Задача 1 На вызове к больному мальчик 5 лет с жалобами на сильный кашель до рвоты
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Эталон ответа к экзаменационному билету № 4 1. Острый лакунарный тонзиллит, средней степени тяжести. Основным и наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А - БГСА). При острых тонзиллитах у детей он выделяется в 15 - 30% случаев. 2. Лечение больных с тонзиллитами легкой степени тяжести осуществляется при отсутствии противопоказаний – в амбулаторных условиях, средней степени и тяжелой степени тяжести – в условиях стационара. В случае безуспешного проводимого лечения или его невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации больного в стационар, при отсутствии эффекта от проводимой терапии решается вопрос о замене (усилении) этиотропного лечения. Показания к госпитализации: наличие модифицирующих факторов риска в течении болезни: ранний возраст ребенка; пороки развития сердца и сосудов; энцефалопатия; иммунодефицитные состояния; тяжелые формы болезни; эпидемиологические показания6 из закрытых коллективов, общежитий, социально неблагополучных семей. Обязательной госпитализации подлежат больные: - с тяжелыми и среднетяжелыми формами инфекции; - дети и подростки из организаций с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, санатории, организации отдыха и оздоровления и другие); - при невозможности осуществления изоляции и надлежащего ухода за пациентами на дому; - из семей, где имеются лица, работающие в детских дошкольных образовательных организациях, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях - при невозможности их изоляции от больного. 3. Для этиологической расшифровки должен быть взят мазок из ротоглотки на флору, а также мазок из зева и носа на ТКБД однократно. Можно использовать серологические методы – определение титра антистрептолизина – О, антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка). Реакция коагглютинации является наиболее перспективным методом экспресс-диагностики, позволяющим выявить антиген гемолитического стрептококка в материале из любого очага в течение 30 мин. Также необходимо сдать анализ крови и мочи, консультации кардиолога и отоларинголога. 4. Лечение назначается (после взятия мазка) пенициллином, феноксиметилпенициллином или препаратами из группы аминопенициллинов. Наличие в анамнезе аллергической реакции на пенициллины определяет показания к стартовому лечению цефалоспоринами I-II поколения цефалексин 50-70 мг/кг/сутки, цефуроксим аксетил 40-60 мг/кг/сутки, поскольку случаи перекрестной аллергии пенициллинов и цефалоспоринов достаточно редки (0,1%). Лишь доказанная аллергическая реакция в анамнезе на все β-лактамы является поводом для назначения препаратов из группы макролидов. Если доказана стрептококковая этиология ангины, то антибиотики назначаются на 10 дней. 5. Клинико-лабораторное выздоровление, окончание ангинозного периода, законченный курс антибактериальной терапии. Задача 5 Ребенок 2,5 лет заболел остро вчера с подъёма температуры до 37,6 °С, появления насморка и редкого сухого кашля. В семье у отца ребенка в течение 3-х дней отмечаются респираторные симптомы (кашель, насморк). Мать ввела ребенку виферон в свечах и вызвала врача-педиатра участкового. При осмотре врачом-педиатром участковым состояние ребёнка оценено как среднетяжёлое, температура тела 38,0 °С, активен, аппетит не нарушен, кожные покровы чистые, физиологической окраски. Из носа обильное прозрачное жидкое отделяемое, отмечается редкий сухой кашель, склерит, умеренная гиперемия конъюнктив. В зеве умеренная гиперемия слизистых оболочек, миндалины за дужками без налётов, задняя стенка глотки зернистая, стекает прозрачная слизь. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Стул и диурез не изменены. Из анамнеза жизни известно, что преморбидный фон не отягощён. Привит ребёнок по возрасту. Два дня назад сделана прививка против гриппа (гриппол плюс). Болеет редко. Семья благополучная. Есть старший ребенок 5 лет, в настоящее время здоров, ходит в детский коллектив. Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Связано ли данное заболевание с вакцинацией против гриппа? 2. Определите и обоснуйте показания для госпитализации. 3. Требуется ли пациенту дополнительное обследование? Обоснуйте свое решение. 4. Назначьте необходимое лечение и обоснуйте его. 5. При каком условии необходим повторный осмотр ребенка? Эталон ответа к экзаменационному билету № 5 1. Диагноз: ОРВИ, средней степени тяжести. Обоснование: острое начало заболевания с повышения температуры до субфебрильных, а затем до фебрильных цифр, катаральная симптоматика (насморк, кашель, конъюнктивит, склерит, в зеве умеренная гиперемия увеличение миндалин, зернистость задней стенка глотки), положительный эпидемиологический анамнез – внутрисемейные контакт (у отца подобная симптоматика). Развитие настоящего заболевания с вакцинацией против гриппа не связано. 2. Показания для госпитализации больных с ОРВИ: * все тяжелые формы заболевания независимо от возраста * среднетяжелые формы у новорожденных и детей первых лет * жизни из групп риска * осложненное течение заболевания независимо от возраста * дети из закрытых детских учреждений * дети, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях. В данной клинической ситуации показаний для госпитализации нет. Лечение можно проводить участковым педиатром в домашних условиях – «стационар на дому». Это означает ежедневный осмотр ребенка врачом в течение первых трех дней заболевания с оценкой динамики клинических симптомов заболевания и при необходимости коррекцией терапии. В случае отсутствия эффекта от проводимого лечения или невозможности его осуществления в амбулаторных условиях необходимо рассмотреть вопрос о госпитализации 3. Дополнительное обследование: Для уточнения этиологии заболевания необходимо использовать вирусологический метод, метод иммунофлюоресценции для определения антигена, в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей. Серологические методы – РСК, РТГА, РН, которыми определяют титры специфических антител. Исследуют парные сыворотки в первые дни болезни и через 10-14 дней, нарастание титров в 4 и более раза в динамике заболевания подтверждает этиологию инфекции. Высокочувствительные методы ИФА, РИА и ПЦР. 4. Лечение. Постельный режим на весь период лихорадки плюс 2-3 дня нормальной температуры; диета соответственно возрасту, богатая витаминами. Этиотропная терапия: лейкоцитарный человеческий интерферон (интраназально), виферон, анаферон детский, нормальный человеческий иммуноглобулин. При наличии слизисто-гнойного отделяемого из носа, воспалительных изменений в общем анализе крови назначить антибиотик (аминопенициллины, цефалоспорины в возрастной дозировке, в/м , 5-7 дней); для лечения конъюнктивита: 0,5% флореналевая или 0,25% оксолиновая мазь (закладывают за веки 3 раза в день), в конъюнктивальный мешок закапывают - 20% раствор сульфацил-натрия, 0,025% раствор левомицетина, 0,2% раствор дезоксирибонуклеазы (в конъюнктивальный мешок и носовые ходы) 3-4 раза в день. При малопродуктивном кашле применяют препараты с отхаркивающим действием: микстуры с алтеем, термопсисом, бромгексин, бронхикум. При повышении температуры выше 38,5о С – физические методы охлаждения, парацетамол 10 -15мг/кг массы или ибупрофен 10 мг/кг массы, «литические» смеси. 5. Повторный осмотр ребенка необходимо проводить участковым педиатром в течение первых трех дней заболевания с оценкой динамики клинических симптомов заболевания и при необходимости коррекцией терапии. Задача 6 Мальчик 3 лет. Жалобы на повышение температуры до 38°С, шумное дыхание, беспокойство, «лающий» кашель. Из анамнеза заболевания известно, что мальчик болен третий день. Заболевание началось с повышения температуры до 37,8°С, появился сухой кашель, который на следующий день стал грубым, лающим, с болью за грудиной, голос осип. К врачу не обращались, мама подавала парацетамол, поила тёплым чаем. Состояние мальчика не улучшалось, на 3 день болезни появилось шумное дыхание. Мама вызвала скорую помощь. Анамнез жизни: мальчик от I нормально протекавшей беременности и родов. Родился в срок с массой 3800 г, ростом 52 см. Из роддома выписан на 5 сутки. Находился на грудном вскармливании до 8 месяцев. В развитии от сверстников не отстает, посещает детский сад в течение 4 месяцев, за это время переболел 4 раза ОРВИ с высокой температурой и длительным насморком. В анамнезе периодически высыпания на лице и ягодичной области. Осмотр: состояние средней степени тяжести, температура 38°С. Мальчик вяловат. Кожные покровы бледные, чистые, цианоз носогубного треугольника. Пальпируются переднешейные и заднешейные лимфоузлы до 0,5 см, подвижные, безболезненные, мягко- эластической консистенции. В зеве отмечается лёгкая гиперемия дужек, задней стенки глотки, миндалин, налётов нет. ЧДД – 34 в минуту, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение в эпигастральной области, яремной ямке, межреберных промежутков) на высоте вдоха. В лёгких дыхание жёсткое с удлиненным вдохом, хрипов нет. Перкуторный звук ясный лёгочный. Тоны сердца ритмичные, чуть приглушены, ЧСС – 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Паренхиматозные органы не увеличены. Стул и диурез в норме. Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? 3. Назовите дополнительные методы диагностики. 4. Ваша тактика и догоспитальная помощь. Показаны ли антибиотики данному ребёнку? 5. Когда может быть показана антибактериальная терапия при схожей симптоматике и другой респираторной патологии? Эталон ответа к экзаменационному билету № 6 1. ОРВИ, круп II степени, субкомпенсированный. Обоснование: грубый лающий кашель, осиплость голоса, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение в эпигастральной области, яремной ямке, межреберных промежутков) на высоте вдоха. 2. Дифтерия гортани, бронхит, коклюш, инородное тело гортани, бронхиальная астма, у грудных детей с врожденным стридором. 3. План обследования больного: развернутый анализ крови, общий анализ мочи, соскоб на энтеробиоз, кал на яйца глистов, мазок из зева и носа на ТКБД № 1, РИФ, ПЦР, ИФА, дополнительно – рентгенография органов грудной клетки, консультация ЛОР – врача. 4. Оценить степени тяжести стеноза гортани в баллах (более 8 баллов). Эффективным современным местным ингаляционным кортикостероидом, обеспечивающим быстрый и ранний противоотечный (противовоспалительный) эффект на дыхательные пути, связанный с α-адренергической вазоконстрикцией является будесонид. Для небулайзера будесонид выпускается под торговым названием «Пульмикорт-суспензия» в пластиковых контейнерах в дозе 0,125, 0,25 и 0,5 мг/мл. Если сумма баллов составляет 5 и более, проводится ингаляция «пульмикорта-суспензии» через небулайзер с маской в дозе 0,5 мг (1 мл) в 2,0 мл 0,9% физиологического раствора в течение 5-8 мин однократно. Через 15 мин. после ингаляции оценить клинические симптомы стеноза гортани в баллах и занести результаты в "Карту мониторинга клинических симптомов крупа" на этапах госпитализации. Вымыть лицо ребенка после использования маски или прополоскать рот. Введение жаропонижающих средств (по показаниям). Госпитализация больного в стационар. Показанием для госпитализации детей в палату интенсивной терапии (ПИТ) или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) являются клинические симптомы стеноза гортани, соответствующие сумме баллов 9 и более. Показаний для назначений антибиотиков данному пациенту не достаточно. 5. Показание к назначению антибактериальной терапии: длительность заболевания, осложненное течение с присоединением вторичной инфекции. Задача 7 Ребѐнка 6 лет в течение трѐх последних дней беспокоят кашель, насморк, повышение температуры до 39°С. Мать заметила подкожные кровоизлияния на коже груди, конечностях, дважды было носовое кровотечение. Анамнез: мальчик из детского сада, где регистрируются массовые заболевания гриппом. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 132 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 3,2×109 /л, эритроциты - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 28%, лимфоциты - 62%, моноциты - 2%, тромбоциты – 180 000; СОЭ – 5 мм/ч. Время свѐртывания крови – начало - 6 минут, конец – 8 минут. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, удельный вес – 1020, белок – нет, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий – 1-2 в поле зрения. Копрограмма: детрит – значительное количество, лейкоциты – нет, эритроциты – нет. Иммунофлюоресценция: выявлены РНК-содержащие вирусы. Серологические реакции: РСК с диагностикумом к вирусу гриппа В – 1/32, через две недели – РСК - 1/164. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. Эталон ответа к экзаменационному билету № 7 1. Диагноз: Грипп В, типичный, тяжелая форма, геморрагический синдром. 2. Обоснование диагноза: острое развитие заболевания, стойкое повышение температуры до 39°С, кашель, насморк, выявление РНК-содержащих вирусов в реакции иммунофлюоресценции, нарастание титра в РСК через 2 недели более чем в 4 раза, положительный эпидемиологический анамнез (в детском саду регистрируются массовые заболевания гриппом). В пользу геморрагического синдрома: подкожные кровоизлияния на коже груди, конечностях, носовое кровотечение, снижение уровня тромбоцитов, удлинение время свертывания крови. 3. План лечения: - постельный режим на весь острый период болезни; - диета соответственно возрасту, богатая витаминами; - этиотропная терапия включает назначение противовирусных препаратов (ингавирин, инозин пранобекс, интерфероны и индукторы интерферонов (лейкоцитарный человеческий интерферон, альфарон, ингарон,виферон и т.д.) с использованием ингибиторов нейраминидазы, например осельтамивир, занамивир; может использоваться ингибитор слияния – умифеновир; - антибактериальная терапия при наличии слизисто-гнойного отделяемого из носа, конъюнктивы, воспалительных изменений в анализах крови (аминопенициллины, цефалоспорины в возрастной дозировке, в/м , 5-7 дней); - патогенетическая терапия: аскорбиновая кислота, глюконат кальция. - симптоматическая терапия: жаропонижающие средства на основе ибупрофена или парацетамола, при необходимости в комбинации с спазмолитиками, сосудосуживающие капли в нос, отхаркивающие средства. 4. Профилактические мероприятия включают в себя проведение активной иммунизации вакцинация от гриппа проводится в преддверии эпидсезона инактивированными или живыми вакцинами ежегодно детям, посещающим дошкольные учреждения, учащимся 1- 11 классов, студентам высших и средних профессиональных учебных заведений, медицинским работникам, работникам образования, транспорта, коммунальной сферы и взрослым старше 60 лет. На российском фармацевтическом рынке представлены следующие вакцины для профилактики гриппа: Инфлювак, Ультрикс, Совигрипп, Ваксигрип, Флюарикс, Инфлексал, вакцина гриппозная инактивированная элюатно- центрифужная жидкая (вакцина гриппозная), Бегривак, Агриппал S1, Флюваксин, МикроФлю (вакцина гриппозная инактивированная цельновирионная), Моновалентная субстанция вируса гриппа типа B (сплит, инактивированная), Моновалентная субстанция вируса гриппа типа А (сплит, инактивированная), антиген вируса гриппа типа А аллантоисный, Грипповак, Антиген вируса гриппа типа В, вакцина гриппозная инактивированная элюатно-центрифужная жидкая, Пандефлю, антиген вируса гриппа типа В аллантоисный, вакцина гриппозная химическая адсорбированная убитая жидкая (АГХ-вакцина), а также вакцины против гриппа с добавлением полиоксидония: Гриппол, Гриппол Нео, Гриппол плюс, МоноГриппол, МоноГриппол Нео, МоноГриппол плюс. 5. Мероприятия в отношении источника инфекции (СП 3.1.2.3117-13 "Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций"): госпитализации подлежат больные с признаками гриппа и ОРВИ: с тяжелым или среднетяжелым течением заболевания;- посещающие детские организации с постоянным пребыванием детей;- проживающие в общежитиях и в условиях неблагоприятных факторов жилой среды. В направлениях на госпитализацию больных с подозрением на грипп указывают наличие профилактической прививки против гриппа, актуальной для текущего эпидемического сезона. Госпитализированным больным проводят лабораторную диагностику. Изоляцию больного гриппом и ОРВИ проводят до исчезновения клинических симптомов, но не менее 7 дней с момента появления симптомов респираторной инфекции. Выписка переболевших осуществляется по клиническому выздоровлению. Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больным гриппом и ОРВИ: - Среди контактных лиц, общавшихся с больным гриппом и ОРВИ, своевременное проводят выявление больных или лиц с подозрением на заболевания гриппом и ОРВИ. В очагах гриппа и ОРВИ в дошкольных образовательных организациях медицинский персонал ежедневно в течение 7 дней после изоляции последнего больного гриппом и ОРВИ проводит осмотры детей, общавшихся с больным гриппом и ОРВИ, с обязательной термометрией 2 раза в день и осмотром зева. Результаты обследования регистрируются в установленном порядке. С целью предупреждения распространения заболевания гриппом, в коллектив не принимают новых детей и не переводят в другие коллективы. Для персонала групп с установленным медицинским наблюдением обязательно соблюдение масочного режима со сменой масок каждые 3-4 часа работы. Персонал с признаками заболевания гриппа и ОРВИ не допускается к работе с детьми. В детский коллектив персонал допускается только после клинического выздоровления, но не ранее 7 дней с момента появления симптомов заболевания. С целью предупреждения возникновения последующих случаев заболеваний гриппом и ОРВИ в организованных коллективах детей и взрослых проводят экстренную неспецифическую профилактику с применением противовирусных химиопрепаратов, интерферонов и быстродействующих индукторов эндогенного интерферона, обладающих немедленным эффектом; сезонную профилактику, проводимую в предэпидемический период, с применением иммунокорригирующих препаратов курсами разной продолжительности; санитарно-гигиенические и оздоровительные мероприятия. В очагах гриппозной инфекции и ОРВИ организуется комплекс санитарно- противоэпидемических (профилактических) мероприятий, предусматривающий обязательное обеззараживание посуды, воздуха и поверхностей в помещениях с использованием эффективных при вирусных инфекциях дезинфицирующих средств и методов, разрешенных к применению, а также текущую влажную уборку и проветривание помещений. При получении экстренного извещения о регистрации 5 и более случаев заболеваний с симптомами респираторной инфекции (гриппом или ОРВИ) в дошкольных образовательных организациях, оздоровительных и медицинских организациях, организациях социального обеспечения специалистами органа, уполномоченного осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводится эпидемиологическое исследование очага инфекции и организуется (определяется) комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. В случае возникновения очага заболевания гриппом или ОРВИ в родильных домах, в том числе с раздельным содержанием новорожденных и матерей, а также в отделениях новорожденных (II этапа выхаживания) больные дети и матери изолируются в индивидуальные боксы (изоляторы) с отдельным обслуживающим персоналом, а затем - в детский инфекционный стационар. Новорожденным в очаге проводится экстренная неспецифическая профилактика. В медицинских организациях, детских образовательных и оздоровительных организациях, организациях социального обеспечения обеспечивается соблюдение текущей дезинфекции химическими дезинфицирующими средствами, разрешенными к применению, соблюдение масочного режима, гигиенической обработки рук, обеззараживания и очистки воздуха с применением технологий прошедших оценку соответствия и разрешенных к применению, в том числе ультрафиолетовое облучение и проветривание помещений. В организациях и общежитиях в период эпидемии гриппа и ОРВИ выявление, изоляция больных и экстренная неспецифическая профилактика лицам, общавшимся с больным гриппом и ОРВИ, осуществляется медицинским персоналом медицинских организаций. Задача 8 Девочка 9 лет, со слов мамы, жалуется на быструю утомляемость, головокружение, чувство тяжести в правом подреберье, периодически приступообразные боли в животе, желтушность кожи и склер. Объективный статус. При осмотре: кожа и склеры желтушные, на лице и на груди несколько элементов сыпи – телеангиоэктазии. Живот увеличен в объѐме, печень + 3,0 см от края рѐберной дуги, селезѐнка + 2,0 см. Печень плотная, край закруглѐн. Моча тѐмного цвета. Кал обесцвечен. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 92 г/л, эритроциты – 2,8×1012/л, цветовой показатель – 0,8; лейкоциты – 12,3×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 52%, лимфоциты - 36%, моноциты - 2%, СОЭ – 5 мм/ч. Общий анализ мочи: желчные пигменты – положительные +++, уробилин +. Копрограмма: кал обесцвечен, стеркобилин – отриц., жирные кислоты ++, лейкоциты – 0- 1 в поле зрения. Биохимический анализ крови: билирубин общий – 96 мкмоль/л, прямой – 74 мкмоль/л, непрямой – 22 мкмоль/л, общий белок – 68 г/л, альбумины – 32 г/л, глобулины – 36 г/л, щелочная фосфатаза – 38,4 Ед/л, холестерин–3,6 ммоль/л, сулемовая проба – 1,0 мл, тимоловая проба – 14 ед., АлАТ – 128 Ед/л, АсАТ 200 Ед/л. Иммуноферментный анализ крови: обнаружены HBsAg, анти HBcor класса IgG и IgM, анти HCV. УЗИ печени: увеличение обеих долей, повышение эхосигналов диффузного характера. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. |