Хз кто решал. Задача 45. Ребенок родился с массой тела 3 кг, длиной 51 см в возрасте 3 месяцев весит 7 кг
 Скачать 1.88 Mb.
|
|
Задача 18. В городскую больницу на обследование поступил ребёнок 6 лет с диагнозом бронхиальная астма. С 2-летнего возраста у ребенка стали отмечаться частые заболевания, сопровождающиеся субфебрильной температурой, кашлем, небольшой одышкой, сухими и влажными хрипами в лёгких.  1. Укажите форму бронхиальной астмы и степень тяжесть. - Бронхиальная астма, неатопическая форма, среднетяжелое течение, частично контролируемая ДН1 2. Какие патофизиологические механизмы обуславливают наличие бронхообструкции у данного ребенка? - бронхообструкция в связи с воспалением слизистой бронхов, накопление слизи ( влажные хрипы)= сужение и непроходимость бронхов. 3. Какие особенности, свойственные детскому возрасту, могли отметить в клинической картине болезни у данного больного? - Частые ОРВИ, нормальное кол-во гемоглобина и эритроцитов – в связи с возрастом. Период предвестников в виде повышенной возбудимости, нарушения сна, заложенности носа (насморк и чихание) Задача 21. К врачу сельской больницы обратилась мать с 3-х летним ребёнком. Ребёнок болеет 3 дня.  1. Возможно ли поставить предварительный диагноз ? - Острая инфекция верхних дыхательных путей. Обструктивный бронхит. ДН 2 2. Какие дополнительные методы исследования помогут поставить окончательный диагноз с указанием формы и степени тяжести заболевания ? - Спирометрия, бронходилатационный тест для определения степени обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов, кожное тестирование и определение специфических IgЕ, рентген ОГК, общий анализ мокроты. Задача 27.  Ребенку 5 месяцев, настоящая масса 7300г. Родился в срок с массой 3200г., длиной тела 52см. 1. Нормотрофия. (Должная масса тела по формуле = 3200 + 800 * 5 = 7200) БЖУ в день 2,6:6:13 (норма - 2:6:12-14) в пределах нормы. Соотношение БЖУ 2,6:6:13=1:2,3:5 (1:3:5 норма) - в пределах нормы, значит, питание достаточное. 2. Коррекция питания не нужна. Можно увеличить подвижность ребёнка прогулками на свежем воздухе и играми, делать ежедневный массаж по 10-15 минут. Задача 30  У мальчика 8 месяцев отсутствует аппетит и толерантность к пище, повышена жажда. 1. Постнатальная дистрофия типа гипотрофии 3 степени. 2. При адекватном лечении - благоприятный. 3. - Госпитализация. - Этапное вскармливание: 1 этап - разгрузочный: дается в течение недели меньший объем пищи. 2 этап - минимальное вскармливание, объем пищи доводится до положенного в течение одного месяца. 3 этап - повышенный калораж - в течение одного месяца вводится прикорм. 4 этап - физиологическое вскармливание. - Принципы диетотерапии: на начальных этапах использовать легкоусвояемую пищу (адаптированные смеси). Увеличение кратности кормления. Контроль по БЖУ. Регулярная оценка копрограммы. - Частичное парентеральное питание - используют аминокислотные смеси, а глюкозо-инсулиновую смесь и жировые эмульсии добавляют в парентеральное питание не ранее 5-7 дня от начала терапии. - Витаминотерапия: вит. С, Е, А, В6, кальция пантотенат. - Ферментная терапия - панкреатин. - В фазу адаптации при отсутствии прибавки массы тела - концентрированный раствор глюкозы в сочетании с инсулином (из расчета 1 ЕД на 5 г декстрозы). В фазу усиленного питания при плохой прибавке - рибоксин; кальция оротат. - Профилактика/лечение хронической стрессовой реакции - пропранолол. - Симптоматическая терапия: лекарственные средства, нормализующие микрофлору кишечника, препараты железа. - ЛФК, массаж 73.  Ребёнок 5 месяцев, заболел впервые неделю назад, когда выявилась субфебрильная температура, насморк, кашель. 1.Предварительный диагноз, дифф. Диагноз. Острый бронхит, синдром бронхиальной обструкции, дифференциальную диагностику следует проводить с: пневмонией, бронхиальной астмой. 2.Следует ли проводить рентгенологическое обследование? Да следует. Рентгенография легких обнаруживает двустороннее усиление легочного рисунка и расширение корней, указывает на повышенное вздутие легких (уплощение и низкое стояние куполов диафрагмы, горизонтальное положение ребер, усиление прозрачности легочных полей). 3.План лечения больного. Основная роль в лечении отводится противовоспалительным, бронхолитическим и муколитическим препаратам. Из бронхолитиков обычно используются эуфиллин, теофиллин; целесообразно назначение бета-2-адреномиметиков (сальбутамол, тербуталин) в ингаляциях или через небулайзер. Муколитическим и отхаркивающим эффектом обладают бромгексин и амброксол (в форме сиропа, таблеток, ингаляций). В качестве противовоспалительной терапии рекомендуется использование фенспирида, ингаляционных глюкокортикостероидов. Назначение противокашлевых средств центрального действия при остром обструктивном бронхите нежелательно. (КЛИН РЕКОМЕНДАЦИИ. Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции. ) Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день: - сальбутамол на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл <6 лет - фенотерол + ипратропия бромид на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель - 0,5 мл детям ≤6 лет 58.  В мае месяца к Вам обратилась мать с 5-летней девочкой. Сегодня за городом у ребёнка внезапно возник приступ затруднённого дыхания. 1.Предположительный диагноз. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое интермиттирующее течение, контролируемая, период ремиссии. 2.Форма заболевания, доказательства. БА. Атопическая форма (отягощённый семейный анамнез, проявление аллергий у родитилей, а так же ребёнка), легкое интермиттирующее течение (Эпизодическое, приступы удушья возникают редко и связаны с внезапным воздействием определенных аллергенов, выезд за город), контролируемая (проходит самостоятельно, скорее всего хорошо контролируется препаратами I ступени.), период ремиссии (отсутствие симптомов болезни) Задача 18.  Девочка 7 лет, родилась в асфиксии. С 3х месяцев на искусственном вскармливании. 1. Предполагаемый диагноз: Острый бронхит, синдром бронхиальной обструкции. Тяжелая степень тяжести. Дыхательная недостаточность 2 ст 2. Неотложная терапия: ингаляции с бронхолитиком(беродуал,атровент, беротек, сальбутамол) 1-2 ингаляционные дозы с помощью спейсера, небулайзера до 4 раз в сутки При отсутствии ингаляционных бронхолитиков - эуфиллин 2,4% рр в разовой дозе 3-5 мг на кг в/в струйно или капельно. При отсутствии эффекта от ингаляций: преднизолон 1-2мг /кг или дексаметазон 0,6 мг/кг в/м,в/в Инфузионная терапия, противовоспалительные препараты фенспирид. Задача № _ На приёме у участкового педиатра 7-летняя девочка. Два месяца назад она перенесла скарлатину. С тех пор часто жалуется на головную боль, утомляемость. При осмотре отмечаются: бледность кожных покровов, аритмия (ЧСС 82-96), АД 100/60 мм.рт. ст. Верхушечный толчок усилен. Границы относительной сердечной тупости: правая кнутри от правой парастернальной линиии, левая на 0,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, верхняя – 3 ребро. На верхушке сердца выслушивается продолжительный, дующего тембра систолический шум, слегка ослеблен 1 тон. 2 тон на лёгочной артерии акцентирован. Систолический шум сохраняется при физической нагрузке и в вертикальном положении, проводится в левую подмышечную область. ВОПРОСЫ: 1. Какие из перечисленных показателей могут быть отнесены к возрастной норме? Границы относительной сердечной тупости, АД, ЧСС в пределах возрастной нормы. 2. Есть ли признаки поражения сердца? Да, признаки поражения митрального клапана. Задача №28 Девочка 5 лет, осмотрена врачом неотложной помощи по поводу гипертермии и болей в животе. Из анамнеза известно, что девочка больна в течение 4 дней, когда появились катаральные явления и повысилась температура до 39,4 С. Мама давала ребёнку жаропонижающие препараты, эффект кратковременный, снижение температуры кратковременное, затем вновь подъём до 38,-39С. Накануне мать отметила резкое ухудшение общего состояния ребёнка, появление болезненного кашля с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб, боли в правом боку. Ночь провела беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала неотложную помощь. При осмотре врач неотложной помощи обратил внимание на заторможенность девочки, бледность кожных покровов с выраженным румянцем щёк (особенно справа), бледность ногтевых лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребёнок лежал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого лёгкого. Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого лёгкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого лёгкого перкуторный звук имел коробочный оттенок. Хрипы не выслушивались. Соотношение пульса к частоте дыхания составило 2:1. Общий анализ крови: Hb – 134 г/л, эр -4,8* 1012/л, лейк – 16,2*109/л, юные нейтрофилы – 2%, п/я-8%, с-64%, л-24%, м-2%, СОЭ 22 мм/час. Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого лёгкого, повышение прозрачности лёгочных полей слева. 1. Обоснуйте диагноз у данного больного. Основной диагноз: Острая внебольничная пневмония, нижнедолевая правостороняя, тяжёлая степень тяжести. ДН 2. Осложнение: Правосторонний плеврит. Обоснование диагноза: вынужденная поза на пораженном боку, ограничение подвижности нижнего края правого лёгкого, острое начало, лихорадка до 38-39 С, продуктивный кашель, боль в животе, румянец на стороне поражения лёгкого, укорочение перкуторного звука, боль в правом боку. Отношение пульса к частоте дыхания 2:1 указывает на 2 степень дыхательной недостаточности. 2. О какой этиологии заболевания следует думать в данном клиническом случае? Чем обусловлена тяжесть заболевания? Подозрение на пневмонию пневмококковой этиологии. Тяжесть заболевания обусловлена токсикозом инфекционного генеза, вовлечением в воспалительный процесс плевры, дыхательной недостаточностью, гемодинамическими нарушениями. 3. Назовите группы антибиотиков, которые используются в терапии данного заболевания. Согласно последним клиническим рекомендациям - незащищённые или защищенные пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколения, в случае непереносимости – макролиды. 4. Назначьте лечение, окажите помощь больному с гипертермией. Парацетамол - разовые дозы для приема внутрь для детей 15 мг/кг, средняя разовая доза при ректальном применении составляет 10-12 мг/кг - не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 часов, максимальная продолжительность лечения - 3 дня, физические методы охлаждения, обильное питьё, раннее назначение антибактериальной терапии. 5. Назовите критерии выздоровления. Клинические – нормализация температуры, стабилизация гемодинамики, общего состояния, исчезновение втяжения уступчивых мест грудной клетки; нормализация частоты дыхания; нормализация температуры тела; положительная перкуторная и аскультативная динамика, исчезновение интоксикации, рентгенологические – рассасывание инфильтрата. ЗАДАЧА___ (9) была в семестре, номер поставили рукописно Мальчик 8 лет болен в течение недели, беспокоил редкий влажный кашель при нормальной температуре. К врачу не обращались, мама ставила ребенку горчичники. Вчера состояние резко ухудшилось, повысилась температура до 39.8, усилился влажный продуктивный кашель, появились боли в правой половине живота. Осмотрен хирургом в приемном покое детской больницы, острая хирургическая патология исключена. При осмотре отмечена бледность кожи с цианозом носогубного треугольника, герпес на губах и крыльях носа справа, на правой щеке - румянец. Менингеальные симптомы отрицательные. При перкуссии легких - укорочение перкуторного звука в задненижнем отделе правого легкого, ослабление дыхания там же. Частота дыханий 54 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не расширены, тоны сердца приглушены, пульс 100 в минуту. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте предварительный диагноз. Острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, среднетяжелое течение (?). Осложнение: Правосторонний плеврит. Дыхательная недостаточность II степени. 2. Укажите объективные признаки, подтверждающие ваш диагноз. Пневмония: укорочение перкуторного звука в нижнем отделе правого легкого, ослабление дыхания там же + тахипноэ (до 54 в минуту) + температура 39.8 + влажный кашель + дыхательная недостаточность. Плеврит: боль в правой половине живота . Дыхательная недостаточность: цианоз носогубного треугольника, ЧСС:ЧДД=2:1 (100:54). 3. Предполагаемая этиология заболевания? Пневмококк. 4. Составьте план обследования и лечения больного. План обследования: SaO2, ОАК, ОАМ, газовый состав крови, Ро ОГК (затемнение в нижней доле правого легкого), ПЦР (кровь, плевральный экссудат) - ДНК пневмококка, РЛА (кровь) - антигены пневмококка, посев мокроты - культура пневмококка, УЗИ плевральной полости. План лечения: Госпитализация. Режим - постельный. Диета: калорийная, богатая витаминами А, группы В, С, Е, обильное питье. Амоксициллин, амоксициллинклавуланат, цефтриаксон/цефотаксим, джозамицин. Растворы электролитов. Ибупрофен/парацетамол при повышении температуры выше 38,5С. Ацетилцистеин. Оксигенотерапия увлажненным кислородом масочная ЗАДАЧА №11 Ребенок 5 месяцев, заболел 2 для назад, когда появилась субфебрильная температура, насморк, кашель. На искусственном вскармливании с 3-х месяцев. Имеются кожные проявления экссудативного диатеза. Вчера вечером появилось шумное дыхание, частый кашель, дистантные хрипы. При осмотре - активен, спокоен. Кашель влажный. Число дыханий 28 в 1 мин. Слизистая оболочка глотки гиперемирована. Перкуторный звук коробочный, дыхание жесткое, выдох удлинен, выслушиваются рассеянные сухие свистящие и влажны хрипы всех калибров над легкими, нестойкие. Тоны сердца выслушиваются с трудом из-за дыхательных шумов, ритм правильный. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. ВОПРОСЫ: 1. Ваш диагноз. Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции, обострение. 2. Нужно ли проводить рентгенологическое обследование? Нет, т.к. нет данных за пневмонию, наличие инородного тела (анамнез, ослабление дыхания с одной стороны, односторонние хрипы), сдавливающий процесс в средостении (упорный металлический кашель). 3.Составьте план лечения больного. Амбулаторное лечение. Обильное теплое питье, сбалансированный состав искусственной смеси. Вибрационный массаж, постуральный дренаж. Муколитики и отхаркивающие средства при вязкой, трудноотделяемой мокроте: амброксол в виде ингаляций. В случае первого эпизода, в зависимости от выраженности степени бронхиальной обструкции назначают: Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты можно использовать у детей через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день: сальбутамол или фенотерол + ипратропия бромид. При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов назначают: ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) через небулайзер – будесонид в суспензии, в среднем 250-500мкг/сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней. Антигистаминные. Задача 11. Мальчик 6 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на выраженное затруднение дыхания, развившееся внезапно во время посещения циркового представления. Из анамнеза известно, что ребенок от беременности протекающей с токсикозом. 1. Предварительный диагноз: Бронхообструктивный синдром, бронхиальная астма, смешанная форма. Тяжелая степень тяжести. ДН 2 ст 2. Меры неотложной помощи: придать ребенку полусидячее положение. Обеспечитьь приток кислорода.Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день: - сальбутамол (на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл.) не более 20 капель Эффективность оценивается через 20 минут(ЧДД должна снижаться на 10-15 дыхх движений) При отсутствии эффекта от ингаляций: преднизолон 1-2мг /кг или дексаметазон 0,6 мг/кг в/м,в/в 3. План обследования: Лабораторное исследование: ОАК(лейкоцитоз), повышение уровня Среактивного белка и прокальцитонина более 2 нг/мл. Биохимический анализ крови Инструментальное исследование: рентгенография грудной клетки , Спирометрия, бронходилатационный тест для определения степени обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов, кожное тестирование и определение специфических IgЕ . Пикфлуометрия |