует катаральный синдром, конъюнктива умеренно гиперемирована, отделяемое из глаза сукровичное. Пленка фибринозная, не снимается, переходит на глазное яблоко, отек век плотный, нарастает параллельно с воспалительными изменениями конъюнктивы, может распространяться на периорбитальную область и щеки. Возможно сочетание с другими локализациями дифтерийного поражения. Наблюдается быстрый положительный эффект при введении антитоксической противодифтерийной сыворотки. 5. Лечение. Постельный режим на весь острый период болезни; Диета соответственно возрасту, богатая витаминами. Этиотропная терапия: лейкоцитарный человеческий интерферон, виферон, анаферон детский, нормальный человеческий иммуноглобулин. Учитывая ранний возраст ребенка, наличие слизисто-гнойного отделяемого, лейкоцитоза и нейтрофилеза в ОАК следует назначить антибиотик (аминопенициллины, цефалоспорины в возрастной дозировке, в/м , 5-7 дней); Для лечения конъюнктивита: 0,5% флореналевая или 0,25% оксолиновая мазь (закладывают за веки 3 раза в день), в конъюнктивальный мешок закапывают - 20% раствор сульфацил-натрия, 0,25% раствор левомицетина, 0,2% раствор дезоксирибонуклеазы (в конъюнктивальный мешок и носовые ходы) 3-4 раза в день. При малоэффективном кашле применяют препараты с отхаркивающим действием: микстуры с алтеем, термопсисом, бромгексин, бронхикум. При повышении температуры выше 38,5о С – физические методы охлаждения, парацетамол 10 мг/кг веса, литические смеси. Задача 42 Мальчик 9 лет заболел остро, с повышения температуры тела до 39°С, появилась боль в горле при глотании. Из анамнеза жизни известно, что мальчик привит двукратно против дифтерии АДС-М Анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имел отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром. На 2-й день болезни состояние тяжелое, вялый, бледный, адинамичный. Голос сдавленный. Изо рта приторно-сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается отек клетчатки шеи до середины шеи. Мягкие ткани ротоглотки резко отечны, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые, плотные налеты, распространяющиеся на небо и заднюю стенку глотки. При попытке снять снимаются с трудом, оставляя кровоточащие поверхности. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3.Составьте план обследования, подтверждающий этиологию заболевания. 4. Назначьте лечение. 5. Меры профилактики инфекции. Эталон ответа к экзаменационному билету № 42 1. Дифтерия ротоглотки токсическая I степени 2. Острое начало болезни с подъема температуры до фебрильных цифр, симптомов интоксикации, типичное поражение ротоглотки (отек слизистой, гиперемия, распространенные фибринозные налеты, которые выходят за пределы миндалин и распространяются на небо и заднюю стенку глотки), увеличение тонзилярных лимфоузлов, отек подкожной клетчатки до средины шеи, ребенок практически не привит от дифтерии, позволяют выставить данный диагноз. 3. Реакция латекс – агглютинация для выявления дифтерийного токсина в крови. - Бактериоскопия мазков из ротоглотки и носа. - Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на коринебактерии дифтерии три дня подряд при поступлении, а затем перед выпиской двукратно через день. - РПГА крови в динамике. - ИФА для определения противодифтерийных IgM и IgG. 4. Специфическая терапия: Противодифтерийная антитоксическая сыворотка после пробы (0,1мл 1:100 внутрикожно в предплечье, через 20минут 0,1мл неразведенной сыворотки подкожно в плечо), а через 45-60минут при отсутствии реакции - лечебная доза по 60тыс. МЕ внутримышечно двукратно с интервалом 12 часов. На второй день 60тыс. МЕ внутримышечно однократно (уже без пробы). На третий день, если сохраняется пленка еще 30 тыс. МЕ АПДС. Принципы этиопатогенетической терапии: строго постельный режим 30 дней, неспецифическая дезинтоксикация внутривенно капельно, метаболическая терапия, глюкокортикостероиды 3 мг/кг, дегидратация, антибиотики 7 дней. 5. Основной метод профилактики дифтерии – активная иммунизация детей в декретированные сроки. Для создания напряженного коллективного иммунитета необходим широкий охват прививками детей (95-98%) и взрослых. Согласно приказа МЗ РФ №229 от 27.06.2001г., вакцинация (АКДС-вакциной) начинается в 3 мес., проводится 3-х кратно с интервалом 1,5 месяца. В 18 месяцев ребенок получает I ревакцинацию АКДС вак-циной, в 7 лет – II ревакцинацию АДС-М анатоксином, в 14 лет – III ревакцинацию АДС-М анатоксином. Взрослые прививаются 1 раз в 10 лет. Возможно применение других отечественных и зарубежных вакцин: «Д.Т. Вакс», «Имовакс Д.Т. – Адюльт», «Тетракок» (дифтерия, столбняк, коклюш, поиомиелит), «Бубо – М» (дифтерия, столбняк и вирусный гепатит В), «Бубо – Кок» и «Тританрикс НВ» (диф- терия, столбняк, коклюш, вирусный гепатит В), «Инфанрикс» (дифтерия, столбняк, ко- клюш, полиомиелит, гепатит В), «Пентаксим» (коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция). Задача 43 Мальчик 8 лет заболел остро с повышения температуры тела до 37,5°C. На следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях, появившуюся одномоментно. При осмотре температура тела 37,8°C, увеличение и болезненность затылочных шейных, подмышечных лимфоузлов. Сыпь розовая, мелкая пятнистая на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки выявлялась энантема в виде красных пятен на небе и небных дужках. Отмечались также умеренная гиперемия конъюнктив и редкий кашель. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план обследования, подтверждающий этиологию заболевания. 4. Какие осложнения возможны при этом заболевании? 5. Меры специфической профилактики инфекции. Эталон ответа к экзаменационному билету № 43 1. Острое развитие заболевания с повышения температуры 37,5-37,80С, слабо выраженных катаральных симптомов (редкий кашель, катаральный конъюнктивит) при отсутствии других явлений интоксикации, появление на 2-й день болезни необильной, розового цвета, мелко-пятнистой сыпи одномоментно на коже лица, шеи, туловища, с усилением преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию, энантема на слизистой оболочке ротоглотки, увеличение и болезненность затылочных шейных и подмышечныхлимфоузлов свидетельствуют в пользу выставленного диагноза. 2. Вирусологический метод - выделение вируса краснухи из крови, носоглоточных смывов, кала, мочи. Серологический метод - определение антител к вирусу краснухи в динамике заболевания. Используют следующие реакции: РН, РСК, РТГА, РИФ. Обследование проводят дважды: в начале заболевания (1—3-е сутки) и через 7—10 дней, увеличение титра специфических антител в 4 раза и более свидетельствует в пользу заболевания. Особую диагностическую ценность представляет определение методом ИФА в крови специфическихIgM (свидетельствуют об остроте процесса) и IgG(появляются в более поздний период заболевания и сохраняются в течение всей жизни). Кроме этого, возможно использование ПЦР – диагностики. - В клиническом анализе крови наблюдается: лейкопения, лимфоцитоз, увеличение числа плазматических клеток, нормальная СОЭ. 3. Течение (по характеру) приобретенной краснухи, как правило, гладкое. Повышение температуры тела и другие проявления болезни исчезают в течение 2-3 суток. Период реконвалесценции (7—14 сут.) протекает обычно благоприятно. Негладкое течение обусловлено развитием осложнений, наслоением вторичной инфекции, обострением хронических или сопутствующих заболеваний. Осложнения при приобретенной краснухе встречаются редко (тромбоцитопеническая пурпура, серозный менингит, энцефалит, менингоэнцефалит). Среди специфических осложнений наиболее серьезными являются осложнения со стороны ЦНС - энцефалит, менингоэнцефалит. которые чаще всего развиваются в конце периода высыпания или в течение 2-х недель от начала заболевания, протекают тяжело, полное выздоровление наступает лишь у 30% больных. 5. Краснуха относится к группе «управляемых инфекций», с целью профилактики используется специфическая вакцинация. С учетом национального календаря прививок Российской Федерации вакцинация проводится в 1 год, ревакцинация - в 6 лет. С целью профилактики врожденной краснухи следует вакцинировать непривитых девочек в возрасте 13 лет с последующей ревакцинацией серонегативных женщин перед планируемой беременностью. Вакцинировать беременных нельзя: беременность нежелательна в течение 3 мес после иммунизации против краснухи (не исключается возможность поствакцинального поражения плода). Введение краснушной вакцины сопровождается выработкой у 95% иммунизированных специфических антител. - Для вакцинации используются следующие вакцины: отечественная вакцина против краснухи (г. Томск), живая краснушная вакцина «Рудивакс» («Санофи Пастер», Франция), краснушная вакцина «Эрвевакс» («ГлаксоСмитКляйн», Бельгия), краснушная вакцина производства «Серум Инститьют» (Индия), краснушная вакцина производства Хорватии, а также комбинированные вакцины против кори, паротита, краснухи — «MMR-II» производства «Мерк Шарп и Доум» (США), «Приорикс» «ГлаксоСмитКляйн» (Бельгия) и вакцина против кори, паротита, краснухи производства «Серум Инститьют» (Индия). |