Хз кто решал. Задача 45. Ребенок родился с массой тела 3 кг, длиной 51 см в возрасте 3 месяцев весит 7 кг
 Скачать 1.88 Mb.
|
|
Объективно: температура 38,70С, тоны сердца глухие, пульс 144 в минуту. Слизистые ротовой полости гиперемированы, на мягком небе 2 эрозии размером 0,2 см покрытые белесоватым рыхлым налетом. В легких жесткое дыхание, 40 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. На коже всей поверхности тела полиморфная обильная сыпь (элементы в виде папул, везикул с прозрачным содержимым, отдельные элементы покрыты корочкой). Стул и диурез без особенностей. Из эпидемиологического анамнеза известно, что бабушка ребенка, которая 2 недели назад была в гостях, страдает рецидивирующим опоясывающим герпесом. 1. Поставьте клинический диагноз в соответствии с классификацией. Ветряная оспа, период высыпаний, среднетяжёлой степени тяжести, гладкое течение. 2. Составьте план обследования и лечения больного. Диагностика – миикроскопический - 1) выявление телец Арагана (скопления вируса) в окрашенных серебрением по Морозову мазках жидкости везикул при обычной или электронной микроскопии; 2) выявление плеоцитоза лимфоцитарного характера и/или повышение содержания белка в ликворе. Иммунофлюоресцентный - обнаружение антигенов вируса в мазках-отпечатках из содержимого везикул, Вирусологический - выделение вируса на эмбриональных культурах клеток человека, Серологический - нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в РСК, определения IgM в ИФА, ОАК - лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ. Ro ОГК. Лечение - Постельный режим в течение недели. Проводят дезинтоксикационную терапию – обильное питьё, десенсибилизирующию – супрастин, тавегил, симптоматическию – отхаркивающие средства, жаропонижающие, анальгетики. Высыпание обрабатывать 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени, на слизистых – раствором перманганата калия 2-5% . Не следует расчесывать. Появившиеся корочки смазывают вазелином или жирным кремом. 3. Перечислите симптомы, типичные для следующей стадии заболевания. Период высыпания продолжается 2—5 сут. Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до 37,5—38,5 °С, умеренно выраженных проявлений интоксикации (головная боль, раздражительность), а также развития характерной пятнисто-везикулезной сыпи на коже, слизистых оболочках щек, языка, неба. Первые пузырьки, как правило, появляются на туловище, волосистой части головы, лице. В отличие от натуральной оспы, лицо поражается меньше и позже туловища и конечностей, сыпь на ладонях и подошвах встречается редко, в основном при тяжелых формах. Динамика развития элементов сыпи (пятно — папула — везикула — корочка) происходит быстро: пятно превращается в везикулу в течение нескольких часов, везикула — в корочку за 1—2 сут. Ветряночные элементы (диаметр 0,2—0,5 см) имеют округлую или овальную форму, располагаются на неинфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии; стенка везикул напряжена, содержимое прозрачное. В отличие от натуральной оспы пузырьки однокамерные и спадаются при проколе. Со 2-го дня периода высыпания поверхность везикулы становится вялой, морщинистой, центр ее начинает западать. В последующие дни образуются геморрагические корочки, которые постепенно (в течение 4—7 сут.) подсыхают и отпадают; на их месте может оставаться легкая пигментация, в некоторых случаях — единичные рубчики («визитная карточка ветряной оспы»). У больных ветряной оспой высыпания появляются в течение 2—5 сут., «толчкообразно», что и обусловливает ложный полиморфизм сыпи (на одном участке кожи имеются элементы сыпи в разной стадии развития— от пятна до корочки). В последние дни высыпания элементы становятся более мелкими, рудиментарными и часто не доходят до стадии пузырьков. Везикулы нередко появляются на слизистых оболочках полости рта, конъюнктивах, реже — гортани и половых органов. Элементы сыпи на слизистых оболочках нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии (афты), в области которых отмечается незначительная болезненность. Заживление эрозий наступает на 3—5-й день высыпаний. Каждое новое высыпание сопровождается повышением температуры тела, поэтому температурная кривая при ветряной оспе неправильного типа. Характерен параллелизм между синдромами интоксикации и экзантемы: у больных с обильной сыпью резко выражены головная боль, вялость, недомогание, снижение аппетита. 4. Кто явился источником инфекции для ребенка? Вероятней бабушка - бабушка ребенка, которая 2 недели назад была в гостях, страдает рецидивирующим опоясывающим герпесом. 5. Существуют ли методы профилактики данного заболевания? Больного изолируют в домашних условиях (или в мельцеровском боксе профильного стационара (отделения) до 5-х суток с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи. Детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой (опоясывающим герпесом), разобщают с 9-го по 21-й день с момента контакта с больным. За контактными лицами устанавливают ежедневное наблюдение с проведением термометрии, осмотра кожи и слизистых оболочек. Дезинфекция не проводится, достаточно проветривания помещения и влажной уборки. С целью активной специфической профилактики используют живые аттенуированные варицелло-зостерную вакцины, зарегистрированные на территории РФ. Пассивная специфическая профилактика (введение иммуноглобулина) показана контактным детям группы риска (с заболеваниями крови, различными иммунодефицитными состояниями), а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом). Задача № 1 Ребенок 2 лет, заболел остро, когда повысилась температура тела до 39,4ºС, появилась рвота 1 раз, боли в животе. В течение для стул был 3 раза, сначала обильный, в дальнейшем скудный, жидкий. К вечеру того же дня в стуле появилась слизь и прожилки крови. На второй день температура 37,8ºС, рвота 2 раза, боли в животе схваткообразного характера, стул до 10 раз, скудный с прожилками крови, гноя. Обратились к врачу. При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38ºС . Вялый, жалуется на периодически возникающие схваткообразные боли в животе и постоянные позыва на горшок. Аппетит отсутствует. Кожные покровы бледные, чистые. Тургор тканей сохранен. Зев и слизистые оболочки полости рта розовые, влажные, налетов нет. Язык сухой, обложен белым налетом в центре. В легких перкуторно определяется ясный легочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 36 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные, патологических шумов нет. ЧСС – 144 в минуту. Пульс хорошего наполнения, ритмичный. Живот участвует в акте дыхания, несколько втянут, при пальпации мягкий болезненный в околопупочной и левой подвздошной области. Пальпируется спазмированная, в виде тяжа болезненная сигмовидная кишка. Отмечается урчание по ходу всего толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезенка не пальпируются. В анализе крови: эритроциты – 3,8×1012, гемоглобин – 138 г/л, ЦП – 0,9; лейкоциты – 15,0×109, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 17%, сегментоядерные нейтрофилы – 50%, лимфоциты – 25%, моноциты – 6%; СОЭ – 22 мм/час. 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. Острая кишечная инфекция, синдром гастроэнтероколита ( предположительно шигеллёз), средней степени тяжести, острое течение. Осложнение эксикоз 1 степени. На основание анамнеза - заболел остро, когда повысилась температура тела до 39,4ºС, появилась рвота 1 раз, боли в животе. В течение для стул был 3 раза, сначала обильный, в дальнейшем скудный, жидкий. К вечеру того же дня в стуле появилась слизь и прожилки крови. На второй день температура 37,8ºС, рвота 2 раза, боли в животе схваткообразного характера, стул до 10 раз, скудный с прожилками крови, гноя. Из осмотра - : состояние средней тяжести, температура 38ºС . Вялый, жалуется на периодически возникающие схваткообразные боли в животе и постоянные позыва на горшок. Аппетит отсутствует. Кожные покровы бледные, чистые. Тургор тканей сохранен. Живот участвует в акте дыхания, несколько втянут, при пальпации мягкий болезненный в околопупочной и левой подвздошной области. Пальпируется спазмированная, в виде тяжа болезненная сигмовидная кишка. Отмечается урчание по ходу всего толстого кишечника. На основание лабораторных данных - лейкоциты – 15,0×109, СОЭ – 22 мм/час. 2. Разработайте план обследования больного. Эпид.анамнез - указание на употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) шигеллами (молочные продукты) пищевых продуктов или воды за 8-120 часов до начала заболевания. Лабораторная диагностика - Микробиологический метод – выделение возбудителя (Shigella spp.) из фекалий – золотой стандарт диагностики. Молекулярно-генетическая диагностика (полимеразная цепная реакция) с обнаружением ДНК шигелл. Серологическое исследование: определение уровня антител в РНГА и IgM, IgG в ИФА. 3. Составьте план лечения. Регидратация – 1 этап - в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения, объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, 2 этап - ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки. Используют: глюкозо-солевые растворы, содержащие глюкозу, соли натрия и калия в разных соотношениях. Диета - пищу дают в 6-8 приемов, на 2-3 дня уменьшают суточный рацион на 20-30%, с восстановлением объема питания к 4-5 дню болезни. Диета № 4а. Этиотропная терапия - ранние сроки назначения; учет чувствительности выделенных штаммов; оптимизация дозы, способа, кратности введения и курса терапии, учитывая фармакокинетику препаратов; разделение антимикробных препаратов на стартовые препараты и препараты резерва. Стартовые препараты - нифуроксазид, налидиксовая кислота, нифурантел, амоксициллин/клавуланат, гентамицин, цефексим, азитромицин. Длительность курса терапии 5-7 дней. Препараты резерва - амикацин, нетилмицин, цефотаксим, цефтриаксон, цефперазон, рифампицин. Длительность курса лечения 7 дней. При температуре жаропонижающие. 4. Разработайте противоэпидемические мероприятия. Необходим постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов. Комплекс мероприятий, проводимых для профилактики инфекций с фекально-оральным механизмом передачи. Больного шигеллезом изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 7 дней). Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода. В очаге проводят раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больных, выявляют и санируют бактерионосителей. Контактные не разобщаются, за ними устанавливается медицинское наблюдение (осмотр, опрос, термометрия) в течение 7 дней с ежедневным контролем стула. Задача № 2 Ребенок 3 лет, поступил в стационар на 5-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела, рвоту, жидкий стул. Заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38,0ºС, тошноты, рвоты, разжиженного стула до 3-5 раз в день. К врачу не обращались. В течение 3-х дней состояние ребенка не улучшалось, сохранялись симптомы интоксикации, жидкий стул со слизью, зеленью. Мама ребенка связывает его заболевание с употреблением яичницы. Вызванный участковый врач направил больного в стационар. При поступлении состояние расценено как среднетяжелое, температура тела 38,2ºС, ЧСС – 138 в минуту, ЧД – 42 в минуту. Кожные покровы чистые, бледные. Эластичность и тургор тканей сохранены. Отмечается сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда. Язык сухой, обложен густым бело-серым налетом. В легких – аускультативно выслушивается везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот несколько вздут, но доступен пальпации. При пальпации определяется умеренная болезненность в околопупочной области, подвздошных областях, по ходу всего толстого кишечника – урчание. Печень выступает на +2 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, селезенка – на + 0,5 см. Стул за сутки был 5 раз, жидкий, обильный, цвета болотной тины, непереваренный, со слизью и зеленью. Мочеиспускание не нарушено. В общем анализе крови: эритроциты – 3,8×1012, гемоглобин – 138 г/л, ЦП – 0,9; лейкоциты – 10,0×109, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 17%, сегментоядерные нейтрофилы – 50%, лимфоциты – 25%, моноциты – 6%; СОЭ – 18 мм/ч. При копроскопии испражнений: непереваренная клетчатка - 3-5 в поле зрения, лейкоциты - 8-10 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения. Слизь в виде скоплений. 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. Острая кишечная инфекция, синдром гастроэнтероколита (предположительно сальмонеллёз), среднетяжёлой степени тяжести, острое течение. Осложнение – эксикоз 1 ст. Из анамнеза - заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38,0ºС, тошноты, рвоты, разжиженного стула до 3-5 раз в день. В течение 3-х дней состояние ребенка не улучшалось, сохранялись симптомы интоксикации, жидкий стул со слизью, зеленью. Мама ребенка связывает его заболевание с употреблением яичницы. Из осмотра - кожные покровы чистые, бледные. Эластичность и тургор тканей сохранены. Отмечается сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда. Язык сухой, обложен густым бело-серым налетом. Живот несколько вздут, но доступен пальпации. При пальпации определяется умеренная болезненность в околопупочной области, подвздошных областях, по ходу всего толстого кишечника – урчание. Печень выступает на +2 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, селезенка – на + 0,5 см. Стул за сутки был 5 раз, жидкий, обильный, цвета болотной тины, непереваренный, со слизью и зеленью. Мочеиспускание не нарушено. Лабораторная диагностика - лейкоциты – 10,0×109, СОЭ – 18 мм/ч. При копроскопии испражнений: непереваренная клетчатка - 3-5 в поле зрения, лейкоциты - 8-10 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения. Слизь в виде скоплений. 2. Разработайте план обследования больного. Для подтверждения сальмонеллеза используются бактериологические, молекулярногенетические, серологические методы. Микробиологический метод – выделение возбудителя (Salmonella spp.) из кала, крови, рвотных масс, мочи, желчи, крови – золотой стандарт диагностики. Молекулярно-генетическая диагностика (полимеразная цепная реакция) с обнаружением ДНК Salmonella spp. Серологическое исследование: определение уровня антител (IgM, IgG) в ИФА или противосальмонеллезных антител в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА). Показано при отрицательных результатах бактериологического обследования. 3. Составьте план лечения. Регидратация – 1 этап - в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения, объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, 2 этап - ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки. Используют: глюкозо-солевые растворы, содержащие глюкозу, соли натрия и калия в разных соотношениях. Диета - пищу дают в 6-8 приемов, на 2-3 дня уменьшают суточный рацион на 20-30%, с восстановлением объема питания к 4-5 дню болезни. Диета № 4а. Энетросорбенты (энтеросгель, смекта), клизмы для промывания кишечника. При повышение температуры – жаропонижающие. Антибиотики показаны при тяжелых и генерализованных формах болезни у детей раннего возраста из групп риска (с ослабленным иммунитетом). Их назначение в стационаре проводится с учетом данных чувствительности к ним сальмонелл и тяжести болезни. Однако у таких детей даже правильно подобранные антибиотики не всегда эффективны, поэтому их целесообразно сочетать с иммунопрепаратами (лизоцим, комплексный иммуноглобулиновый препарат). 4. Разработайте противоэпидемические мероприятия. Постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов. Комплекс мероприятий, проводимых для профилактики инфекций с фекальнооральным механизмом передачи. Больного сальмонеллезом изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 7 дней). Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода. На лиц, контактных с больными сальмонеллезом, накладывается карантин до окончательного ответа бактериологического исследования сроком не менее 7 дней. Задача № 3 Мальчик 3 лет, посещающий детский сад, заболел 2 февраля, когда появилась температура до 38,0ºС, недомогание, заложенность носа и слизистое отделяемое из носа, покашливание. Лечился дома симптоматическими средствами с диагнозом ОРВИ. Состояние не улучшалось, продолжал лихорадить на фебрильных цифрах, на второй день появился кашицеобразный стул, 4 раза за утро, обильный, без патологических примесей. Поступил в больницу 4 февраля. В приемном отделении состояние ребенка расценено как среднетяжелое, температура 37,4ºС, вялый, бледный. Слизистые оболочки ротовой полости и язык сухие. При осмотре зева выявлена гиперемия дужек, задней стенки глотки, миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое дыхание затруднено, из носа необильное слизистое отделяемое. Со стороны сердца и легких без патологии. Живот сильно вздут, мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и околопупочной области. Отмечается громкое урчание, шум «плеска» слышимые на расстоянии. Печень и селезенка не увеличены. Стул за сутки 8 раз жидкий, водянистый, обильный, неприятного запаха, без патологических примесей. Рвота 1-2 раза в день. Мочеиспускание урежено. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что в детском саду, который посещает ребенок, есть еще 2 случая подобного заболевания. Обследование: В общем анализе крови: эритроциты – 3,8×1012, гемоглобин – 118 г/л, ЦП – 0,85, лейкоциты – 4,7×109, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 48%, лимфоциты – 43%, моноциты – 8%, СОЭ – 10 мм/ч. Копрограмма: испражнения жидкие, водянистые, цвет – желтый, слизь ( - ), лейкоциты – 1 в поле зрения, эритроциты – нет. 1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Острая кишечная инфекция, синдром гастроэнтерита (предположительно ротовирусная инфекция), среднетяжёлой степени тяжести, острое течение. Осложнение – эксикоз 2 ст. На анамнеза - мальчик 3 лет, посещающий детский сад, заболел 2 февраля, когда появилась температура до 38,0ºС, недомогание, заложенность носа и слизистое отделяемое из носа, покашливание, на второй день появился кашицеобразный стул, 4 раза за утро, обильный, без патологических примесей, осмотра - температура 37,4ºС, вялый, бледный. Слизистые оболочки ротовой полости и язык сухие. При осмотре зева выявлена гиперемия дужек, задней стенки глотки, миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое дыхание затруднено, из носа необильное слизистое отделяемое. Живот сильно вздут, мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и околопупочной области. Отмечается громкое урчание, шум «плеска» слышимые на расстоянии. Стул за сутки 8 раз жидкий, водянистый, обильный, неприятного запаха, без патологических примесей. Рвота 1-2 раза в день. Мочеиспускание урежено. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что в детском саду, который посещает ребенок, есть еще 2 случая подобного заболевания. Копрограмма: испражнения жидкие, водянистые, цвет – желтый. |