Задача 1 На вызове к больному мальчик 5 лет с жалобами на сильный кашель до рвоты
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Задача 25 Ребенок 2 лет (масса тела - 12 кг) заболел остро: повысилась температура тела до 39,4°С, появилась рвота 1 раз, боли в животе. Через три часа появился обильный стул, сначала 3- кратно жидкий, затем к концу суток стул стал скудным, жидким, в виде «плевка» со слизью и прожилками крови. На второй день температура 37,8°С, рвота 2 раза, стул 8 раз, необильный с прожилками крови, гноя. Мальчик весь день жаловался на боль в животе. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела – 38,0°С. Вялый, жалуется на периодические боли в животе. Часто просится на горшок. Аппетит снижен, пьет охотно. Кожные покровы бледные, чистые. Тургор тканей сохранен. Слизистые оболочки полости рта розовые, влажные, налетов нет. Язык сухой, обложен белым налетом в центре. В легких перкуторно определяется ясный легочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 30 в минуту. Тоны сердца ясные, приглушены, патологических шумов нет, ЧСС – 136 в минуту. Пульс хорошего наполнения, ритмичный. Живот участвует в акте дыхания, слегка втянут, при пальпации мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Пальпируется сигмовидная кишка, спазмированная, болезненная. Отмечается урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус податлив. Печень, селезенка не пальпируются. Во время осмотра ребенок вновь попросился на горшок. Стул осмотрен - скудный, с большим количеством слизи и прожилками крови. Мочеиспускание не нарушено. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Проведите обоснование клинического диагноза. 3. Составьте план обследования больного для подтверждения этиологии заболевания. 4. Предложите препарат для этиотропной терапии и обоснуйте его выбор. 5. Составьте план лечения больного. Эталон ответа к экзаменационному билету № 25 1. Кишечная инфекция, гастроэнтероколит средней степени тяжести. 2. Учитывая острое начало заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр, признаки поражения всех отделов ЖКТ (рвота 2 раза, стул до 8 раз вначале жидкий, затем скудный по типу «ректального плевка», наличие болезненности в левой подвздошной области, спазмированная, болезненная сигмовидная кишка, урчание по ходу толстого кишечника, тенезмы), умеренные симптомы интоксикации при осмотре можно выставить предварительный клинический диагноз. Предположительная этиология: Шигеллез (наличие колитического синдрома, характерный стул по типу «ректального плевка»). 3. Дополнительные исследования: бактериологический посев кала на всю кишечную группу 2-кратно, РПГА с дизентерийным диагностикумом, ИФА, РЛА. 4. Учитывая инвазивный тип диареи ребенку 2 лет необходима комбинированная антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения в/в или в/м в сочетании с нитрофуранами или аминогликозидами II поколения внутрь, в качестве препарата резерва можно применять в виде монотерапии рифампицин). 5. План лечения больного: 1) Диета механически термически щадящая (стол №4а) с уменьшением объема питания на 20-30%. 2) Оральная регидратация водно-солевыми растворами из расчета 80-100 мл/кг/сут. Жидкость дается равномерно малыми порциями каждые 5-10 мин. 3) Этиотропная терапия: инвазивный тип диареи, возраст ребенка - основание для назначения комбинированной антибиотикотерапии: цефотаксим 100 мг/кг/сут× 3 раза в день в/м или цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут в 1-2 в/м введения в сочетании с энтерофурилом 2,5 мл*3-4 раза в сут или гентамицином 10 мг/кг/сут × 4 раза в день (амикацином 20 мг/кг/сут × 4 раза в день) per os. 4) Энтеросорбенты (смекта 2 пакетика в сутки или энтеросгель по 1 ч.ложке × 3 раза в день per os). 5) Биопрепараты (бифиформ по 1 капс.× 3 раза в день, линекс). 6) При подтверждении этиологии заболевания (шигеллеза) можно применять противошигеллезный лактоглобулин. 7) При улучшении состояния (в среднем на 3-4 день лечения) добавляют ферментный препарат (креон, мезим, панкреатин), симптоматическая терапия. Задача 26 Ребенок 6 лет посещает детский сад. Заболел остро с подъема температуры тела до 39°С, появления боли в околоушной области справа, усиливающейся при глотании и жевании. На следующий день мама отметила слегка болезненную припухлость в околоушной области справа, затем слева. На 4 день болезни вновь повысилась температура тела до 38,7°С, утром появилась сильная головная боль, повторная рвота. При осмотре состояние ребенка средней тяжести за счет явлений интоксикации. Вялый. Температура тела - 39,1°С. Жалуется на резкую головную боль в лобной и теменной областях. При осмотре кожные покровы чистые, обычной окраски. Слизистые ротовой полости слабо гиперемированы, налетов нет. В околоушной, подчелюстной областях с обеих сторон отмечается легкая припухлость и болезненность при пальпации. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 28 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС - 128 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и диурез в норме. Неврологический статус: в сознании, но заторможен, на вопросы отвечает с задержкой, неохотно. Отмечается выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Очаговых симптомов поражения нервной системы не выявлено. Ребенок не вакцинирован в связи с отказом матери. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Тактика ведения больного, включая план обследования. 4. Разработайте план лечения. 5. Разработайте план противоэпидемических и профилактических мероприятий в детском саду. Эталон ответа к экзаменационному билету № 26 1. Паротитная инфекция, типичная, двусторонний паротит, субмандибулит, менингит? 2. Острое начало заболевания с повышения температуры тела, вовлечения в процесс околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез, появление с 4 дня головной боли, положительные менингеальные знаки, отсутствие очаговой неврологической симптоматики, отсутствие вакцинации в связи с отказом мамы, позволяют выставить данный диагноз. 3. Госпитализация в инфекционный стационар. В плане обследования: клинический анализ крови, люмбальная пункция, ИФА крови: IgM, IgG к вирусу паротита, анализ мочи + определение активности диастазы в моче, амилазы крови, УЗИ органов брюшной полости, в частности поджелудочной железы, консультация невролога, осмотр глазного дна офтальмологом, кал на яйца глистов, соскоб на острицы. 4. Строгий постельный режим на 14 дней с постепенным расширением (в случае подтверждения менингита). Стол протертый с исключением свежего хлеба, обильное теплое питье. Внутривенно струйно 3-4 дня: физ. раствор - 20,0 . аскорбиновая кислота 5% - 2,0, лазикс – 40 мг, преднизолон - 3 мг/мг, кальция глюконат 10% - 5,0; супп. виферон 500 тыс. МЕ х 2 раза в день, ректально, 14 дней; внутрь: через 3-4 дня закончить в/в струйное введение лазикса и перейти на т. фуросемид 1 мг/кг х 1 раз в день, утром, 5-7 дней, затем т. диакарб по прерывистой схеме, аспаркам по 1/2 таблетке × 3 раза в день, на период приема фуросемида и лазикса, примерно 1 месяц; сосудистые и ноотропные препараты; гигиена полости рта, обработка мирамистином Если подтвердится панкреатит – на острый период назначить внутривенно контрикал на физиологическом растворе, затем ферменты поджелудочной железы (панкреатин, пангрол 10 000, креон). 5. Противоэпидемические мероприятия: изоляция больного на 21 день, экстренное извещение, карантин на контактных на 21 день , осмотр контактных; иммунизации против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие эпидемическим паротитом ранее, не привитые (или однократно привитые), с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом, а также лица, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела в защитных титрах к вирусу эпидемического паротита. Иммунизация против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям проводится в течение 7 дней с момента выявления первого больного в очаге. Детям, не привитым против эпидемического паротита (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией по его применению. Не болевших, не привитых, однократно привитых (если прошло более 6 месяцев от прививки), а если проводится серологическое обследование контактных, то при титре антител ниже защитного уровня в РПГА (менее 1:40) лиц до 25 лет вакцинируют или ревакцинируют против паротита не позднее 7 дня с момента выявления больного. Дезинфекция в очагах инфекции не проводится. Помещение проветривают и проводят влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств. Задача 27 У девочки 3 лет отмечаются слабость, снижение аппетита, тошнота, боли в правом подреберье, тѐмная моча, обесцвеченный кал. Из анамнеза известно, что заболела 5 дней назад, когда повысилась температура до 37,8ºС, появилась тошнота, рвота, разжиженный стул. К врачу не обращались, мама лечила ребенка сама: давала Парацетамол, Фуразолидон. На 4-й день болезни температура снизилась до 37,0ºС, но мама заметила тѐмную мочу и обесцвеченный кал. Обратились к врачу-педиатру участковому. Объективно при осмотре состояние средней тяжести. Температура тела - 36,8ºС. Отмечается иктеричность кожи и склер. В зеве без патологии. Язык обложен белым налѐтом. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 28 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 106 в минуту. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 2,5 см из-под рѐберной дуги по среднеключичной линии, болезненная при пальпации. Селезѐнка не увеличена. Моча тѐмно-жѐлтого цвета. Из эпидемиологического анамнеза известно, что в детском саду, который посещает ребѐнок, были случаи подобного заболевания. Привита по возрасту. Со слов мамы, никаким хирургическим вмешательствам ребѐнок не подвергался, кровь и плазму не переливали, за пределы города в течение последних 3 месяцев не выезжала. В общем анализе крови: эритроциты - 4,5×1012/л, гемоглобин – 120 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты - 5,1×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 47%, лимфоциты – 42%, моноциты – 9%, СОЭ – 5 мм/ч. Биохимия крови: билирубин – 126 мкмоль/л, прямой – 86 мкмоль/л, непрямой – 40 мкмоль/л, активность АЛТ – 402 Ед/л, тимоловая проба – 12 ЕД. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз и определите стационар для госпитализации больной. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Разработайте план обследования больного. 4. Какой механизм передачи инфекции наиболее вероятен в данной клинической ситуации? Обоснуйте свое решение. 5. Разработайте план противоэпидемических и профилактических мероприятий. Эталон ответа к экзаменационному билету № 27 1. Вирусный гепатит, типичный, средней степени тяжести. Вероятно, у ребенка имеет место вирусный гепатит А. Ребенок со среднетяжелой формой вирусного гепатита А должен быть госпитализирован в инфекционное отделение. 2. Учитывая данные эпидемиологического ананеза (случаи вирусного гепатита в детском саду), цикличность заболевания (острое начало с гриппоподобного синдрома, смена преджелтушного периода появлением иктеричности склер и кожи, изменение цвета мочи и кала (ахолия, холурия), изменения в биохимическом анализе крови (повышение уровня общего билирубина до 126 мкмоль/л с преобладанием прямой фракции), синдром цитолиза (повышение АЛТ в 10 раз), увеличение тимоловой пробы до 12 ЕД. указывают в пользу диагноза Вирусный гепатит, типичный, средней степени тяжести (вероятно Вирусный гепатит А). 3. План обследования больного: 1) Общий анализ мочи с определением уробилина и желчных пигментов. 2) Кал на я/глистов, соскоб на энтеробиоз. 3) В биохимическом анализе крови дополнительно определить протромбиновый индекс (или протромбин по Квику,%), протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген. 4) ИФА-маркеры вирусного гепатита А: анти- HAV IgM. Для исключения вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения определить ИФА маркеры ВГВ (HBsAg, анти-HBc IgM), ВГС (анти- HCV). 5) УЗИ органов брюшной полости (УЗИ печени и желчного пузыря). 4. Наиболее вероятен в данной клинической ситуации контактно-бытовой путь передачи, так как ребенок посещает детский сад. Однако возможен и пищевой путь передачи (при несоблюдении мер неспецифической профилактики в детском саду). В случае водного пути передачи вспышка была бы более распространенной и затрагивала другие учреждения населенного пункта. 5. Противоэпидемические мероприятия и профилактические мероприятия в очаге вирусного гепатита А (ВГА): 1) Подача экстренного извещения в СЭС. 2) Изоляция больного (среднетяжелые и тяжелые формы ВГА подлежат госпитализации в инфекционный стационар, легкие формы HAV-инфекции могут проходить лечение в домашних условиях при возможности соблюдения правил сан-эпид.режима на дому). 3) Проведение заключительной и усиление текущей дезинфекции. 4) Наложение карантина на контактных лиц сроком 35 дней со дня разобщения с источником. 5) У контактных необходимо определение активности АлАТ сразу после изоляции больного и через 10-15 дней. Ежедневно осматриваются цвет кожных покровов, склер, мочи и кала. Один раз в неделю отмечаются размеры печени. В зависимости от результатов обследования эпидемиолог конкретизирует, дополняет или расширяет объем и характер санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и назначает дополнительные обследования контактных: определение IgМ-антител к HAV (анти-HAV IgМ), антигена вируса ГА в фекалиях и НВsАg в крови методом ПЦР. 6) При массовых заболеваниях населения (вспышка ВГА) проводится активная иммунизация вакцинами против вирусного гепатита А (Хаврикс, Гепаинвак, Аваксин и др.). Задача 28 Ребенок в возрасте полутора лет. Заболел остро, когда утром повысилась температура до 39°С. После приема Парацетамола температура снизилась до 38,7°С и сохранялась на субфебрильных цифрах в течение суток. Отмечалась слабость, вялость, отказ от еды. Ребенок был очень сонлив, заторможен, постоянно спал. На второй день утром температура тела повысилась до 40°С. Мать заметила необильную розовую сыпь на коже бедер, ягодиц и вызвала скорую помощь. Ребенок осмотрен врачом скорой помощи, который ввел внутримышечно литическую смесь. При осмотре: состояние ребенка расценено как тяжелое. Температура - 38,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт. ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. На ягодицах, задних поверхностях бедер, голеней имеется необильная геморрагическая «звездчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В ротоглотке отмечается гиперемия небных дужек, миндалин, зернистость задней стенки глотки, налетов нет. В легких дыхание учащено, жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Последний раз мочился час назад. Стула не было. Менингеальных знаков нет. Вопросы: 1. Сформулируйте полный клинический диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Тактика ведения больного. 4. Специфическая профилактика данного заболевания. 5. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции Эталон ответа к экзаменационному билету № 28 1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, менингит? Осл.: Септический шок I степени. 2. Острейшее начало заболевания, повышение температуры до 39,0 – 40,0ºС, торпидной к даче жаропонижающих средств, общее беспокойство в последующем сменившееся вялостью и сонливостью, появление через 18- 20 часов от начала заболевания на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней необильной розовой сыпи, а затем геморрагически- некротической «звездчатой» сыпи размером от 0,5 до 1,5 см в диаметре, тахикардия 155 в минуту, приглушенность сердечных тонов, позволяют говорить о данном диагнозе. 3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе: -Поддержка дыхания: увлажненный кислород через носовой катетер или маску. -Обеспечение сосудистого доступа (2 вены); -Инфузионная терапия: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингер-Локка и 5% раствор глюкозы. Темп инфузии 10 мл/кг в час ; -Глюкокортикостероиды: по преднизолону 10 мг/кг внутривенно струйно. -Не ранее чем через 30 минут от начала противошоковой терапии и не позднее чем через час внутривенно вводится левомицетин сукцината натрия (25 мг/кг) или цефтриаксон 50 мг/кг -При наличии судорожного синдрома назначается диазепам 0,2-0,3 мг/кг внутривенно медленно в течение 1-4 минут. Быстрое введение этого препарата может привести к апноэ; - Слежение за витальными функциями организма, показатели фиксируются в сопроводительном направлении. Сообщается по рации в реанимационное отделение стационара о транспортировке тяжелого больного. 4. Наиболее эффективным методом предупреждения МИ является вакцинация. Согласно позиции ВОЗ массовая вакцинация против МИ рекомендована в высоко эндемичных (заболеваемость ГФМИ выше 10 на 100 000) и эндемичных регионах (заболеваемость 2-10 на 100 000 населения), а также лицам, выезжающим в такие регионы из стран с низкой заболеваемостью МИ. В Российской Федерации прививки против МИ не проводятся в плановом порядке, а включены в календарь по эпидемическим показаниям, согласно которому вакцинации подлежат дети и взрослые в очагах МИ, вызванной менингококками серогрупп А или С и лица, подлежащие призыву на военную службу, с использованием полисахаридных вакцин, которые могут успешно применяться для контроля вспышек МИ соответствующих серогрупп (в РФ зарегистрирована вакцина «МенингоА+С» производства компании Санофи Пастер, имеющая более чем 30-летний успешный опыт борьбы с эпидемиями во всем мире), но не для плановой иммунизации. Существенным недостатком полисахаридных вакцин является низкая эффективность иммунного ответа у детей до 2-х лет жизни, для которых МИ представляет серьезную угрозу. С наибольшим успехом для профилактики МИ могут использоваться конъюгированные менингококковые вакцины, обеспечивающие выработку иммунитета у детей первых лет жизни, одновременно позволяющие достичь и непрямого (популяционного) эффекта вакцинации. К иммунологическим преимуществам применения менингококковых конъюгированных вакцин можно также отнести снижение носительства, иммунологическую память, длительное сохранение защитного эффекта, возможность эффективной ревакцинации, отсутствие гипореспонсивности при повторных вакцинациях. С появлением менингококковых конъюгированных вакцин (против серогруппы С, серогруппы А, комбинированной вакцины против серогрупп А,C,W,Y) во многих странах менингококковая вакцинация вошла в календари профилактических прививок. 5. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции: -Экстренное извещение в ГСЭН. -Больного изолировать по показаниям (в стационар или на дому). -В детских коллективах карантин на 10 дней. -В течение 24 час осмотр контактных ЛОР-врачом и педиатром с целью выявления больных острым назофарингитом. Выявленные больные МНФ подлежат бак.обследованию до назначения им соответствующего лечения. -Выявленные в очаге МИ больные острым назофарингитом после проведения бак.исследования госпитализируют в инфекционный стационар (по клиническим показаниям ), либо назначают лечение на дому при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3-х лет. -Всем лицам без воспалительных изменений в носоглотке проводится химиопрофилактика одним из а/б с учетом противопоказаний (отказ от химиопрофилактики оформляется записью в мед.документации). -На период карантина за очагом устанавливается медицинское наблюдение с ежедневной термометрией, осмотром носоглотки и кожного покрова. -В ДДУ, ДМР, ДД, школы и школы-интернаты, в детские оздоровительные организации не допускается прием новых и временно отсутствующих детей, перевод персонала из групп (класса, отделения) в другие группы. -Возникновение в межэпидемический период очагов с повторными случаями ГФМИ в течение 1 мес. является настораживающим признаком возможного подъема заболеваемости, требует установления серогруппы менингококка, проведения экстренной вакцинации менингококковой вакциной в составе которой присутствует антиген, соответственно серогруппе выявленной у больных. -При выявлении у больного серотипа А и С – вакцинация контактных в первые 5-10 дней. -При выявлении других серотипов, против которых нет вакцин, детям от 7 мес. до 7 лет вводится иммуноглобулин (до 1г. - 1,5 мл, 2-7лет – 3 мл) однократно не позднее 7 дней после контакта. -Носители менингококков, выявленные в очагах с 2-мя и более случаями заболевания ГФМИ, подлежат клиническому наблюдению и химиопрофилактическим мероприятиям на дому. Задача 29 Ребѐнок 6,5 лет заболел остро в период эпидемии гриппа с подъѐма температуры тела до 39°С, озноба. Присоединились слабость, головная боль, боль в мышцах, чихание. Мама вызвала участкового врача-педиатра на дом. При осмотре: кожные покровы бледные, сухие. Слизистые ротоглотки гиперемированы, небольшая зернистость задней стенки глотки. Из носа – скудное серозное отделяемое. В лѐгких: перкуторно по всем лѐгочным полям – лѐгочный звук, аускультативно - дыхание жѐсткое, хрипов нет. ЧД – 36 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 118 в минуту, АД – 90/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезѐнка не увеличены. Диурез сохранѐн, мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный. Менингеальные симптомы отрицательные. Ребѐнок от гриппа не привит (со слов мамы, у него медицинский отвод от вакцинации – аллергия на белок куриного яйца). Вопросы: |