Задача 1 На вызове к больному мальчик 5 лет с жалобами на сильный кашель до рвоты
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Задача 16 Ребѐнок М. 10 месяцев поступил с жалобами на слабость, вялость, снижение аппетита, рвоту 4 раза в сутки, жидкий обильный стул 10 раз в сутки, потерю массы тела, повышение температуры до 39°С. Анамнез жизни: ребѐнок на искусственном вскармливании с рождения, из группы часто болеющих детей, с 2-х месяцев беспокоили запоры. Анамнез заболевания: настоящее заболевание началось 5 дней назад, когда на фоне субфебрильной температуры и снижения аппетита участился стул, который в течение 2-3 дней стал водянистым, «брызжущим», отмечается вздутие живота. Родители самостоятельно сдали анализы в лабораторию. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 91 г/л, эритроциты – 3,63×1012/л, цветовой показатель – 0,75; гематокрит – 41%, лейкоциты – 16,2×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 53%, лимфоциты - 30%, моноциты - 8%, СОЭ – 10 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, удельный вес – 1016, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, белок – нет, эритроциты – нет, эпителий плоский – 3-4 в поле зрения. Копрограмма: жѐлтый, жидкий, крахмал – зѐрна, нейтральный жир – в большом количестве. Бактериологическое исследование кала: выделена энтеропатогенная кишечная палочка – О111. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. Эталон ответа к экзаменационному билету № 16 1. Энтеропатогенный эшерихиоз (О111), гастроэнтерит, среднетяжелая форма, эксикоз 1 степени. Фон.: Дефицитная анемия 1 степени. 2. Учитывая данные анамнеза (ребенок первого года жизни, находящийся на искусственном вскармливании с рождения), острое начало с появления лихорадки с повышением температуры до 39,0°С, признаки поражения верхних отделов ЖКТ (рвота, жидкий стул без патологических примесей), умеренно выраженные симптомы интоксикации, признаки обезвоживания (потеря в массе), воспалительные изменения в анализе крови, признаки ферментативной недостаточности в копрограмме, а также обнаружение энтеропатогенной e.coli О111 в испражнениях позволяют выставить клинический диагноз: Энтеропатогенный эшерихиоз (О111), гастроэнтерит, среднетяжелая форма, эксикоз 1 степени. У ребенка с измененным преморбидным фоном: Дефицитная анемия 1 степени. (снижен гемоглобин по результату клинического анализа крови). 3. 1) Элиминационная диета: уменьшение объема питания на 30% от возрастной нормы (от суточной потребности). Применение низколактозных или безлактозных смесей (по 100 мл через 3 часа) 2) Регидратационная терапия: оральная регидратация водно-солевыми растворами (водные – кипяченая вода и солевые растворы – регидрон био, ОРС 200, ОРС 250), проводится в 2 этапа: 1 этап рассчитывается по формуле: М×Р×10 мл/час 6 час где М – масса ребенка в кг, Р – дефицит массы в %, 10 – коэффициент пропорциональности. Растворы даются по 5 мл каждые 5-10 мин. 3) Этиотропная терапия: цефотаксим 100 мг/кг/сут× 3 раза в день в/м в сочетании с энтерофурилом 2,5 мл*3-4 раза в сут., сорбенты (смекта 1 пак/сут), биопрепараты (бифиформ-бэби по 10 капель*1 раз в сутки, или линекс, бак-сет беби и др.). 4) Ферментотерапия (креон, микразим) 5) Симптоматическая терапия: противорвотные (церукал и др.) с целью купирования болевого синдрома (миотропные спазмолитики, пеногасители); жаропонижающие (парацетамол и др.). 4. Профилактика эшерихиозов основана на строгом соблюдении санитарно-гигиенических требований на объектах общественного питания и водоснабжения. Учитывая ведущую роль пищевого пути передачи инфекции, чрезвычайное значение имеют меры, направленные на его прерывание. Особое внимание следует уделять предупреждению заражений и строгому соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в ДДУ, родильных домах и больничных стационарах. Необходимо использовать индивидуальные стерильные пелёнки, обрабатывать руки дезинфицирующими растворами после работы с каждым ребёнком, обеззараживать посуду, пастеризовать или кипятить молоко, молочные смеси и пищевые добавки. Специфическая профилактика – в стадии разработки. 5. Изоляция больного осуществляется при появлении первых признаков болезни, одновременно решается вопрос о госпитализации. Заполнение и подача экстренного извещения в ЦГСН, карантин на контактных лиц на 7 дней, однократное обследование контактных (бактериологическое, ПЦР-диагностика кала), усиление текущей и проведение заключительной дезинфекции. Задача 17 Пациент - ребѐнок 1,5 месяцев. Мать жалуется на желтушное окрашивание кожи ребѐнка, отказ от груди. Анамнез заболевания: болен в течение трѐх дней. У матери ребѐнка во время беременности был выявлен НВs-антиген. В родильном доме ребѐнок получил прививку БЦЖ. Объективный статус. При осмотре: состояние тяжѐлое, рвота кофейной гущей, выражена желтушность кожи и склер, геморрагическая сыпь на коже живота и туловища, сознание спутанное. Печень +1 см. Селезѐнка не пальпируется. Стул обесцвечен. Моча интенсивно прокрашивает пелѐнку. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 96 г/л, эритроциты – 3,7×1012/л, цветовой показатель – 0,8, лейкоциты – 12,3×109/л, эозинофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 44%, лимфоциты - 37%, моноциты - 9%, СОЭ – 2 мм/ч. Анализ мочи: цвет тѐмный, удельный вес – 1018, желчные пигменты +++, уробилин +. Анализ кала: стеркобилин – отрицательно. В крови НВsAg – положительный. Биохимический анализ крови: билирубин общий – 158 мкмоль/л, прямой – 70 мкмоль/л, непрямой – 88 мкмоль/л, общий белок – 58 г/л, альбумин – 46%, АлАТ – 219 ЕД/л, АсАТ - 230 ЕД/л. Коагулограмма: протромбиновый индекс - 12%. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. Эталон ответа к экзаменационному билету № 17 1. Вирусный гепатит В, НВsAg (+), фульминантная форма, прекома. Осл.: ДВС-синдром, фаза гипокоагуляции. Желудочное кровотечение. СПОН. 2. Диагноз выставлен на основании эпидемиологического анамнеза (у матери во время беременности был обнаружен НВsAg – вертикальный путь передачи инфекции), острого начала, выраженной иктеричность склер и кожных покровов, изменения цвета мочи и кала (ахолия, холурия), в пользу фульминантной формы ВГВ свидетельствует отказ от груди, нарушение сознания ребенка, повышение общего билирубина с преобладанием непрямой фракции, синдром цитолиза (при этом АСТ немного выше АЛТ), выраженное снижение протромбинового индекса 12% по результатам биохимического анализа крови, на стадию прекомы помимо спутанности сознания указывает наличие НВsAg в сыворотке крови (в стадию комы 1-2 НВsAg не обнаруживается). 3. 1) Лечение в ОРИТ. Необходимы: катетеризация центральной, периферической вен, катетеризация мочевого пузыря, постановка назогастрального зонда, контроль за ЧСС, ЧДД, АД, сатурацией, диурезом. 2) Питание через зонд не ранее, чем через 2 часа после остановки желудочного кровотечения смесью на основе белковых гидролизатов (Альфаре, Пепти-ТСЦ и др.) с уменьшением объема питания на 50% (кормление не более чем по 50 мл через 2 часа). 3) Обильное питье (после остановки желудочного кровотечения, через зонд) 80-100 мл/кг (кипяченой водой). 4) Желчегонные препараты (5% раствор сульфата магния по 1 ч.л.×3 раза в сутки) внутрь, через зонд 5) Сорбенты (энтеросгель по 1 ч.л. .×3 раза в сутки) внутрь, через зонд 6) Гепатопротекторы (урсосан, урсофальк 10-15 мг/кг/сут.×1 раз на ночь) внутрь, через зонд 7) Глюкокортикостероиды из расчета 10-15 мг/кг/сут без учета суточного ритма равными частями через 4 часа (6 раз в сутки), парентерально. 8) С целью дезинтоксикации инфузионная терапия 100 мл/кг/сут (соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:2, глюкозо-солевые растворы 1:2 или 1:3, с обязательным введением плазмы 10-20 мл/кг/сут, т.к. у ребенка имеет место ДВС-синдром, фаза гипокоагуляции, антиферментных препаратов (контрикал 500-1000 ЕД/кг или гордокс 5000-10000ЕД/кг) 9) Антибактериальная терапия (с целью предупреждения активизации кишечной аутофлоры): аминогликозиды (гентамицин 10 мг/кг/сут. внутрь через зонд + амикацин 10 мг/кг/сут парентерально) 10) Очистительная клизма ежедневно или дюфалак 2,5-5 мл/сут внутрь, через зонд 11) Викасол 0,4 мг/кг/сут. 3 дня, парентерально. 4. Профилактика ВГВ: неспецифическая и специфическая. Неспецифическая: обследование доноров, беременных, декретированных лиц на наличие маркеров вируса гепатита В в сыворотке крови методом ИФА, использование одноразового инструментария и оборудования, используемого при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек). Специфическая профилактика ВГВ проводится путем активной и пассивной иммунизации. Активная иммунизация – применение вакцин против ВГВ (схема для детей из группы риска: 0-1-2- 12) Пассивная – применение специфического иммуноглобулина. Активная и пассивная иммунизация проводится детям из группы «риска» в первые сутки после рождения. 5. Изоляция больного. Больные с установленным диагнозом ВГВ подлежат госпитализации в инфекционные отделения. Подача экстренного извещения в СЭС. Проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге вирусного гепатита В (острых и хронических форм) проводится в случае госпитализации больного в стационар, переезде на другое место жительства, выздоровлении. В очаге ВГВ за контактными лицами устанавливается медицинское наблюдение сроком на 6 месяцев с момента госпитализации больного. При отсутствии противопоказаний проводится иммунизация против ВГВ вакцинами Энджерикс В, Эувакс, Комбиотех ЛТД и т.д. контактным лицам, не привитым ранее или с неизвестным прививочным анамнезом. Задача 18 Девочку М. 2 лет 7 месяцев, со слов мамы, беспокоят боли в животе, коленных суставах, высокая температура, тошнота, рвота 1-2 раза в сутки. Анамнез: у ребѐнка жидкий стул до 3-6 раз за сутки в течение недели, заболевание связывают с приѐмом в пищу салата из капусты. Родители к врачу не обращались, лечились самостоятельно народными средствами, сдали анализы. При осмотре врача-педиатра участкового: температура 38,7°С, вялая, беспокойная, не может встать на ножки, масса - 19 кг, АД - 90/60 мм рт. ст., ЧДД - 28 в минуту, ЧСС - 104 в минуту. Кожные покровы бледные. Пальпаторно отмечается урчание и умеренная болезненность в правой подвздошной области, печень +2,0 см, селезѐнка у края рѐберной дуги. По другим органам без патологии. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 104 г/л, эритроциты – 3,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 16,8×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 56%, лимфоциты – 27%, моноциты – 8%, СОЭ – 42 мм/ч. Общий анализ мочи: белок – не обнаружен, лейкоциты – 8-10 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, цилиндры – 0-1 в поле зрения. Копрограмма: энтероколит: детрит в большом количестве, крахмал, нейтральный жир – значительное количество, слизь – значительное количество, лейкоциты – 20-30 в поле зрения, эпителий плоский – 6-8 в поле зрения. РПГА с иерсиниозным диагностикумом в титре 1:800 ++. Бактериологическое исследование кала - посев роста не дал. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. Эталон ответа к экзаменационному билету № 18 1. Кишечный иерсиниоз, типичный, тяжелая форма. Соп.: ИМВП? 2. Принимая во внимание данные эпидемиологического анамнеза (употребление в пищу салатов из капусты), клиническую картину заболевания (острое начало с появления лихорадки с повышением температуры до 38,7°С, рвоты, болей в животе и суставах); наличие выраженных симптомов интоксикации, болезненности в правой подвздошной области по данным объективного осмотра), воспалительные изменения в клиническом анализе крови и ОАМ, признаки ферментативной недостаточности в сочетании с воспалительными изменениями в копрограмме, а также обнаружение титра 1:800 с иерсиниозным диагностикумом по данным РПГА подтверждают диагноз. 3. 1) Режим постельный на весь лихорадочный период и 2-3 дня нормальной температуры 2) Диета гипоаллергенная с исключением продуктов, усиливающих бродильные процессы, содержащих грубую клетчатку, консервы, копчености, жареную и острую пищу (стол № 4 на 5-7 дней, затем стол № 4в по Певзнеру). 3) Оральная регидратация (водно-солевые растворы 80-100 мл/кг) – регидрон, минеральная вода, изюмный, рисовый отвары, чай, компот из сухофруктов). Для данного ребенка – 1800-1900 мл/сут. 4) Инфузионная терапия 40-50 мл/кг (соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2, глюкозо-солевых растворов 2:1). Необходимо назначать ингибиторы протеолиза (контрикал 500-1000ЕД/кг или гордокс 5000-10000ЕД/кг), сосудистые препараты (трентал, кавинтон 10 мг/сут. в/в). Для данного пациента объем инфузионной терапии – 760 мл/сут (40 мл/кг) (коллоиды – 250, кристаллоиды – 510мл. Глюкоза 5% или 10% - 340 мл, солевые растворы – 170мл). 5) Глюкокортикостероиды (преднизолон) из расчета 2-3 мг/кг/сут внутривенно струйно (60 мг в/в струйно). 6) Витамины (внутривенно струйно 5% раствор аскорбиновой кислоты – 1 мл, кокарбоксилазу из расчета 5мг/кг/сут – 100мг.) 7) Антибактериальная терапия: левомицетина сукцинат натрия парентерально из расчета 80 мг/кг/сут в 3 приема. 8) Энтеросорбенты (фильтрум по 1 таб. × 3 раза в день или энтеросгель по 1 ст. ложке ×3 раза в день) 9) Ферментные препараты (креон 10000 ЕД из расчета 1-2 тыс.ЕД липазы/кг) 10) Биопрепараты (бифиформ по 1 капс×3 раза в сутки или линекс, бак-сет бэби и др.). 4. Проводятся мероприятия по предупреждению контаминации и размножения иерсиний на овощах в овощехранилищах, плодоовощных базах, тепличных хозяйствах: поддержание определенного микроклимата (температуры не выше 4оС и относительной влажности в пределах до 70 %), просушка и дезинфекционная обработка стеллажей, стен, потолка и оборудования с последующим проветриванием и побелкой. Эффективность дезинфекции оценивается по отсутствию в смывах микробов рода Yersinia, в том числе и непатогенных Y. Enterocolitica (1 раз в квартал). Регулярное проведение дератизационных мероприятий. Бактериологический контроль обсемененности иерсиниями на пищеблоке, в том числе готовой продукции, проводится при возникновении эпидемических очагов по предписанию органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический контроль. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения. 5. Заполнение и отправление экстренного извещения в СЭС, изоляция больного (госпитализация по клиническим показаниям). В очаге карантин 14 дней, медицинское наблюдение. Запрещается употреблять овощи и фрукты без термической обработки. Бактериологическое исследование овощей и фруктов, хранящихся в холодильнике и на складе (а также молока, хлебобулочных изделий, куриных яиц). Бактериологическое исследование смывов с посуды, оборудования. Тщательное мытье и дезинфекция посуды. Уничтожение грызунов. У работников пищеблока проводят бак.исследование испражнений, слизи из зева, а также смывов с рук и спецодежды. Экстренное извещение в районную СЭС, борьба с грызунами. Задача 19 Ребенок 3 лет 10 месяцев заболел остро, поднялась температура до 39,5°С. Стал беспокойным, отказался от еды, через несколько часов появилась сыпь. Анамнез: мама ребенка неделю назад перенесла ангину. При осмотре: температура 38,5°С. Глаза блестящие, лицо яркое, слегка отечное, «пылающие» щеки, бледный носогубный треугольник. На коже лица, боковых поверхностях туловища, конечностях - розовая мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, более насыщенная в естественных складках. Стойкий белый дермографизм. Увеличение тонзиллярных и переднешейных лимфоузлов до 1,0 см. Яркая, отграниченная гиперемия зева. На небных миндалинах, в лакунах беловато-желтый налет с двух сторон, легко снимается. Язык густо обложен белым налетом с рельефно выступающими, набухшими сосочками. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца звучные, умеренная тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,0 см, селезенка не пальпируется. Стул, мочеиспускание не нарушены. Очаговой, менингеальной симптоматики нет. Стрептотест - положительный. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Перечислите возможные осложнения заболевания. Как проводится диспансеризация детей, перенесших такое заболевание? 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. Эталон ответа к экзаменационному билету № 19 1. Скарлатина, типичная, среднетяжелая форма. 2. Типичные клинические симптомы заболевания: интоксикация, яркая отграниченная гиперемия в ротоглотке, лакунарный тонзиллит, регионарный лимфаденит, мелкоточечная сыпь с первого дня на туловище и на сгибательных поверхностях конечностей, сухость кожи, розовый фон, «+» симптом Филатова, положительные результаты стрептотеста, свидетельствуют в пользу скарлатины. 3. Постельный режим на период лихорадки. Механически и химически щадящая пища на ангинозный период. Пенициллин 100тыс. МЕ/кг/сут в 4 введения, внутримышечно, на 10 дней Супрастин внутрь на 5 дней. Витамин С внутрь Орошение ротоглотки мирамистином, хлоргексидином Симптоматическое лечение – жаропонижающие средства 4. Специфические осложнения скарлатины подразделяют на токсические, септические и аллергические; по срокам возникновения – на ранние (развиваются на 1-й неделе заболевания) и поздние (возникают на 2-й неделе и позже). Токсическим осложнением является инфекционно – токсический шок, встречающийся при токсической форме скарлатины, а также менингоэнцефалит, ДВС – синдром. На современном этапе эти осложнения встречаются редко. Септические осложнения: распространенный некротический тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, гнойный лимфаденит, аденофлегмона, отит, мастоидит, синусит, бронхит, пневмония, круп, менингит и др. Самым частым из септических осложнений является лимфаденит, который может быть катаральным, гнойным и некротическим. Диспансеризация детей, перенесших скарлатину: За лицами, переболевшими скарлатиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течение месяца. Через 7-8 дней проводится клиническое исследование, анализ крови и мочи, ЭКГ по показаниям. Через 3 недели обследование следует повторить. При отсутствии патологии – снимают с учета, при наличии симптомов – переводят под наблюдение соответствующего специалиста (кардиолога, нефролога). 5. В детском саду карантин на 7 дней - не болевших скарлатиной не принимать в группу. У контактных наблюдать за температурой, сыпью, ангиной. Осмотреть персонал на наличие тонзиллита и других стрептококковых заболеваний. Дома, если есть дети, посещающие дошкольные учреждения и первые 2 класса школы, на них накладываем карантин на 7 дней. Взрослых в очаге, работающих с детьми, в родильных, хирургических отделениях не отстраняют от работы, но наблюдают 7 дней для раннего распознавания у них стрепто-кокковой инфекции. На больного отправляется экстренное извещение в ГСЭН. |