Задача 1 На вызове к больному мальчик 5 лет с жалобами на сильный кашель до рвоты
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Задача 44 Мальчик 11 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38°С, появления припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Через 2 дня появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы. Отмечается болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток и в области ретромандибулярной ямки. Симптом Мурсона положительный. Динамика заболевания: на 5 день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе. При осмотре состояние средней тяжести, температура тела - 38°С. Обе околоушные железы увеличены в размере, тестоватой консистенции, кожа над ними не изменена. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия. В легких хрипы не улавливаются. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Менингеальные знаки отрицательные. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Какие еще формы заболевания Вы знаете? 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Меры специфической профилактики инфекции. Эталон ответа к экзаменационному билету № 44 1. Паротитная инфекция, типичная, железистая форма, двусторонний паротит, правосторонний орхит, среднетяжелая форма. 2. Острое начало заболевания с повышения температуры тела, вовлечение в процесс околоушных слюнных желез, появление на 5 день болей в правом паху, объективные данные – обе околоушные железы увеличены в размере, тестоватой консистенции, кожа над ними не изменена; правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована позволяют предположить данный диагноз. 3. Поражение ЦНС (менингит, менингоэнцефалит), периферической нервной системы (полиневропатия, мононевропатия лицевого, слухового нервов), тиреоидит, дакриоаденит, мастит, субмандибуллит, сублингвит, оофорит. 4. А) острые гнойные паротиты, возникающие на фоне тяжелого общего заболевания (брюшной тиф, септицемия) или местной гнойной инфекции (некротический или гангренозный стоматит) — увеличение околоушных слюнных желез сопровождается резкой болезненностью и значительной плотностью железы, кожа в области пораженной железы быстро становится гиперемированной, затем появляется флюктуация, в ОАК лейкоцитоз нейтрофильного характера. Б) токсические паротиты – профессиональные заболевания (при острых отравлениях йодом, ртутью, свинцом), характеризуются медленным развитием, другими признаками, типичными для отравления (темная кайма на слизистой оболочке десен и зубах и т.д.), поражением почек, пищеварительного тракта, ЦНС. В) слюнно-каменная болезнь – развивается вследствие закупорки выводных протоков слюнных желез, встречается чаще у взрослых и детей старше 13 лет, характеризуется постепенным развитием при нормальной температуре тела, имеет рецидивирующее течение; в зависимости от степени закупорки выводного протока размеры слюнной железы меняются — припухлость периодически увеличивается и уменьшается, отмечается перемежающаяся боль («слюнная колика»), усиливающаяся при приеме пищи; процесс чаще односторонний, поражение других органов и систем не характерно; диагноз подтверждают сиалографией с контрастным веществом Редко ЭП необходимо дифференцировать от инородного тела в протоках слюнных желез, актиномикоза слюнных желез, ЦМВ инфекции и др. 5. Специфическую профилактику проводят живой паротитной вакциной в 12 месяцев, ревакцинацию – в 6 лет. Отечественная паротитная вакцина (Л-3) содержит живой ослабленный вирус и выпускается в виде монопрепарата и ассоциированной дивакцины – препарата, содержащего ослабленные вирусы кори и паротита. В России разрешены к применению комбинированные вакцины против эпидемического паротита, кори, краснухи – «MMR», «Приорикс». У лиц, получивших вакцину против эпидемического паротита, вырабатывается противовирусный иммунитет, который защищает от заболевания более чем 80% привитых, а также предотвращает развитие тяжелых форм заболевания и осложнений. Задача 45 Девочка 11 лет заболела остро, 2 дня назад, когда появилась рвота, боли в животе, поднялась температура тела до 39°С. На машине скорой медицинской помощи доставлена в детское хирургическое отделение, где диагноз аппендицита был исключѐн. От госпитализации в инфекционное отделение родители отказались. На 2-е сутки появился жидкий стул с примесью слизи до 5 раз в сутки, рвота 1-2 раза в день, головная боль, высыпания на коже, боли в коленных суставах, сохранялась боль в животе. Эпиданамнез: за неделю до заболевания была в гостях, ела разнообразные салаты, в том числе из сырой моркови и капусты. Дома все здоровы, в школе карантина нет. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, над суставами необильная, бледно-розовая, пятнистая сыпь. Визуально костно-мышечная система не изменена, объѐм движений в суставах, в том числе в коленных, в полном объѐме, безболезненный. Лимфоузлы передне- и заднешейные, подмышечные увеличены до 1,0 см, безболезненные при пальпации. В зеве – миндалины увеличены до II ст., гиперемия нѐбных дужек, миндалин, задней стенки глотки. В лѐгких везикулярное дыхание, ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 116 в минуту. Живот обычной формы, мягкий, пальпируется урчащая и болезненная слепая кишка. Печень +1,5 см, безболезненная при пальпации. Стул жидкий, с примесью слизи. Диурез не изменѐн. Согласно заключения из хирургического стационара: анализ крови: эритроциты – 4,1×1012/л, гемоглобин – 122 г/л, лейкоциты – 14,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, эозинофилы – 6%, лимфоциты – 10%, моноциты – 10%, СОЭ – 22 мм/ч; УЗИ органов брюшной полости: увеличение мезентериальных лимфатических узлов. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента. 4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику иерсиниозов? 5. Обоснуйте цель этиотропной терапии и еѐ продолжительность, назовите стартовые антимикробные средства. Эталон ответа к экзаменационному билету № 45 1. Иерсиниозная инфекция, типичная, средней степени тяжести. 2. Учитывая данные эпидемиологического анамнеза (употребление в пищу салатов из сырой моркови и капусты), клиническую картину заболевания (острое начало с появления лихорадки с повышением температуры до фебрильных цифр, признаков поражения ЖКТ (рвота, жидкий стул со слизью, выраженный болевой синдром); наличие пятнистых высыпаний на коже в области суставов, лимфаденопатия, гепатомегалия при объективном осмотре), воспалительные изменения в клиническом анализе крови, явления мезоденита по данным УЗИ позволяют заподозрить иерсиниозную инфекцию. 3. План обследования пациента: 1) Бактериологическое исследование испражнений, крови, смывов из носоглотки на иерсинии 2) Серологические исследования в парных сыворотках (РНГА – диагностический титр 1:200, РА) 3) Иммунологические (определение IgM с помощью ИФА, ДНК иерсиний при использовании ПЦР).; 4) Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, другие показатели – по показаниям), 5) Общий анализ мочи, 6) Копрограмма, кал на я/глистов, соскоб на энтеробиоз. 4. Дифференциальная диагностика проводится с псевдотуберкулезом, инвазивными диареями инфекционной этиологии, скарлатиной, корью, краснухой, вирусными гепатитами, инфекционным мононуклеозом, энтеровирусной инфекцией, ревматоидным артритом, острым ревматизмом, геморрагическим васкулитом, острым аппендицитом. 5. Цель этиотропной терапии – элиминация возбудителя. Антибактериальная терапия: препаратом выбора при среднетяжелой и тяжелых формах иерсиниозной инфекции является левомицетина сукцинат натрия внутримышечно (или левомицетин внутрь) из расчета 50 мг/кг/сут. Длительность антибактериальной терапии - 10 дней (весь период лихорадки + 3-5 дней нормальной температуры). Помимо антибактериальной терапии применяются сорбенты – энтеросгель 1 дес.л.×3 раза в сутки внутрь. Задача 46 Ребѐнок 5 лет. Аллергологический анамнез не отягощѐн. Прививки: до года однократно АКДС, в дальнейшем мать от вакцинации отказалась. Заболел 12 дней назад, когда у ребѐнка появился сухой кашель. К врачу не обращались, лечили самостоятельно (таблетки от кашля, теплое питьѐ), однако кашель стал чаще. Самочувствие ребѐнка не страдало, аппетит сохранен. На 7-й день болезни кашель приобрѐл приступообразный характер с выделением в конце приступа густой, вязкой мокроты. Приступы кашля возникали у ребѐнка 8-10 раз в сутки, включая ночное время. Во время кашля ребѐнок краснел. За последние дни количество приступов кашля за сутки не изменилось. При осмотре кожа розовая, чистая. Слизистые полости рта – розовые, чистые. Носовое дыхание свободное. ЧД - 24 в минуту, ЧСС - 110 в минуту. При аускультации дыхание жестковатое. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Общий анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,0×1012/л, лейкоциты - 16,0×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 24%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 63%, моноциты - 6%; СОЭ – 3 мм/час. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Укажите методы подтверждения диагноза. 4. Составьте план лечения. 5. Назовите меры профилактики данного заболевания. Эталон ответа к экзаменационному билету № 46 1. Коклюш, типичный, легкая форма. 2. Ребенок заболел 12 дней назад, когда появился сухой кашель, на фоне симптоматической терапии кашель стал чаще, на 7-й день болезни приобрѐл приступообразный характер с выделением в конце приступа густой, вязкой мокроты, приступы кашля возникали у ребѐнка 8-10 раз в сутки, включая ночное время; в анализе крови лейкоцитоз и лимфоцитоз; ребенок получил лишь однократную вакцинацию АКДС. 3. Бак. посев слизи с задней стенки глотки двукратно (обнаружение Bordetella pertussis), РА с коклюшным и паракоклюшным диагностикумом (диагностический титр антител 1:80) или ИФА (обнаружение IgM к Bordetella pertussis), обнаружение ДНК Bordetella pertussis в слизи с задней стенки глотки методом ПЦР. 4. Обязательными являются индивидуальные прогулки ребенка на свежем воздухе от 20- 30 мин до 1,5-2 ч при температуре до -5-10°. Диета обогащенная витаминами, соответствующая возрасту ребенка. При легких формах с этиотропной целью назначают эритромицин, рокситромицин, азитромицин, аугментин внутрь в возрастных дозировках в течение 5-7 сут.; амоксициллин (флемоксин солютаб) в дозе 40 мг/кг, разделенной на 3 приема, курс 7 сут.; амоксициллина клавуланат (аугментин) 30 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 сут. С седативной целью можно назначить валериану или пустырник. Патогенетически обоснованно назначение противокашлевых препаратов и муколитиков: синекод, коделак, глауцин, стоптуссин, либексин, лазолван, бронхорус, бромгексин и др.). Для улучшения бронхиальной проходимости используется эуфиллин. Развивающееся состояние вторичного иммунодефицита обосновывает назначение больному иммуностимулирующих и общеукрепляющих средств (алоэ, метилурацил, витамина А и Е), иммуноглобулины, индукторы интерферона. 5. Специфическую профилактику коклюша в России проводят АКДС вакциной (и ее аналогами), начиная с 3-месячного возраста, трехкратно с интервало 1,5 мес., ревакцинацию – в 18 мес. Для экстренной профилактики коклюша у непривитых детей можно применить иммуноглобулин человека нормальный – двукратно с интервалом 24 часа в разовой дозе 3, 0 мл в возможно более ранние сроки после контакта с больным. Более эффективна химиопрофилактика макролидом в возрастных дозах в течение 14 дней (азитромицин – 5 дней); у новорожденных следует применять 16-членные макролиды (вильпрафен солютаб, макропен, спирамицин), так как 14- и 15-членные могут вызвать у них пилоростеноз. Вакцинопрофилактика контактным не привитым детям не проводится, частично вакцинированным детям вакцинацию продолжают по календарю. Если ребенок получил 3-ю дозу АКДС более 6 мес. назад, целесообразно провести ревакцинацию. Задача 47 Мальчик 4 лет болен второй день. Заболел остро с повышения температуры, снижения аппетита, боли при жевании, слабости. В первый день заболевания появилась припухлость и болезненность в околоушной области слева, а на следующий день и справа. Температура поднялась до 37,8ºС. Вакцинация: БЦЖ в роддоме, в дальнейшем родители отказывались от проведения прививок. Перенесенные заболевания: ОРЗ 3 раза в год. Эпиданамнез: детский сад посещает. При осмотре состояние средней степени тяжести. Мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. В околоушной области с обеих сторон отмечается припухлость, пальпируется увеличенная до 2,5 см околоушная слюнная железа тестоватой консистенции. Кожа над припухлостью физиологической окраски, напряжена, подкожная клетчатка отечная. Губы сухие. Дыхание везикулярное, ЧДД – 26 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС – 102 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, паренхиматозные органы не увеличены. Стул и диурез без особенностей. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Назовите методы медикаментозного лечения детей с данной инфекцией. Укажите средства этиотропной терапии и показания к применению. 5. Назовите план противоэпидемических мероприятий. Эталон ответа к экзаменационному билету № 47 1. Паротитная инфекция, типичная, железистая форма, 2-сторонний паротит, легкой степени тяжести. 2. Острое начало заболевания с повышения температуры тела до субфебрильных цифр, объективные данные – в околоушной области с обеих сторон отмечается припухлость, пальпируется увеличенная до 2,5 см околоушная слюнная железа тестоватой консистенции; кожа над припухлостью физиологической окраски, напряжена, подкожная клетчатка отѐчная, позволяют выставить данный диагноз. 3. Для подтверждения диагноза – ИФА крови: IgM, IgG к вирусу паротита. Общеклинические анализы, для исключения/подтверждения панкреатита – определение активности диастазы в моче, амилазы крови. УЗИ органов брюшной полости, в частности поджелудочной железы. 4. Ребенка можно лечить в домашних условиях. Постельный режим на 5-7 дней, механически щадящая пища, обильное питье (щелочные минеральные воды, морсы), уход за полостью рта (стоматофит, 2% раствор бикарбоната натрия, мирамистин), сухое тепло на область пораженных слюнных желез, симптоматическое лечение (жаропонижающие по необходимости). В качестве этиотропной терапии используют препараты альфа-интерферона (Супп. Виферон) либо другие иммуностимуляторы (анаферон). 5. Изоляция больного на 9 дней от начала заболевания, карантин на контактных на 21 день; экстренное извещение. Иммунизации против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие эпидемическим паротитом ранее, не привитые (или однократно привитые), с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом, а также лица, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела в защитных титрах к вирусу эпидемического паротита. Иммунизация против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям проводится в течение 7 дней с момента выявления первого больного в очаге. Детям, не привитым против эпидемического паротита (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией по его применению. Не болевших, не привитых, однократно привитых (если прошло более 6 месяцев от прививки), а если проводится серологическое обследование контактных, то при титре антител ниже защитного уровня в РПГА (менее 1:40) лиц до 25 лет вакцинируют или ревакцинируют против паротита не позднее 7 дня с момента выявления больного. Дезинфекция в очагах инфекции не проводится. Помещение проветривают и проводят влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств. Задача 48 Мальчик 4,5 лет заболел остро: температура - 38,5°С, кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления усилились, появилась светобоязнь, температура в пределах 38-38,5°С. На слизистой оболочке внутренней поверхности щѐк, в области малых коренных зубов мама заметила мелкие пятнышки серовато-белого цвета. На 4-й день болезни отмечался новый подъѐм температуры до 39°С, появилась розовая сыпь на лице, за ушами, затем сыпь распространилась на туловище. Ребѐнок стал вялым, отказывался от еды. Обратились к врачу-педиатру участковому. Эпиданамнез: ребѐнок посещает детский сад, не привит в связи с отказом родителей. При осмотре: состояние средней степени тяжести, температура - 38,8°С, сонлив. Лицо бледное, одутловатое, веки отѐчные, склерит, конъюнктивит, светобоязнь, слезотечение, слизистые выделения из носа. На коже лица, туловища обильная розовая пятнисто- папулѐзная сыпь, местами сливная. Кашель влажный, частота дыхания 26 в минуту. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Зев диффузно гиперемирован, слизистая разрыхлена. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезѐнка не увеличены. Стул оформленный. Мочеиспускание в норме. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования для верификации данного заболевания. 4. Составьте план лечения данного больного. 5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге. Эталон ответа к экзаменационному билету № 48 1. Корь, типичная, среднетяжелая форма. 2. Острое начало заболевания с повышения температуры до 38,5°С, появления катаральных явлений, которые в последующем наросли, конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь, появление пятен Бельского – Филатова – Коплика, пятнисто-папулезной сыпи с этапностью высыпания и склонностью к слиянию, а также отсутствие профилактических прививок, позволяют выставить данный диагноз. 3. У всех больных в первые 5-7 дней от начала заболевания проводится забор биологического материала на генотипирование вируса кори (моча, носоглоточные смывы) с доставкой материала в течение 2-х часов. Кроме этого используются серологические методы исследовании, основанные на выявлении вирусспецифических антител в одной или парных сыворотках крови. Для диагностики кори рекомендуется использовать метод иммуноферментного анализа (ИФА), предназначенный для обнаружения в сыворотке крови вирусспецифических Ig M антител. Забор крови проводится на 4-5 день с момента появления сыпи, а затем через 10-14 дней. 4. Постельный режим назначают в течение всего периода лихорадки и первые 2-3 суток нормализации температуры тела. Необходимо строго следить за гигиеническим состоянием пациента: регулярно умывать, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой, для профилактики стоматита рекомендуется чаще поить больного, полоскать полость рта отварами трав. Конъюнктивы обрабатывают 3-4 раза в день масляным раствором ретинола ацетата, губы смазывают ланолиновым кремом, облепиховым маслом, маслом шиповника. Диету назначают с учетом возраста ребенка, механически и химически щадящую, с достаточным содержанием витаминов. Рекомендуется обильное теплое питье.Медикаментозную терапию применяют в зависимости от выраженности симптомов болезни, наличия и характера осложнений. В качестве этиотропной терапии можно рекомендовать применение рекомбинантных интерферонов (виферон, реаферон), изопринозина (начиная с 3-х летнего возраста, 50 мг/кг в 2-3 приема). Симптоматическая терапия включает назначение жаропонижающих, отхаркивающих средств, лечение конъюнктивита: - при гнойном конъюнктивите рекомендуется закапывание 15 – 20 % раствора сульфацил – натрия; - при заложенности носа или выделениях серозного или слизистого характера применяют сосудосуживающие капли и антисептические средства; - при кашле применяют муколитические препараты; - при гипертермии рекомендуют парацетамол 15 мг/кг через 4 – 6 часов), ибупрофен (7,5- 10 мг/кг), физические методы охлаждения. В течение всего острого периода и в периоде пигментации назначают витаминотерапию, десенсибилизирующую терапию проводят по показаниям. Антибактериальная терапия при неосложненной кори не назначается. Детям раннего возраста, часто болеющим, с различными хроническими процессами антибиотики рекомендуют назначать уже при подозрении на осложнение бактериальной природы, а детям старшего возраста – после выявления первых признаков осложнения. Препаратами выбора являются пенициллины, амоксициллин, цефалоспорины, макролиды. 5. Изоляция больного на 5 дней с момента появления сыпи. На контактных накладывается карантин на 21 день. Экстренное извещение в ГСЭН. Иммунизации против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно – без ограничения возраста. Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. При расширении границ очага кори (по месту работы, учебы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге. Введения иммуноглобулина неболевшим и имеющим противопоказания для активной иммунизации не позднее 3-5 дня после контакта с больным. В очаге проводится влажная уборка, проветривание помещения, УФО. |