Задача 1 На вызове к больному мальчик 5 лет с жалобами на сильный кашель до рвоты
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Задача 49 Девочка 14 лет жалуется на выраженную боль в горле, слабость, повышение температуры. Больна 3 день. Лечилась местными антисептическими средствами и жаропонижающими препаратами. Кожные покровы бледные, чистые, обычной влажности, температура тела 39,8 °С. Гиперемия слизистой оболочки глотки. Миндалины покрыты белыми налетами, исходящими из лакун, не распространяющимися на небные дужки, легко снимаются шпателем. Определяется увеличение подчелюстных, верхних шейных лимфатических узлов. Общий анализ крови: эритроциты – 3,9×1012/л, гемоглобин – 112 г/л, лейкоциты – 15,0×109/л, эозинофилы – 4%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 61%, лимфоциты – 28%, моноциты – 10%, СОЭ – 24 мм/час. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание? 3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 4. Составьте план лечения пациента. 5. Составьте план обследования пациента. Эталон ответа к экзаменационному билету № 49 1. Острый лакунарный тонзиллит, тяжелая форма. 2. Дифтерия ротоглотки, инфекционный мононуклеоз, синдром Маршалла. 3. Острое начало заболевания с повышения температуры до 39,8°С, болей в горле при глотании, симптомов интоксикации, данных объективного осмотра (гиперемия слизистой оболочки глотки, миндалины покрыты белыми налѐтами, исходящими из лакун, не распространяющимися на нѐбные дужки, легко снимаются шпателем; определяется увеличение подчелюстных, верхних шейных лимфатических узлов), воспалительные изменения в клиническом анализе крови, позволяют выставить данный диагноз. 4. Госпитализация в инфекционный стационар (по клиническим показаниям – тяжелая форма тонзиллита); Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенкаи содержать все необходимые ингредиенты. Обильное теплое питье. При БГСА-тонзиллитах феноксиметилпенициллин 50-100 тыс. Ед/кг/сут и амоксициллин 45-50 мг/кг/сут в 2 приема. При неэффективности - замена антибиотика на защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат в той же дозе по амоксициллину), при доказанной БГСА этиологии тонзиллита – курс антибиотикотерапии 10 дней. Местное лечение – хлоргексидин, гексорал. Симптоматическое лечение – жаропонижающие средства. 5. Для этиологической расшифровки должен быть взят мазок из ротоглотки на флору, а также мазок из зева и носа на ТКБД однократно. Можно использовать серологические методы – определение титра антистрептолизина – О, антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка). Реакция коагглютинации является наиболее перспективным методом экспресс-диагностики, позволяющим выявить антиген гемолитического стрептококка в материале из любого очага в течение 30 мин. Также необходимо сдать анализ крови и мочи при поступлении и перед выпиской, консультации кардиолога и отоларинголога. Задача 50 Ребенок 1,5 года заболел остро, когда повысилась температура тела до 37,8°С, появилось обильное серозное отделяемое из носа. На следующий день присоединился кашель, к вечеру появилась осиплость голоса, кашель стал грубым, "лающим". Ночью состояние ребѐнка ухудшилось: кашель участился, голос осипший, появилось шумное дыхание. Утром обратились к врачу-педиатру участковому. При осмотре: ребенок беспокоен, шумное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры (раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе). Температура тела 37,3°С. Голос осипший. Беспокоит частый, грубый, "лающий" кашель. Кожные покровы бледные, чистые, умеренный цианоз носогубного треугольника. Слизистая нѐбных дужек, задней стенки глотки гиперемирована, отѐчная. Из носа обильное серозно-слизистое отделяемое. Перкуторно над лѐгкими лѐгочный звук, дыхание жѐсткое, хрипов нет, ЧД – 32 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 130 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезѐнка не увеличены. Стул, мочеиспускание не нарушены. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать поставленный Вами диагноз? 3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 4. Составьте план неотложной помощи на догоспитальном этапе. 5. Составьте план лечения пациента с данной патологией. Эталон ответа к экзаменационному билету № 50 1. ОРВИ, круп II степени, субкомпенсированный. 2. Дифтерия гортани, бронхит, коклюш, инородное тело гортани, бронхиальная астма, у грудных детей с врожденным стридором. 3. Обоснование: частый грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры (раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе). 4. На догоспитальном этапе оценить степени тяжести стеноза гортани в баллах (более 8 баллов). Эффективным современным местным ингаляционным кортикостероидом, обеспечивающим быстрый и ранний противоотечный (противовоспалительный) эффект на дыхательные пути, связанный с α-адренергической вазоконстрикцией является будесонид. Для небулайзера будесонид выпускается под торговым названием «Пульмикорт-суспензия» в пластиковых контейнерах в дозе 0,125, 0,25 и 0,5 мг/мл. Если сумма баллов составляет 5 и более, проводится ингаляция «пульмикорта-суспензии» через небулайзер с маской в дозе 0,5 мг (1 мл) в 2,0 мл 0,9% физиологического раствора в течение 5-8 мин однократно. Через 15 мин. после ингаляции оценить клинические симптомы стеноза гортани в баллах и занести результаты в "Карту мониторинга клинических симптомов крупа" на этапах госпитализации. Вымыть лицо ребенка после использования маски или прополоскать рот. Введение жаропонижающих средств (по показаниям). Госпитализация больного в стационар. 5. Показанием для госпитализации детей в палату интенсивной терапии (ПИТ) или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) являются клинические симптомы стеноза гортани, соответствующие сумме баллов 9 и более. Оценить клинических симптомов стеноза гортани в баллах в приемном отделении стационара (более 8 баллов). - При сохраняющихся признаках стеноза гортани повторить ингаляцию пульмикорта- суспензии через небулайзер с маской однократно в дозе 0,5 мг (1 мл) в 1-2 мл физиологи- ческого раствора в течение первого часа после госпитализации. - Оценить клинические симптомы стеноза гортани в баллах через 3, 6, 12, 24 и 36 часов после госпитализации и занести результаты в "Карту мониторинга клинических симпто- мов крупа" на этапах госпитализации. - Парокислородная ингаляция в палатке в течение 40-60 мин (повторяются до купирова- ния стеноза гортани от 1 до 3-4 раз в день). - Питьевой режим. Введение жаропонижающих средств (по показаниям). - Далее, через каждые 12 часов после госпитализации, при сохраняющихся признаках стеноза гортани (сумма баллов 5 и более), проводятся повторные ингаляции пульмикорта- суспензии через небулайзер с маской в дозе 0,5 мг (1 мл) в 1-2 мл физиологического рас- твора до купирования стеноза гортани. - "Отвлекающая" терапия (парафин на область "солнечного" сплетения и др.). - При клинических симптомах нисходящего процесса (ларинготрахеобронхит: экспира- торная одышка, сухие и/ или влажные хрипы в легких) проводятся ингаляции через небу- лайзер растворов бронхолитических препаратов: детям старше года 20 капель (1 мл )рас- твора атровента или 1-2 капли/ кг раствора беродуала в 2,0 мл физиологического раствора 4 раза в день до купирования обструкции бронхов. - Инфузионная терапия по показаниям (симптомы интоксикации, нарушение гемодинамики). |