Задачи по акушерству и гинекологии 2006 год. Задача 1

• Название: Задача 1
• Анкор: Задачи по акушерству и гинекологии 2006 год.doc
• Дата: 13.02.2017
• Размер: 215 Kb.
• Имя файла: Задачи по акушерству и гинекологии 2006 год.doc
• Тип: Задача; #2646
• Категория: Медицина
• страница: 9 из 9

3) при низкой дифференциации – расширенная пангистерэктомия без гормонотерапии.

ЗАДАЧА № 34 (???) Больная 30 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности в течение 7 лет регулярной половой жизни без использования контрацепции. Менструации с 14 лет, по 5-7 дней. Через 35 - 45 дней, умеренные, безболезненные. При осмотре: больная правильного телосложения, повышенного питания. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, тело матки уменьшено в размерах, в области придатков матки с обеих сторон пальпируются образования 3 x 4 x 4 см, плотные, подвижные, безболезненные. Согласно результатам тестов функциональной диагностики, базальная температура монофазная, кариопикнотический индекс 60 – 70 %. Спермограмма мужа без патологических изменений. Решение: I. Наиболее вероятный диагноз? Склерокистоз яичников. Первичное бесплодие. II. Какое дополнительное обследование следует провести больной? УЗИ, гистеросальпингоскопия. ОАК, ОАМ. III. Тактика лечения больной? кломифен с 5 по 9 день. Гестагены – нарколут 2-3 мес по 5-10 мг. При неэффективности – опреативно.	ЗАДАЧА № 35 Больная 28 лет предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, усиливающиеся перед и во время менструации, отсутствие беременности в течение 5 лет. Считает себя больной около 3 лет. В анамнезе один самопроизвольный выкидыш при сроке беременности 5 – 6 нед. В возрасте 20 лет оперирована по поводу разрыва кисты яичника, произведена резекция правого яичника. Результатов гистологического исследования удаленной ткани больная не знает. При влагалищном исследовании: шейка матки не эрозирована, матка в антефлексии, ограничено подвижна, нормальных размеров, безболезненная; справа и кзади от матки пальпируется опухолевидное образование размером 8 x 8 см, тугоэластической консистенции, малоподвижное, спаянное с заднебоковой поверхностью матки, умеренно болезненное; левые придатки не увеличены; выделения из половых путей слизистые. Решение: I. Наиболее вероятный диагноз? Эндометриоидная киста яичника. II. Какое дополнительное обследование целесообразно провести этой больной для уточнения диагноза? ОАК (ускорение СОЭ, лейкоцитоз); УЗИ, лапароскопия. III. Оптимальная лечебная тактика? Основные направления терапии: гормональная, иммунокоррегирующая, антиоксидантная, десенсибилизирующая, протививоспалительная (ингибторы простогландинов), симптоматическая терапия, а также хирургическое вмешательство (резекция или удаление яичника).	ЗАДАЧА № 36 Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодически возникающие боли внизу живота, больше слева. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое срочных родов и два медицинских аборта без осложнений. У больной хроническое воспаление придатков матки, лечилась амбулаторно. Гинекологический статус: влагалище без особенностей, шейка матки не эрозирована, наружный зев щелевидный, матка в антефлексии, не увеличена, безболезненная; справа придатки не определяются, слева пальпируется овоидной формы образование размером 10 x 12 см с гладкой поверхностью, тугоэластической консистенции, подвижное, безболезненное; своды глубокие; выделения слизистые Решение: I. Какой диагноз наиболее вероятен? Фолликулярная киста левого яичника. II. Какое дополнительное обследование целесообразно провести в амбулаторных условиях? Бимануальное исследование, ультрасонография, диагностическая лапароскопия, определение ЛГ, ФСГ, пункция заднего свода. III. Тактика врача женской консультации? Направление на госпитализацию в гинекологическое отделение для дообследования и лечения. IV. Врачебная тактика: хирургическое лечение – резекция или удаление яичника.
ЗАДАЧА № 37 Больная 18 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,5ºC, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 17 лет, вне брака, от беременности предохраняется ритм – методом, беременностей не было. Заболела остро, на 7-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 96 уд/мин, ритмичный, живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Гинекологический статус: уретра инфильтрирована, шейка матки гиперемирована, отечна, с обширной эрозией, из шеечного канала обильные слизисто – гнойные выделения. Матка не увеличена, болезненная при пальпации, придатки с обеих сторон утолщены, болезненны, своды глубокие. При бактериоскопии мазков из уретры и канала шейки матки обнаружены гонококки, располагающиеся вне – и внутриклеточно. Решение: I. Ваш диагноз? острая восходящая гонорея. II. Тактика врача женской консультации: госпитализировать больную в гинекологический стационар для обследования и лечения. Лечение: щадащаа диета, а/б (пенициллин), дезинтоксикация, десенсибилизация. III. Каковы критерии излеченности гонореи: Критерии: отсутствие гонококков в мазках, взятых из уретры и канала шейки матки в 2-4 дни менструации в течение 3-х менструальных циклов после окончания курса лечения и проведения комплексной провокации. Путь распространения гонореи – контактный. Характерно положение внутри клеток. Наиболее эффективный метод идентификации гонококка – культуральный.	ЗАДАЧА №38 Больная 46 лет поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5ºC. Менструальная функция не нарушена. 12-й день менструального цикла. В анамнезе двое срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. В течение последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37, 5 º C. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно, без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи. При осмотре состояние средней тяжести, пульс 120 уд/мин, АД 120/ 80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина – Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК; в малом тазе пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 12-14-18 см; отдельно матку и придатки пальпировать не удается; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные. Решение: I. Какой диагноз наиболее вероятен? пельвиопоритонит II. Врачебная тактика и объем оперативного вмешательства? пункция заднего свода влагалища. При гнойном содержимом вскрытие и дренирование прямокишечно-маточного углубления через задний свод (бак.посев на чувствительность к а/б). Параллельно выяснение причины перитонита. Постельный режим, покой, холод на низ живота. А/б (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, метронидазол). Дезинтоксикация (гемодез, реополиглюкин, глюкоза). Десенсибилизация. Коррекция водно-электролитного обмена, КОС.	ЗАДАЧА № 39 Больная 45 лет предъявляет жалобы на обильные болезненные менструации, «мажущие» кровянистые выделения из половых путей до и после менструации. Считает себя больной в течение 2 лет, за медицинской помощью не обращалась. В анамнезе одни срочные роды, три медицинских аборта, последний из них, произведенный 2 года назад, осложнился гематометрой, в связи с чем были произведены эвакуация гематометры, контрольное выскабливание стенок полости матки; в дальнейшем развился метроэндометрит. При осмотре: кожа бледно-розовая, пульс 72 в 1 мин, АД 125/ 80 мм рт.ст., уровень гемоглобина периферической крови 100 г/л. При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована; матка в ретрофлексии, увеличена до размеров, соответствующих 8 - 9 нед. беременности, плотная, ограниченно подвижная; придатки с обеих сторон не определяются, параметрии свободны, выделения слизистые Решение: I. Какой диагноз наиболее вероятен? Эндометриоз. II. Определите тип нарушения менструальной функции у данной больной? Альгодисменорея. Гиперменорея. III. Дополнительные методы обследования: УЗИ. Гистеросальпингография – с-м кудрявой матки. Гистероскопия - эндометриоидные ходы. Точки с кровью. IV. Наиболее вероятные результаты гистологического исследования эндометрия (выскабливание произведено на 25-й день менструального цикла)? Гиперпластический процесс. Патогистологическое исследование: эндометриоидные гетеротопии состоят из желез, выстланных эпителием эндометриального типа, цитогенной стромы с лимфоцитами, макрофагами, очаговыми кровоизлияниями. Железистый эпителий пролиферативонго типа или индифферентный (без признаков активации).	ЗАДАЧА № 40 Родился живой, доношенный мальчик. У матери Rh (-) тип крови. Масса при рождении 3500,0, длина тела 52 см. Склеры глаз, цвет кожных покровов субиктеричные. Большой родничок 1,51,5 см. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Гипотония, гипорефлексия, снижен сосательный рефлекс. Решение: I. Поставьте диагноз: ГБН по Rh-несовместимости, желтушная форма. Доношенный мальчик. II. Проведите дополнительное обследование: ОАК (красная кровь), ОАМ (уробилин, желчные пигменты), б/х АК (билируибн, СРБ и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок), УЗИ органов брюшной полости (селезенка, печень, портальная вена для ДД от ЦМВ), группа крови, резус-фактор матери и ребенка, иммунограмма (Ig), раекция Кумбса, маркеры гепатитов, нейросонография (смотрим структуру головного мозга, если есть отек то расширение межполушарной щели). III. Назначьте лечение: 1) ПИТ, режим кювеза 32-34 гр., кормить не ранее чем ч/з 3 часа сут.доза 80 мл, на одно кормление 10 мл, кормить каждые 3 часа, т.е. 7 раз (молоком матери с 5-10 дня, т.к. а/т матери могут попадать в организм ребенка). 2) инфузионная терапия 60-90 мл/кг. 200 мл за 24 часа. Глюкоза 10% 5-10 мл/кг (35 мл). кокарбоксилаза 25 мг/сут (8 мг/кг). Плазма, криопреципитат. 4) гепатопротекторы: эссенциале 5-7 мл/кг (15 мл на глюкозе 1:3), глюконат Са, витамины В1, В6. 5) токоферол 5%-1мл 2 р/д по 1 мл. 6) а/б (т.к. катетеризация вены) – ампициллин. 7) фототерапия по 30-40 мин ч/з 16-18 часов.
ЗАДАЧА № 41 Родилась доношенная девочка (масса тела 3200,0, длина тела 50 см). Кожные покровы циапотичные, дыхание типа ”гаспинг”, брадикардия (96 ударов в 1 минуту), атония, арефлексия. Большой родничок 1,5х1,5 см. Околоплодные воды светлые, без запаха. Решение: I. Поставьте диагноз: Асфиксия новорожденного, тяжелая степень (2б). Доношенная девочка. II. Укажите объем реанимационных мероприятий и последовательность их проведения: объем реанимационных мероприятий у ног роженицы 20 минут. 1) санация верхних дыхательных путей (особенность – глубокая, т.е. введение зонда/катетера до желудка, чтобы не было регургитации. 2) быстрое отделение от матери и перенести к столу, провести реоксигенацию (мешок Амбу), подключить к ИВЛ (кислород) и ч/з 5 минут снова оцениваем по шкале Апгар. 3) перевод ребенка в ПИТ (отдельный кювез, и туда кислородная палата, кормление минимум ч/з 3-6 часов, (пока не прикладываем к груди), преднизолон 12 мг, кокарбоксилаза.	ЗАДАЧА №42 У новорожденного ребенка имеется задержка внутриутробного развития, гепатоспленомегалия, желтуха, кожная экзема, нарушения функции сердечно-сосудистой системы и ЦНС, геморрагический синдром, анемия, тромбоцитопения, изменения структуры головного мозга при нейросонографии. (Гидроцефальный синдром). При исследовании спинно-мозговой жидкости обнаружены гигантские клетки с внутриклеточными включениями в ядрах и цитоплазме. Решение: I. Поставьте диагноз: Внутриутробное инфицирование плода. ЦМВ-инфекция. Задержка в/утробного развития плода. II. Укажите с какими заболеваниями необходимо провести ДД: врожденные гепатиты, ГБН, токсоплазмоз, генерализованная форма герпеса, врожденный сифилис, листериоз. III. Составьте схему лечения: 1) ПИТ (кювез); 2) кормление адаптивными смесями ч/з 3 часа и позже по 70 мл/сут. к груди прикладывать нельзя т.к. идет заражение. Можно ч/з 7 дней. 3) этиотропная противовирусная терапия: зовиракс в/в 1,5 мл 1 курс 5-7 дней и виферон ректально в свечах 1 р/д в теч.5 дней, затем 10 мг/кг 2 и 3 курс по 10 дней (ч/з 5 дней). 3 курс без виферона. 4) иммуномодуляторы: интерферон (капли интраназальные), Ig человеческий. 5) инфузионная терапия: глюкоза 10%. Общее количество раствора 60-80 мг/кг/сут, криопреципитат, плазма, гепатопротектор, кокорбоксилаза 10мг/кг, глюконат СА. 6) осмодиуретик (т.к. гидроцефальный с/д) – реополиглюкин.	ЗАДАЧА №43 Больная 22-х лет доставлена в клинику с жалобами на резкие боли схваткообразного характера, наступившие сегодня утром после дефекации, сопровождающиеся полуобморочным состоянием, головокружением рвотой. Больной считает себя около двух недель. Последние месячные пришли две недели тому назад, и с тех пор продолжаются в виде скудных темнокровянистых выделений. В течение двух недель отмечает периодические приступы схваткообразных болей, сопровождающихся чувством тошноты. Менструации регулярные, через 28 дней по 3-4 дня, необильные, неболезненные. Половая жизнь три года. Имеет двухлетнего ребенка, после родов предохраняется от беременности. Объективно: больная среднего роста, правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледны. Т-36,0С. Пульс 100 уд. в мин., слабого наполнения. Ритмичный. АД – 90/60 мм рт ст. Язык чист и влажен. Живот вздут, напряжен, резко болезненный в нижних отделах. При перкуссии – притупление перкуторного звука. Влагалищное исследование: в зеркалах: слизистая вульвы и влагалища цианотична. Вход во влагалище рожавшей. Шейка цилиндрическая, наружный зев приоткрыт, матка увеличена до размеров 5-недельной беременности, в правильном положении, мягковатой консистенции, болезненна при движении. В области правых придатков прощупывается тестоватость. Задний свод уплощен, резко болезненный. Левые придатки без особенностей. Решение: I. Ваш диагноз: прерванная правосторонняя трубна беременность (по типу разрыва маточной трубы). Геморрагический шок 2 степ. II. Какие дополнительные методы исследования необходимы? Пункция заднего свода. III.Тактика врача: 1) противошоковая терапия: коллоиды (полиглюкин), кристаллоиды, кардиотонические средства, ГКС, плазма, кровь и т.д. 2) экстренная лапаротомия 3) реинфузия крови 4) правосторонняя тубэктомия.	З А Д А Ч А № 44 Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища. Из анамнеза: половая жизнь с 18 лет, беременностей 4, родов - 2, 2 медицинских аборта без осложнений. Последний аборт проведен 3 года тому назад без осложнений. Менструации регулярные. В последние 6 месяцев из влагалища стали отходить жидкие серозно-желтые выделения с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после поднятия тяжести внезапно из влагалища появились значительные кровянистые выделения. Объективно: общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые несколько бледные. Живот мягкий, безболезненный. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки гипертрофированна, форма ее бочкообразная, темно-багрового цвета, с выраженной капиллярной сетью, неподвижная. Из цервикального канала отходят кровяные выделения. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки плотная, бочкообразно расширена, неподвижна. Тело матки обычных размеров. Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки резко гипертрофированна, плотная. В параметриях с двух сторон плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза. Решние: I. Поставьте диагноз: Рак шейки матки 2В стадии (опухоль распростроняется за пределы матки, но без прорастания на стенки таза или нижней трети влагалища с инвазией параметрия). II. Определите тактику ведения больной: 1) обследование: цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, цитогормональное исследование мазков из бокового свода влагалища. Цветные диагностические пробы (Шиллера), цитологическое, морфологическое исследования, кольпоскопию, кольпомикроскопию, УЗИ и КТ органов малого таза, МРТ, сканирование л/узлов, лимфоаденографию. Прицельная биопсия. 2) лечение: дистанционная лучевая терапия чередую с внутриполостной кобальтовой.