Хз кто решал. Задача 45. Ребенок родился с массой тела 3 кг, длиной 51 см в возрасте 3 месяцев весит 7 кг
 Скачать 1.88 Mb.
|
|
2. Разработайте план обследования больного. Лабораторная диагностика ротавирусного гастроэнтерита проводится с использованием иммуноферментного метода, молекулярно-генетических методов диагностики, иммунохроматографических тестов. При ротавирусном гастроэнтерите материалом для исследований служат фекалии. К экспресс-методам, направленным на выявление генетического материала ротавирусов в фекалиях относятся иммунохроматографический метод, реакция иммунофлюоресценции, реакция латекс-агглютинации. Критерии - молекулярно-генетическая диагностика (полимеразная цепная реакция) с обнаружением РНК ротавирусов, иммуноферментный тест для обнаружения антигена ротавирусов серогруппы А в фекалиях. 3. Составьте план лечения. Регидратация – 1 этап - в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения, объем жидкости составляет 80-90 мл/кг, 2 этап - ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки. Используют: глюкозо-солевые растворы, содержащие глюкозу, соли натрия и калия в разных соотношениях. Диета - пищу дают в 6-8 приемов, на 2-3 дня уменьшают суточный рацион на 20-30%, с восстановлением объема питания к 4-5 дню болезни. Диета № 4а. При повышение температуры – жаропонижающие. Энтеросорбенты – это средства этиотропной и патогенетической терапии одновременно. (энтеросгель, смекта). Пробиотики - (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii). Иммуномодулирующая терапия - рекомбинантные интерфероны, индукторы интерферонов, иммуноглобулиновые препараты. 4. Каковы должны быть меры профилактики? Необходим постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов. Комплекс мероприятий, проводимых для профилактики инфекций с фекально-оральным механизмом передачи. Профилактические мероприятия при ротавирусной инфекции аналогичны таковым при других острых кишечных инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи и включают в себя оздоровление окружающей среды, улучшение санитарно-гигиенического состояния, обеспечение санитарных норм водоснабжения и канализации, повышение уровня личной гигиены. Вакцинация Задача № 4. Ребенок 5 лет, заболел остро в 5 часов утра, когда на фоне нормальной температуры внезапно появился частый водянистый стул (со слов мамы до 10 раз за утро), обильная рвота 4 раза, судороги в икроножных мышцах, обморочное состояние. Госпитализирован через 6 часов от начала заболевания. В приемном отделении была обильная рвота «фонтаном». Из анамнеза выяснено, что 3 дня назад вернулся из Индии, где был с родителями в туристической поездке. Со слом мамы, все остальные члены семьи здоровы. Во время пребывания в Индии питались вместе с туристической группой в кафе и ресторанах, воду пили бутилированную. При осмотре на приемном покое больницы ребенок заторможен, лежит на левом боку. Температура 35,60С. На вопросы отвечает медленно. Кожные покровы бледные с серым оттенком, холодные на ощупь. Цианоз губ. Глаза запавшие. Акроцианоз. Слизистые рта сухие, гиперемированы. Язык густо обложен налетом, сухой, прилипает к шпателю. Тургор мягких тканей и эластичность кожи снижены. Дыхание поверхностное до 36 в минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Тоны сердца глухие, ритмичные. На верхушке сердца и в точке Боткина выслушивается мягкий систолический шум. ЧСС – 144 в минуту. Пульс слабого наполнения и напряжения, АД – 80 и 40 мм рт. ст. Живот втянут, при пальпации болезненный в околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезенка не пальпируются. Не мочился в течение 4 часов. На приемном покое был необильный стул типа «рисового отвара». В клиническом анализе крови: Эр – 6,8×1012, гемоглобин – 152 г/л, лейкоциты – 6,0×109. Калий плазмы - 3,5 ммоль/л, Na-плазмы - 115 ммоль/л. 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. Острая кишечная инфекция, синдром гастроэнтерита (предположительно холера), средней степени тяжести, острое течение. Осложнение – эксикоз 3 ст. На основание анамнеза - заболел остро в 5 часов утра, когда на фоне нормальной температуры внезапно появился частый водянистый стул (со слов мамы до 10 раз за утро), обильная рвота 4 раза, судороги в икроножных мышцах, обморочное состояние. Госпитализирован через 6 часов от начала заболевания. В приемном отделении была обильная рвота «фонтаном». Эпид. анамнез - 3 дня назад вернулся из Индии, где был с родителями в туристической поездке. Во время пребывания в Индии питались вместе с туристической группой в кафе и ресторанах, воду пили бутилированную. При осмотре - ребенок заторможен, лежит на левом боку. Температура 35,60С. На вопросы отвечает медленно. Кожные покровы бледные с серым оттенком, холодные на ощупь. Цианоз губ. Глаза запавшие. Акроцианоз. Слизистые рта сухие, гиперемированы. Язык густо обложен налетом, сухой, прилипает к шпателю. Тургор мягких тканей и эластичность кожи снижены. На верхушке сердца и в точке Боткина выслушивается мягкий систолический шум. ЧСС – 144 в минуту. Пульс слабого наполнения и напряжения, АД – 80 и 40 мм рт. ст. Живот втянут, при пальпации болезненный в околопупочной области. Не мочился в течение 4 часов. На приемном покое был необильный стул типа «рисового отвара». 2. Разработайте план обследования больного. Для лабораторного подтверждения холеры используют бактериологические, молекулярно-генетические, серологические и экспрессные методы. Материалом для исследования служат фекалии, рвотные массы. Важное значение в диагностике холеры принадлежит бактериологическому методу, обязательно проводят трехкратное бактериологическое исследование фекалий. Молекулярно-генетическая диагностика (полимеразная цепная реакция) с обнаружением НК холерных вибрионов. Микробиологический метод для обнаружения холерных вибрионов в фекалиях. Является основным методом диагностики. ЭКГ, ЭхоКГ. 3. Составьте план лечения. Регидратация - первичная регидратация начинается с внутривенного введения жидкости из-за степени дегитротации. – трисоль, дисоль. Для продолжения инфузионной терапии применяют следующие растворы: ацесоль, хлосоль. 100 мл/кг в течение 3 ч (30 мл/кг в первые 30 мин и 70 мл/кг – в течении 2,5 ч). II этап регидратационной терапии – компенсационная регидратация, осуществляемая с учетом продолжающихся потерь жидкости с кишечным и желудочным содержимым. Диетотерапия - пищу дают в 6-8 приемов, на 2-3 дня уменьшают суточный рацион на 20-30%, с восстановлением объема питания к 4-5 дню болезни. Диета № 4а. При повышение температуры – жаропонижающие. Энтеросорбенты – это средства этиотропной и патогенетической терапии одновременно. (энтеросгель, смекта). Пробиотики - (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii). В качестве этиотропных средств целесообразно применять фуразолидон, триметоприм/сульфаметоксазол, эритромицин, хлорамфеникол. Длительность терапии независимо от выбранного препарата и степени дегидратации составляет 5 дней. 4. Разработайте противоэпидемические мероприятия. Необходим постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов. Комплекс мероприятий, проводимых для профилактики инфекций с фекально-оральным механизмом передачи. Больного холерой в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 7 дней). Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода. В очаге проводят раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больных, выявляют и санируют бактерионосителей. При возникновении очага холеры сразу же подается экстренное извещение в территориальный центр Госсанэпиднадзора. Выявляют и госпитализируют вибрионосителей и больных острыми кишечными инфекциями, с проведением текущей и заключительной дезинфекции. Контактные лица изолируются, за ними устанавливают медицинское наблюдение в течение 5 суток с трехкратным (в течение суток) бактериологическим исследованием испражнений. Задача №5 Ребенок 2 года 6 месяцев заболел остро. Отмечались повышение температуры тела до 38°С, слабость, вялость, анорексия, боли в животе, однократная рвота. Участковый педиатр направил больного в стационар. В приемном отделении состояние ребенка определено как средней тяжести. Температура 37,6°С. Кожа и слизистые обычной чистые, влажные, обычной окраски. Тургор мягких тканей сохранен. В легких аускультативно пуэрильной дыхание, хрипов нет, ЧСС – 30 в 1 минуту. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств 118 ударов в 1 минуту. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Печень и селезенка не увеличены. На приемном покое был кашицеобразный, ярко желтого цвета стул с незначительной примесью слизи. Мочится регулярно. Неврологический статус без особенностей. При бактериологическом обследовании кала обнаружена энтеропатогенная кишечная палочка О124 (EPEC О124). 1. Поставьте диагноз. Остраря кишечная инфекция. Синдром гастроэнтерита. Энтеропатогенная форма эшерихиоза. Типичная форма. Средней степени тяжести. Острое течение. 2. План обследования. Диагноз устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных. Эпидемиологическими критериями диагностики являются указания на возможное употребление инфицированных пищевых продуктов (чаще молочных, мясных) или воды за 8–120 часов до начала заболевания. Лабораторная диагностика для идентификации возбудителей проводится с использованием микробиологических, молекулярно-генетических методов диагностики и методов серологической диагностики. Молекулярно-генетическая диагностика (ПЦР) с обнаружением генетического материала возбудителей, является вспомогательным методом и используется при необходимости как экспресс-диагностика. Применяется серологическое исследование. Определение уровня антител в РПГА и иммуноглобулинов IgM и IgG в ИФА показано при отрицательных результатах бактериологического обследования и является вспомогательным методом. 3. План лечения. Диета - пищу дают в 6-8 приемов, на 2-3 дня уменьшают суточный рацион на 20-30%, с восстановлением объема питания к 4-5 дню болезни. Диета № 4а. Регидратация ( при необходимости) – 1 этап - в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения, объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, 2 этап - ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки. Используют: глюкозо-солевые растворы, содержащие глюкозу, соли натрия и калия в разных соотношениях. Энтеросорбенты, пробиотики. АБ терапия подобная шигеллёзу. 4. Противоэпидемические мероприятия. Необходим постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов. Комплекс мероприятий, проводимых для профилактики инфекций с фекально-оральным механизмом передачи. Больного эшерихиозом изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 7 дней). Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода. В очаге проводят раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больных, выявляют и санируют бактерионосителей. Контактные не разобщаются, за ними устанавливается медицинское наблюдение (осмотр, опрос, термометрия) в течение 7 дней с ежедневным контролем стула. Задача №1 Девочка 3 лет, со слов матери, больна в течение 4 дней. В течение всего этого времени предъявляла жалобы на слабость, снижение аппетита, боли в животе, тошноту. Температура тела была субфебрильной – 37,0-37,40С, была вялой, малоактивной. При поступлении в стационар состояние ребенка расценено как среднетяжелое. Объективно: кожа и склеры умеренно иктеричны, кожного зуда нет. В зеве при осмотре выявлены легкая гиперемия дужек, миндалины не увеличены, налетов нет, язык обложен белым налетом. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 84 в минуту. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Нижний край ее выступает из-под реберной дуги на +2 см по среднеключичной линии, пальпация печени умеренно болезненная. Селезенка не пальпируется. Моча со вчерашнего дня темная, стул ахоличен. Из эпидемиологического анамнеза известно, что в детском саду, который посещает ребенок, был случай гепатита. 1. Диагноз. Острый вирусный гепатит.(предположительно А). Манифестная желтушная форма. Среднетяжёлая степень тяжести. 2. План обследования. Эпид.анамнез - эпидемиологические (сведения о контактах с больными ВГА (лабораторно подтвержденным случаем ВГА в течение 15-50 дней до появления симптомов заболевания), пребывание в эндемичной местности, очаге инфекции, дошкольный и школьный возраст, наличие сезонного подъема заболеваемости). ОАК. Биохимический анализ крови - АЛТ, АСТ, билирубин общий и его фракции, ЩФ, ГГТП, холестерин, общий белок, альбумин, тимоловая проба. Протромбиновый индекс. Кровь на сифилис и ВИЧ. Маркеры вирусных гепатитов – геп.А – анти-HAV IgM, геп.В – HbsAg, HВeAg, Анти-HBc IgM, геп.Е - анти-HЕV IgM, геп.С - анти-HСV IgG 3. Лечение. Режим – охранительный – полупостельный. Диета - №5. Пат огенет ическая терапия - инфузионная, дезинтоксикационная (обильное питьё, солевые растворы), сорбенты – энтеросгель, нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты). Симптоматическая терапия – при подъеме температуры жаропонижающие. Применение щелочных минеральных вод. 4. Профилактика и противоэпидемические мероприятия. Комплекс мер, направленных на ликвидацию источника инфекции, разрыв путей передачи возбудителя и повышение невосприимчивости к вирусу населения. Ранняя диагностика заболевания (особенно безжелтушных и субклинических форм), изоляция больных и проведение мероприятий в очаге ВГ. О каждом случае ВГА (подозрении на ВГА) необходимо в течение 2 часов соовщить по телефону и затем в течение 12 часов послать экстренное извещение уч.форма 058/у в органы государственного эпидемиологического надзора по месту регмстрации заболевания (независимо от места проживания больного). Изменение или уточнение диагноза ВГА требует в течение 12 часов подачи нового экстренного извещения уч.форма 058/у в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту выявления заболевания, указав первоначальный диагноз, измененный (уточненный) диагноз и дату установления уточненного диагноза. Мероприятия в очаге включают строгое соблюдение правил личной гигиены и санэпидрежима, наблюдение за контактными в течение всего карантина (35 дней), двукратное биохимическое и серологическое обследование с интервалом не менее 14 дней, текущую и заключительную дезинфекцию с применением современных дезинфицирующих препаратов. Задача №2 Ребенок трех лет, посещающий детский сад, поступил в стационар с жалобами на боли в животе и правом подреберье, снижение аппетита, вялость. Из анамнеза выяснено, что ребенок рос и развивался по возрасту. В семье еще есть ребенок 6 лет, который в течение последних трех недель лечится в инфекционном стационаре с вирусным гепатитом. В детском саду в течение последних 2 месяцев регистрировались случаи заболевания вирусным гепатитом. При поступлении в стационар состояние ребенка расценено как относительно удовлетворительное, температура тела 37,60С. Нормостенического телосложения. Масса тела 16 кг. Кожные покровы и склеры чистые, обычной окраски. В зеве незначительная гиперемия, в легких дыхание везикулярное, частота дыханий 28 в минуту. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные. Пульс 102 в минуту, АД – 110/79 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации, печень пальпируется ниже края реберной дуги на +2 +3 и +4 см из-под реберной дуги по переднеподмышечной, среднеключичной и парастернальной линии, плотно-эластичной консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка у края реберной дуги. Моча светлая. Стул оформлен, окрашен. 1. Предварительный диагноз. Острый вирусный гепатит.(предположительно А). Безжелтушная форма.лёгкой степень тяжести. 2. План обследования. Эпид.анамнез - эпидемиологические (сведения о контактах с больными ВГА (лабораторно подтвержденным случаем ВГА в течение 15-50 дней до появления симптомов заболевания), пребывание в эндемичной местности, очаге инфекции, дошкольный и школьный возраст, наличие сезонного подъема заболеваемости). ОАК. Биохимический анализ крови - АЛТ, АСТ, билирубин общий и его фракции, ЩФ, ГГТП, холестерин, общий белок, альбумин, тимоловая проба. Протромбиновый индекс. Кровь на сифилис и ВИЧ. Маркеры вирусных гепатитов – геп.А – анти-HAV IgM, геп.В – HbsAg, HВeAg, Анти-HBc IgM, геп.Е - анти-HЕV IgM, геп.С - анти-HСV IgG 3. План лечения. Режим – охранительный – полупостельный. Диета - №5. Патогенет ическая терапия - инфузионная, дезинтоксикационная (обильное питьё, солевые растворы), сорбенты – энтеросгель, нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты). Симптоматическая терапия – при подъеме температуры жаропонижающие. Применение щелочных минеральных вод. 4. Противоэпидемические мероприятия. Комплекс мер, направленных на ликвидацию источника инфекции, разрыв путей передачи возбудителя и повышение невосприимчивости к вирусу населения. Ранняя диагностика заболевания (особенно безжелтушных и субклинических форм), изоляция больных и проведение мероприятий в очаге ВГ. О каждом случае ВГА (подозрении на ВГА) необходимо в течение 2 часов соовщить по телефону и затем в течение 12 часов послать экстренное извещение уч.форма 058/у в органы государственного эпидемиологического надзора по месту регмстрации заболевания (независимо от места проживания больного). Изменение или уточнение диагноза ВГА требует в течение 12 часов подачи нового экстренного извещения уч.форма 058/у в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту выявления заболевания, указав первоначальный диагноз, измененный (уточненный) диагноз и дату установления уточненного диагноза. Мероприятия в очаге включают строгое соблюдение правил личной гигиены и санэпидрежима, наблюдение за контактными в течение всего карантина (35 дней), двукратное биохимическое и серологическое обследование с интервалом не менее 14 дней, текущую и заключительную дезинфекцию с применением современных дезинфицирующих препаратов. Задача №3 Подросток 13 лет. В течение года периодически находился на стационарном лечении по поводу хронического бронхита, где больному делали в/м инъекции. Дополнительно из анамнеза известно, что в школе в течение последних 3 месяцев регистрируются случаи вирусного гепатита. Прививочный анамнез неизвестен. Поступил в стационар с жалобами на боли в животе в области эпигастрия, слабость, потерю аппетита, тошноту, подъем температуры тела до 37,6°С. Объективно: нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и слизистые оболочки субъиктеричной окраски. Лимфатические узлы II размера. В зеве незначительная гиперемия, налетов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД- 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 80 в минуту, АД – 115 и 80 мм.рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на +1,5, +2, +3 см по переднеподмышечной, среднеключичной и парастернальной линии, плотно-эластичной консистенции, болезненная при пальпации см. Селезенка не пальпируется. Моча темного цвета. Кал "пестрый". В периферической крови: лейкоциты 5,6 × 10⁹, палочкоядерных нейтрофилов - 3%, сегментоядерных нейтрофилов - 46%, лимфоцитов - 44%, моноцитов - 7%, СОЭ 7 ммм/час. Красная кровь не изменена. Биохимия крови: билирубин 112 мкмоль/литр, прямой 80 мкмоль/л, непрямой 32 мкмоль/л, активность АЛТ - 459 мкмоль/литр, АСТ - 320 мкмоль/литр, тимоловая проба 16 ЕД. В моче обнаружены желчные пигменты и уробилин. В крови HBsAg – не обнаружен, anti-HAV IgM - не обнаружены, РНК НСV методом ПЦР – положительная. 1. Сформулируйте клинический диагноз. Острый вирусный гепатит С, манифестная желтушная цитолитическая форма, средней степени тяжести. 2. Оцените лабораторные данные. Повышение уровня билирубина до 112 мкмоль/литр преимущественно за счет прямой фракции, повышение трнасаминаз - АЛТ - 459 мкмоль/литр, АСТ - 320 мкмоль/литр, тимоловая проба 16 ЕД при норме от 0 до 4, в моче обнаружены желчные пигменты и уробилин, РНК НСV методом ПЦР – положительная. – все это позволяет нам подтвердить диагноз вирусного гепатита С. 3. Назначьте необходимое лечение. Режим – охранительный (постельный, полупостельный). Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п. Патогенетическая терапия - инфузионная, дезинтоксикационная (обильное питьё, солевые растворы, раствор глюкозы, гемодез, реополиглюки, сорбенты – энтеросгель, нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты). Симптоматическая терапия – при подъеме температуры жаропонижающие. Этиотропная противовирусная терапия - Рекомендовано проведение этиотропной терапии больным с признаками неблагоприятного течения и угрозе формирования хронического процесса препаратами интерферона (интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный, ректальные суппозитории - до 6-ти месяцев 300000-500000 МЕ в сутки; от 6 до 12 месяцев – 500000 МЕ в сутки; от 1 года до 7 лет – 3000000 МЕ на 1 м2 площади поверхности тела в сутки; старше 7 лет – 5000000 МЕ на 1 м2 площади поверхности тела в сутки. Суспензия для приема внутрь - детям от 3 до 7 лет — по 500 000 МЕ 1 раз в день, с 7 до 18 — по 1 млн МЕ 2 раза в день. Длительность курса 10 дней — ежедневно, затем 3 раза в неделю до 6 мес.) ( согласно клинюрекомендациям) 4. Противоэпидемические мероприятия. Больного изолируют в условиях стационара в отдельном боксе или с пациентами, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 3-4 недели). После клинического выздоровления ребенок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений.Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц в очаге не организовываются, однако проводится заключительная дезинфекция после госпитализации больного, осмотр контактных с определением АлТ, анти-НCV, РНК HCV с дальнейшим медицинским наблюдением в течение 6 мес. Осмотр врача и контроль АлТ, анти-НCV, РНК HCV - 1 раз в 2 мес. Вакцины против ГС нет, поэтому профилактические мероприятия должны быть направлены на обучение медицинского персонала и гигиеническое воспитание населения, предусматривающее информирование населения о данном заболевании, мерах его неспецифической профилактики: Рекомендовано для профилактики инфицирования вирусом ГС при оказании медицинской помощи соблюдение гигиены рук, включая хирургическую обработку рук, мытье рук и использование перчаток, безопасное обращение с отходами и острыми предметами и их удаление, безопасное очищение оборудования. Задача №4 Ребенок 4 месяцев, в настоящее время в течение 2 недель находится в стационаре с диагнозом: "Вирусный гепатит В, желтушная форма". На 15 день болезни состояние мальчика резко ухудшилось, повысилась температура до 380С, желтуха стала интенсивно нарастать, присоединилась 2-х кратная рвота, появились геморрагические высыпания на коже (в виде кровоподтеков) в месте инъекций. При осмотре уровень сознания определен как сопорозное. Мальчик постоянно спит, реагирует только на громкий голос и болевые раздражители. Сухожильные рефлексы снижены. Изо рта появился сладковатый запах. Частота дыханий 62 в минуту, ЧСС - 142 в минуту. Тоны сердца глухие, пульс на периферии мягкий, слабого наполнения. Живот не вздут, мягкий при пальпации. Печень при пальпации в подреберье не определяется, селезенка пальпируется на +3 см ниже реберной дуги. Стула за сутки не было. Моча интенсивно насыщена. Отмечалась двукратная рвота. Лабораторные данные: общий билирубин 320 мкмоль/л, прямой билирубин 200 мкмоль/л, непрямой 120 мкмоль/л, АЛТ - 634 мкмоль/л/час, АСТ – 860 мкмоль/л/час. Тимоловая проба 19 ЕД, сулемовая проба 1,1 мл, протромбиновый индекс - 40%. При серологическом обследовании выявлены HBsAg, анти-HDV Ig М. 1. Диагноз. Острый вирусный гепатит В+ D (коинфекция) манифестная желтушная цитолитическая форма, тяжелой степени тяжести. Осложнения – острая печеночная энцефалопатия. Прекома 2 степени. 2. Обследование. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови – в динамике, УЗИ печени,ЖВП, селезёнки. 3. Неотложная помощь. Перевод в палату ОРИТ. При необходимости ИВЛ поддержание нормальной концентрации глюкозы в крови (>4 ммоль/л) с помощью внутривенных инфузий растворов глюкозы; АБ широкого спектра действия; предотвращение геморрагических нарушений путем внутривенного введения препаратов витамина К, инфузий свежезамороженной плазмы и назначения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов; купирование отёка мозга с помощью ограничения введения жидкостей и назначения диуретиков (маннитола) 4. Специфическая профилактика. Вакцинация против ГВ лиц ранее не привитых или с неизвестным прививочным анамнезом. Вакцинация новорожденных проводится по схеме 0 – 1 – 6 месяцев; 0 – 1 – 2 – 6 – 12 месяцев – группы риска. Ревакцинация проводится через 5-7 лет. Задача №5 Больной М., 2 лет, вес 13 кг, поступил в инфекционный стационар на 5 день болезни. Со слов матери, заболевание началось постепенно, когда появилась вялость, снизился апатит. Ничем не лечились, врача не вызывали. Перед поступлением в стационар состояние ребенка резко ухудшилось: стал жаловаться на постоянную тошноту, появилась повторная рвота, стал полностью отказываться от еды, резко наросла слабость. Мама ребенка заметила, что потемнела моча, появилась желтая окраска склер. Стула в течение последних 3 дней не было. Из особенностей эпидемиологического анамнеза можно отметить, что 4 месяца назад ребенок лечился в стационаре по поводу тяжелой деструктивной пневмонии, где ему переливали внутривенные иммуноглобулины и донорскую плазму. При поступлении в стационар состояние мальчика расценено как средней тяжести. Ребенок вялый, жалуется на постоянную тошноту, на приемном покое была однократная рвота. Температура 37,6°С, выраженная иктеричность склер. Печень выступает по среднеключичной линии на +3 см из-под края реберной дуги, селезенка - +1,5 см. Моча темная, стул на приемном покое ахоличный. Состояние ребенка оставалось без динамики до 8 дня нахождения в стационаре, при этом желтуха нарастала, сохранялись симптомы интоксикации: вялость, отсутствие аппетита. Далее клинические симптомы заболевания стали постепенно уменьшаться. В анализе крови при поступлении: билирубин общий 136 мкмоль/л, прямой – 108,1 мкмоль/л, АЛТ – 340 мкмоль/л, АСТ – 260 мкмоль/л, тимоловая проба – 6 ед, протромбиновый индекс – 80%. 1. Диагноз. Острый вирусный гепатит. Манифестная желтушная цитолитическая форма, средней степени тяжести. 2. План обследования. БХАК - ЩФ, ГГТП, холестерин, общий белок, альбумин. Кровь на сифилис и ВИЧ. Маркеры вирусных гепатитов – геп.А – анти-HAV IgM, геп.В – HbsAg, HВeAg, Анти-HBc IgM, геп.Е - анти-HЕV IgM, геп.С - анти-HСV IgG 3. Лечение. Режим – охранительный (постельный, полупостельный). Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п. Патогенетическая терапия - инфузионная, дезинтоксикационная (обильное питьё, солевые растворы, раствор глюкозы, гемодез, реополиглюки, сорбенты – энтеросгель, нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты). Симптоматическая терапия – при подъеме температуры жаропонижающие. Этиотропная противовирусная терапия - Рекомендовано проведение этиотропной терапии больным с признаками неблагоприятного течения и угрозе формирования хронического процесса препаратами интерферона (интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный, ректальные суппозитории - до 6-ти месяцев 300000-500000 МЕ в сутки; от 6 до 12 месяцев – 500000 МЕ в сутки; от 1 года до 7 лет – 3000000 МЕ на 1 м2 площади поверхности тела в сутки; старше 7 лет – 5000000 МЕ на 1 м2 площади поверхности тела в сутки. Суспензия для приема внутрь - детям от 3 до 7 лет — по 500 000 МЕ 1 раз в день, с 7 до 18 — по 1 млн МЕ 2 раза в день. Длительность курса 10 дней — ежедневно, затем 3 раза в неделю до 6 мес.) ( согласно клинюрекомендациям) 4. Диспансеризация. При гепатите В - частота обязательных контрольных обследований врачом педиатром участковым – 4. Длительность наблюдения 6-12 мес. Показания и периодичность консультаций врачей специалистов - Врач-педиатр участковый, Врачи нфекционист по показаниям. Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных методов исследования - Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, билирубин) через 10 дней после выписки из стационара, далее - при гладком течении - через 1, 3, 6 мес. - при сохранении клинико-лабораторных признаков – наблюдение до 12 мес. НВsAg, анти-НВs – через 1, 3, 6 мес. При сохранении НВsAg проводят определение НВеAg, анти-НВе и ДНК НВV. Лечебно-профилактические мероприятия - Медицинский отвод от вакцинации при: - легкой и средней ст.- 1-3 мес. – тяжелой ст.- 6мес. Медицинский отвод от занятий спортом - 3-6 мес. Ограничение инсоляции до 12 мес. Клинические критерии эффективности диспансеризации - Отсутствие рецидива заболевания. Отсутствие прогредиентного и хронического течения заболевания. Порядок допуска переболевших на работу, в образовательные учреждения, школы–интернаты, оздоровительные и другие закрытые учреждения. Клиническое выздоровление и полная нормализация биохимических показателей. При гепатите С - Частота обязательных контрольных обследований врачом педиатром участковым – 4. Длительность наблюдения – 6 мес. Показания и периодичность консультаций врачей специалистов - Врач-педиатр участковый, Врач инфекционист по показаниям. Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных методов исследования - Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, билирубин) через 10 дней после выписки из стационара, далее - при гладком течении - через 1, 3, 6 мес. - при сохранении клинико-лабораторных признаков – наблюдение до 12 мес. анти-НсV, РНК HCV – через 1, 3, 6 мес. Лечебно-профилактические мероприятия - Медицинский отвод от вакцинации при: - легкой и средней ст.- 1-3мес. Медицинский отвод от занятий спортом - 3-6 мес. Ограничение инсоляции до 12 мес. Клинические критерии эффективности диспансеризации - Отсутствие рецидива заболевания. Отсутствие прогредиентного и хронического течения заболевания. Порядок допуска переболевших на работу, в образовательные учреждения, школы–интернаты, оздоровительные и другие закрытые учреждения - Клиническое выздоровление и полная нормализация биохимических показателей. Задача №1 Ребенок 5 лет поступил в приемное отделение на 2 день заболевания с жалобами на упорную головную боль, рвоту 4 раза, повышение температуры тела до 38,7°С, боли в горле при глотании. Заболел остро с подъема температуры до 38,5°С, появления боли в горле при глотании, тошноты, мышечных болей. К вечеру появилась головная боль, была 2 раза рвота. При поступлении в стационар состояние ребенка расценено как среднетяжелое. Сознание ясное, мальчик вялый, бледный, заторможенный. Жалуется на головную боль. Выявлены инъекция сосудов склер, конъюнктивит, гиперемия лица. При осмотре зева – обнаружены яркая гиперемия дужек, мягкого неба, язычка. На дужках и мягком небе - обильные милиарно-везикулезные высыпания (до 1 мм в диаметре) с венчиком гиперемии вокруг везикул. Глотание резко болезненное. Миндалины слегка увеличены, налетов нет. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено. Число сердечных сокращений 138 в минуту, ЧДД – 30 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Врач приемного отделения выявил положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. 1. Сформулируйте диагноз. Энтеровирусная инфекция, типичная комбинированная форма - герпетическая ангина, серозный менингит, средней тяжести. Острое течение. 2. План обследования. Эпид.анамнез - контакт с вирусоносителем или больным с подтвержденным диагнозом «Энтеровирусная инфекция» в течение последних 2-10 дней; контакт с больным с лихорадкой, симптомами интоксикации, явлениями поражения ЦНС, желудочно-кишечного тракта, мышц, слизистой оболочки, кожи, в течение последних 2-10 дней; лабораторная диагностика - ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ. ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при токсическом поражении почек). ИФА или РПГА – используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая – после 14-го дня болезни). Диагностический критерий – нарастание титра антител в 4 раза и более. ПЦР фекалий (носоглоточной слизи) на Enterovirus: детекция РНК Enterovirus. Исследование СМЖ. 3. План лечения. Ребенку показан постельный режим на весь период повышения температуры тела. Питание должно быть легким, богатым белками. Необходимо достаточное количество жидкости: кипяченая вода, минеральная вода без газов, компоты, соки, морсы. Лечение энтеровирусных менингитов - Охранительный режим; день в виде свечей, длительность 10-14 дней; циклоферон – 6-10 мг/кг/сут в/м, в/в 1 раз № 10-14. Уменьшение внутричерепного давления (лазикс, диакарб). Улучшение кровоснабжения мозга (цитофлавин). Нормализация метаболизма мозга (пантогам, нооклерин, энцефабол, пикамилон, ноотропил). Ангина - полоскание ротоглотки растворами антисептиков; 4. Противоэпидемические мероприятия. Проводится активное выявление больных методом опроса, осмотра; за лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 20 дней; в случае появления лиц, подозрительных на заболевание, проводится их немедленная изоляция и госпитализация (по необходимости). Изоляция больных проводится сроком на 10 дней, после чего переболевший может быть допущен в детский организованный коллектив без дополнительного вирусологического обследования; вводится ограничение проведения массовых мероприятий (в первую очередь в детских организованных коллективах), купания в открытых водоемах,бассейнах; проводятся дезинфекционные мероприятия - заключительную и текущую дезинфекцию (препаратами, разрешенными к применению в установленном порядке и обладающими вирулицидной активностью). Для организации, текущей дезинфекции экспозицию препаратов увеличивают в 2 раза; при необходимости вводится гиперхлорирование питьевой воды, подаваемой населению, в учреждениях (детских, ЛПУ) устанавливается питьевой режим с обязательным кипячением воды или раздачей бутилированной воды; вводится усиление надзора за системой водоснабжения, организацией питания, содержания территории, соблюдением режима детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений; проводится активная разъяснительная работа среди населения. Задача №2 Ребенок 3 лет, организованный, посещает детский сад. Заболел остро в ночь, когда внезапно повысилась температура до 40°С, был озноб, повторная рвота, "болела голова". Мать давала ребенку парацетамол и ибупрофен, температура снизилась до 38,20С, но состояние не улучшилось: продолжал лихорадить, сохранялась головная боль, была двукратная рвота. Утром мать вызвала скорую помощь, которая доставила ребенка в стационар. При поступлении в стационар состояние ребенка было расценено как тяжелое. Температура тела 38,5°С, частота дыханий 36 в минуту, ЧСС - 140 в минуту. Мальчик вялый, бледный, адинамичный, стонет. На вопросы отвечает односложно и замедленно, резко заторможен. Кожа чистая, бледная, сыпи нет. В зеве легкая гиперемия миндалин, задняя стенка глотки гиперемирована с гипертрофированными фолликулами («зернистая»). Налетов нет. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца глухие, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Диурез не нарушен. При исследовании неврологической симптоматики выявлены выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Очаговых симптомов нет. Из анамнеза было выяснено, что в группе детского сада, который посещает ребенок, 3 дня назад имел место случай менингококковой инфекции (ребенок 2,5 лет был госпитализирован с диагнозом «Менингококковая инфекция, менингококцемия»). 1. Сформулируйте диагноз. Менингококковая инфекция: менингит ?, тяжелая степень тяжести, острое течение. 2. Определите врачебную тактику и объем неотложной помощи на догоспитальном этапе. Освоение периферических вен. Ввести (в/м или в/в): анальгин 50% - 10 мг/кг (0,02 мл/кг) или парацетамол 20мг/кг ректально, при судорогах - седуксен 0,5% - 0,5 мг/кг (0,1 мл/кг), но не более 2 мл.цефтриаксон 50 мг/кг (разовая доза) (согласно «Стандарту скорой медицинской помощи детям при менингококковой инфекции», зарегистрирован в Минюсте России 14.02.2013 N 27078) ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА МЕНИНГОКОКЦЕМИЮ + преднизолон 2мг/кг 3. Определите объем обследований в стационаре. Диагноз менингококкового менингита может быть установлен только по результатам ЦСП: при выявлении плеоцитоза (нейтрофильного или смешанного, в зависимости от сроков проведения ЦСП) в сочетании с выделением культуры и/или ДНК или антигена менингококка в ЦСЖ или крови.культуральный - выделение N.meningitidis из крови, ЦСЖ, синовиальной жидкости, содержимого плевральной полости, из мазков носоглоточной слизи; бактериоскопический – исследование мазков ЦСЖ и «толстой капли» крови, окрашенных по Грамму. Обнаружение Грамм-отрицательных диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно позволяет заподозрить менингококковую инфекцию, но не является основанием для установления о диагноза МИ при отрицательных результатах других методов этиологической расшифровки; молекулярно-генетический метод определения возбудителя в ликворе и крови методом полимеразной цепной реакции; • РЛА- реакция латекс агглютинации позволяет выявить антиген менингококка; • иммунологическая диагностика (РПГА) с эритроцитами, сенсибилизированными группоспецифическими полисахаридами имеет вспомогательное значение, так как антитела выявляются не ранее 3-5-го дня болезни, причем нарастание титров специфических антител к менингококку не менее чем в 4 раза в парных сыворотках выявляется у 40-60% больных, а у детей в возрасте до трех лет – у 20-30%. ОАК - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышенная СОЭ. 4. Назначьте противоэпидемические мероприятия. Профилактические мероприятия в очаге направлены на активное выявление и изоляцию больных до полного у них исчезновения симптомов. Проводится текущая дезинфекция. В очаге после госпитализации больного генерализованной формой или подозрения на нее накладывается карантин сроком на 10 дней. В течение первых 24 часов врачотоларинголог проводит осмотр лиц, общавшихся с больным, с целью выявления больных острым назофарингитом. Выявленные больные острым назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначения им соответствующего лечения. После проведения бактериологического обследования лиц с явлениями острого назофарингита госпитализируют в стационар (по клиническим показаниям) либо оставляют на дому для соответствующего лечения при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3- х лет. Задача №3 Ребенок 6 месяцев, заболел остро в 9 часов утра. Со слов мамы, резко повысилась температура до 39°С, появилось беспокойство, плач, многократная (4 раза) рвота, отказ от груди. После дачи парацетамола температура снизилась до 38°С. В 12 часов дня мать заметила быстро увеличивающуюся в размерах сыпь на коже. В 13 часов на фоне повышения температуры появились судороги. Доставлен в стационар машиной скорой помощи. При поступлении состояние ребенка расценено как тяжелое. Ребенок без сознания. Температура тела в подмышечной впадине 38,00С. Кожные покровы серого цвета, периорбитальный цианоз, акроцианоз. Конечности холодные на ощупь. На коже всей поверхности тела обильная геморрагическая сыпь преимущественно на ногах и ягодицах размером 2-3 мм, отдельные элементы до 3-4 см в диаметре. Сыпь неправильной формы, ассиметричная, сине-багрового цвета, крупные элементы с участками некроза в центре. Пульс нитевидный, до 220 в 1 минуту. АД на лучевой артерии не определяется. Тоны сердца очень глухие. Дыхание поверхностное, ритмичное, до 58 в минуту. Большой родничок открыт, запавший. Стула не было, не мочился с 12 часов. Неврологический статус. Сознание отсутствует. Реакция на болевые раздражители сохранена. Менингеальных знаков нет. Очаговой симптоматики нет. Зрачки широкие, симметричные, реакция на свет сохранена. 1. Диагноз. Менингококковая инфекция, генирализованная форма: менингококкцемия, тяжелая степень тяжести, острое течение. 2. План обследования. Диагноз может быть установлен только по результатам ЦСП: при выявлении плеоцитоза (нейтрофильного или смешанного, в зависимости от сроков проведения ЦСП) в сочетании с выделением культуры и/или ДНК или антигена менингококка в ЦСЖ или крови.культуральный - выделение N.meningitidis из крови, ЦСЖ, синовиальной жидкости, содержимого плевральной полости, из мазков носоглоточной слизи; бактериоскопический – исследование мазков ЦСЖ и «толстой капли» крови, окрашенных по Грамму. Обнаружение Грамм-отрицательных диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно позволяет заподозрить менингококковую инфекцию, но не является основанием для установления о диагноза МИ при отрицательных результатах других методов этиологической расшифровки; молекулярно-генетический метод определения возбудителя в ликворе и крови методом полимеразной цепной реакции; • РЛА- реакция латекс агглютинации позволяет выявить антиген менингококка; • иммунологическая диагностика (РПГА) с эритроцитами, сенсибилизированными группоспецифическими полисахаридами имеет вспомогательное значение, так как антитела выявляются не ранее 3-5-го дня болезни, причем нарастание титров специфических антител к менингококку не менее чем в 4 раза в парных сыворотках выявляется у 40-60% больных, а у детей в возрасте до трех лет – у 20-30%. ОАК - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышенная СОЭ. 3. План лечения. Поддержание или восстановление проходимости дыхательных путей, оксигенации, вентиляции - Дотация кислорода 10 литров/мин Интубация трахеи, ИВЛ( при необходимости). Восстановление и поддержание кровообращения (нормализация перфузии и АД). Внутривенное или внутрикостное введение дофамина 5-10 мкг/кг/мин или Адреналина/Норадреналина 0,05-0,3 мкг/кг/мин* Инфузионная терапия - Кристаллоиды (Натрия хлорид 0,9%, р-р Рингера, Стерофундин) или 5% раствор Альбумина. Антибактериальная терапия - Цефтриаксон - 100 мг/кг/сут. Альтернативный антибиотик - Левомицетина сукцинат натрия 80-100 мг/кг/сут. (не более 2 г/сутки). Коррекция гипогликемии 500 мг/кг (5 мл/кг 10% глюкозы). Коррекция гипокальциемии (общий кальций). Поддержание гемоглобина не менее 100 г/л. 4. Противоэпидемические мероприятия. Профилактические мероприятия в очаге направлены на активное выявление и изоляцию больных до полного у них исчезновения симптомов. Проводится текущая дезинфекция. В очаге после госпитализации больного генерализованной формой или подозрения на нее накладывается карантин сроком на 10 дней. В течение первых 24 часов врачотоларинголог проводит осмотр лиц, общавшихся с больным, с целью выявления больных острым назофарингитом. Выявленные больные острым назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначения им соответствующего лечения. После проведения бактериологического обследования лиц с явлениями острого назофарингита госпитализируют в стационар (по клиническим показаниям) либо оставляют на дому для соответствующего лечения при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3- х лет. Задача №4 Ребенок 7 лет, болен в течение двух дней. Заболевание началось с повышения температуры тела до 37,4°С, вялости, слабости, першения в горле, заложенности носа. При осмотре участковым врачом состояние ребенка расценено как среднетяжелое. Температура тела – 37,20С. Кожа чистая, бледная, сыпи нет. Носовое дыхание затруднено (ребенок дышит ртом), из носовых ходов необильное слизисто-гнойное отделяемое. При осмотре ротоглотки выявлена гиперемия небных дужек, мягкого неба, миндалин. Задняя стенка глотки гиперемирована со множественными гипертрофированными фолликулами («зернистая»), налетов нет. Пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы (до 2 см в диаметре), слегка болезненные, подвижные. В легких дыхание везикулярное, перкуторно – легочный звук, ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 115 в минуту. Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка – не увеличены. Физиологические отправления в норме. Менингеальных знаков нет. Из анамнеза известно, что в классе, где учится ребенок, 2 дня назад был случай менингококковой инфекции (мальчик из класса был госпитализирован с диагнозом «Менингококковая инфекция, менингит»). 1. Предполагаемый диагноз. Менингококковая инфекция: назофарингит, среднетяжёлая степень тяжести, острое течение ДЛЯ постановки диагноза назофарингит достаточно бактериологическое исследования мазка из носоглотки 2. План обследования. Диагноз может быть установлен только по результатам ЦСП: при выявлении плеоцитоза (нейтрофильного или смешанного, в зависимости от сроков проведения ЦСП) в сочетании с выделением культуры и/или ДНК или антигена менингококка в ЦСЖ или крови.культуральный - выделение N.meningitidis из крови, ЦСЖ, синовиальной жидкости, содержимого плевральной полости, из мазков носоглоточной слизи; бактериоскопический – исследование мазков ЦСЖ и «толстой капли» крови, окрашенных по Грамму. Обнаружение Грамм-отрицательных диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно позволяет заподозрить менингококковую инфекцию, но не является основанием для установления о диагноза МИ при отрицательных результатах других методов этиологической расшифровки; молекулярно-генетический метод определения возбудителя в ликворе и крови методом полимеразной цепной реакции; • РЛА- реакция латекс агглютинации позволяет выявить антиген менингококка; • иммунологическая диагностика (РПГА) с эритроцитами, сенсибилизированными группоспецифическими полисахаридами имеет вспомогательное значение, так как антитела выявляются не ранее 3-5-го дня болезни, причем нарастание титров специфических антител к менингококку не менее чем в 4 раза в парных сыворотках выявляется у 40-60% больных, а у детей в возрасте до трех лет – у 20-30%. ОАК - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышенная СОЭ. 3. План лечения. Левомицетин внутрь разовая доза -0,15- 0,2 г – 4 раза в день.эритромицин 40-50 мг/ кг или ампициллин 100 мг/кг в сутки в 4 приема. 5 дней. Рифампицин перорально в суточной дозе 10 мг/ кг массы тела. 2 суток 2 р/день. Инфузионная терапия, симптоматическая – анальгин, парацетамол. 4. Постэкспозиционная профилактика. Профилактические мероприятия в очаге направлены на активное выявление и изоляцию больных до полного у них исчезновения симптомов. Проводится текущая дезинфекция. В очаге после госпитализации больного генерализованной формой или подозрения на нее накладывается карантин сроком на 10 дней. В течение первых 24 часов врачотоларинголог проводит осмотр лиц, общавшихся с больным, с целью выявления больных острым назофарингитом. Выявленные больные острым назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначения им соответствующего лечения. После проведения бактериологического обследования лиц с явлениями острого назофарингита госпитализируют в стационар (по клиническим показаниям) либо оставляют на дому для соответствующего лечения при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3- х лет. Задача №5 Девочка 1,5 лет заболела остро, когда повысилась температура до 39,2°С, стала беспокойной, отказывалась от еды, отмечалась однократная рвота. Лечилась амбулаторно участковым врачом с диагнозом «ОРВИ» (получала симптоматическую терапию - обильное питье, жаропонижающие препараты). На третий день заболевания температура тела нормализовалась, но утром после просыпания мать девочки заметила, что ребенок перестал самостоятельно садиться в кровати, при попытке встать – перестала становиться на левую ногу, падала. Машиной скорой помощи ребенок госпитализирован в инфекционный стационар. При поступлении общее состояние ребенка расценено как среднетяжелое. Кожные покровы чистые, повышенной влажности (мама девочки отметила, что в течение всего времени настоящего заболевания девочке постоянно приходилось менять нижнее белье за счет повышенной потливости). В зеве выявлена гиперемия слизистых оболочек дужек, миндалин, задней стенки глотки, налетов нет. Язык умеренно обложен, влажный. В легких везикулярное дыхание, ЧДД – 32 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС – 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеотделение без патологических изменений. Неврологический статус. Сознание ясное. Менингеальных знаков (ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского) нет, лицо симметричное, зрачки D = S, реакция на свет содружественная, живая. В левой нижней конечности выявлено отсутствие активных движений (ребенок не сгибает и не подтягивает ножку, не становится на нее). Тонус и сила мышц в ноге резко снижены, сухожильные рефлексы (коленный и ахилловый) не вызываются. Болевая чувствительность сохранена. Пассивные движения – в полном объеме, свободны, не ограничены. В правой конечности – нарушений подвижности и рефлексов не выявлено. Девочка сидит при поддержке. Брюшные рефлексы отсутствуют. При попытке поставить ребенка на ноги и ходьбы - слева отмечается прогибание ноги в коленном суставе, ротация стопы снаружи. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. Острый паралитический полиомиелит, cпинальная форма, среднетяжелая степень тяжести. 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить больному? Какие отклонения от нормы лабораторных исследований вы ожидаете получить? Эпид.анамнез - отсутствие вакцинации или неполный курс вакцинации против полиомиелита; - посещение территорий эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту: - стран «несвободных» от «дикого» вируса полиомиелита (Нигерия, Афганистан и Пакистан); - стран, получивших сертификат, но имеющих высокий риск заноса с других территорий (Индия, Сенегал, Либерия, Мали, Сьерра Леоне, Мавритания, Непал, Чад); - посещение стран - бывших республик СССР (Таджикистан, Туркменистан), а также республик, находящихся в составе РФ (Чеченская, Северная Осетия-Алания); - контакт с больным полиомиелитом или вирусоносителем; - контакты с лицами, прибывшими (в том числе, кочующими, беженцами) из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту территорий, Так как определена среднетяжёлая форма – то могут быть следующие отклонения - Клинический анализ крови - лейкоцитоз 15-20 x109 /л или лейкопения (от 5-2 x109 /л, Биохимический анализ крови: СРБ КЩС, газы крови, уровень прокальцитонина - СРБ в норме или повышен в 5-10 раз, РH и лактат в норме, нормоксия, прокальцитонин в норме, Иммунограмма - Снижение абсолютного содержания СD3, СD4, CD8, CD16, CD20 и/или Ig A,M,G, и/или снижение содержания ИФН-α в периферической крови и в фекалиях менее, чем на 50% от возрастной нормы. 3. Назначьте лечение. Режим – постельный. Средства иммунотерапии и иммунокоррекции. Купирование болевого синдрома, жаропонижающие при повышение температуры. Сосудистые препараты: актовегин. Методы немедикаментозного лечения: − протезирование нарушенных витальных функций; − методы экстракорпоральной иммунокоррекции и детоксикации; − физиотерапевтические методы лечения; − массаж, лечебная физкультура; − гигиенические мероприятия; − диетотерапия; − роботизированная механотерапия; − нейропсихологические и логопедические занятия 4. Укажите меры профилактики для ребенка, бывшего в контакте с данным больным. Профилактика включает в себя обязательную вакцинацию, комбинированной схемой: вакцинация 1 и 2 – инактивированной полиовакциной (ИПВ), вакцинация 3 и все ревакцинации (всего 2) – оральной живой полиовакциной. В случае вакцинации только инактивированной вакциной, должно быть введено 4 дозы, а при комбинированных схемах или только оральной живой полиовакциной – 5 доз, что необходимо для достижения протективного иммунитета. Контактным в очаге полиомиелита рекомендуется применение средств неспецифической экстренной профилактики в виде иммуномодуляторов и противовирусных средств, в соответствии с инструкциями по их применению. Назначаются индукторы интерферона или интерферон-α2 с витамином А и С, пробиотики, содержащие бифидо- и лактобактерии, применяются препараты для промывания ротоглотки, содержащие морскую воду на весь период карантина. - медицинский осмотр врачами - педиатром и неврологом (инфекционистом); - ежедневное медицинское наблюдение в течение 20 дней с регистрацией результатов наблюдения в соответствующей медицинской документации; Наташа Л., 10 лет, поступила в стационар с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, частые головные боли, интенсивно ноющие, поздние (чаще спустя 1,5-2 часа после приема пищи), а иногда натощак - перед едой, боли преимущественно в правой половине живота... деформирована геперемированными складками с точечными эрозиями по вершинам. 1. Хронический эрозивный гастродуоденит с повышенной функцией, стадия обострения + лимфоликулярная гиперплазия на фоне гастродуоденита 2. ябж и дпк, холецистит, пакреатит, гепатиты. 3. принципы лечения: Основная цель лечения — нормализация функционального и морфологического состояния клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для достижения длительной и стойкой ремиссии заболевания. Первый этап — лечебные мероприятия направлены на уменьшение действия факторов агрессии (подавление кислотно-пептического фактора, эрадикация H. pylori, купирование гипермоторики и дисфункции центральной и вегетативной нервных систем). Второй этап — лечение ориентировано на восстановление резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Третий этап — восстановительное лечение (желательно немедикаментозное) для нормализации функционального и морфологического состояния клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Современные схемы лечения инфекции H. pylori у детей: Однонедельная тройная схема лечения с висмута трикалия дицитратом Схема № 1: • висмута трикалия дицитрат; • а моксициллин/рокситромицин/кларитромицин/азитромицин; • нифурател/фуразолидон/метронидазол Схема № 2: • висмута трикалия дицитрат; • рокситромицин/кларитромицин/азитромицин; • амоксициллин. Однонедельная тройная схема лечения с блокаторами Н+, К+-АТФазы: Схема № 1: • омепразол; • рокситромицин/кларитромицин/азитромицин; • нифурател/фуразолидон/метронидазол. Схема № 2: • омепразол; • рокситромицин/кларитромицин/азитромицин; • амоксициллин. Однонедельная квадротерапия: • висмута трикалия дицитрат; • а моксициллин/рокситромицин/кларитромицин/азитромицин; • нифурател/фуразолидон; • омепразол. Квадротерапию рекомендуют для лечения заболевания, вызванного штаммами, резистентными к антибиотикам, а также при неудачном предыдущем лечении и в том случае, когда определение чувствительности штамма затруднено. Лариса Н., 9 лет, поступила с жалобами на боли в верхней половине живота вскоре после приема пищи (сразу или через 10-15 минут), а иногда сильные, иногда умеренные, но кратковременные. Периодически возникает отрыжка воздухом, пищей, или «тухлым».... МОЖЕТ БЫТЬ НЕПРАВИЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ, так как болеют таким совсем не дети (хотя в классификации есть). 1. гастрит тип А (?), обострение (для атрофии нужна эндоскопическая картина + иммуноглобулины к париетальным клеткам) Анемия гипохромная легкой степени тяжести. 2. рН метрия, Ig к к Н+К+-АТФазе париетальных клеток желудка и фактору Кастла, содержания витамина В12 в сыворотке крови, узи обп, фгдс, тесты на НР (дыхательный тест, исследование на Ат к НР в крови, пцр кала + возможно подумать за уреазный тест, исследование биоптата) 3. принципы лечения: Основная цель лечения — нормализация функционального и морфологического состояния клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для достижения длительной и стойкой ремиссии заболевания. Первый этап — лечебные мероприятия направлены на уменьшение действия факторов агрессии (подавление кислотно-пептического фактора, эрадикация H. pylori, купирование гипермоторики и дисфункции центральной и вегетативной нервных систем). Второй этап — лечение ориентировано на восстановление резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Третий этап — восстановительное лечение (желательно немедикаментозное) для нормализации функционального и морфологического состояния клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Современные схемы лечения инфекции H. pylori у детей: Однонедельная тройная схема лечения с висмута трикалия дицитратом Схема № 1: • висмута трикалия дицитрат; • а моксициллин/рокситромицин/кларитромицин/азитромицин; • нифурател/фуразолидон/метронидазол Схема № 2: • висмута трикалия дицитрат; • рокситромицин/кларитромицин/азитромицин; • амоксициллин. Однонедельная тройная схема лечения с блокаторами Н+, К+-АТФазы: Схема № 1: • омепразол; • рокситромицин/кларитромицин/азитромицин; • нифурател/фуразолидон/метронидазол. Схема № 2: • омепразол; • рокситромицин/кларитромицин/азитромицин; • амоксициллин. Однонедельная квадротерапия: • висмута трикалия дицитрат; • а моксициллин/рокситромицин/кларитромицин/азитромицин; • нифурател/фуразолидон; • омепразол. Квадротерапию рекомендуют для лечения заболевания, вызванного штаммами, резистентными к антибиотикам, а также при неудачном предыдущем лечении и в том случае, когда определение чувствительности штамма затруднено. Задача 12 У недоношенного ребенка 2 месяцев, находящегося в стационаре, отмечаются – одышка с частотой дыхания 100 в мин, фебрильная лихорадка….  1 Поставьте диагноз исходя из классификации, укажите этиологию заболевания. Острая неонатальная пневмоцистная пневмония тяжелой степени. Острая дыхательная недостаточность III-IV степени тяжести, гипоксемическая форма? 2 Что необходимо сделать для подтверждения этиологии заболевания, с чем дифференцировать? -Бронхоальвеолярный лаваж с микробиологическим исследованием -ИФА с поликлональными антителами -ПЦР -Анализ газов крови с целью диагностики газового состава крови с целью установления степени и формы дыхательной недостаточности. Дифференциальная диагностика: -Врожденная эмфизема легких -Респираторный дистресс синдром -Иные бактериальные/вирусные/грибковые пневмонии 3 Наметьте план лечения. Этиотропная терапия (ко-тримоксозол) Иммунотерапия (поливалентные иммуноглобулины) Инфузионная терапия Оксигенотерапия, рассмотреть возможность искусственной вентиляции легких. Симптоматические средства: при лихорадке ибупрофен Задача Девочка 2-х лет поступает в стационар с жалобами на температуру 40 С, затрудненное дыхание, влажный кашель, потерю сознания, тонико-клонические судороги. Частота дыханий – 49 в мин.  1 Поставьте предварительный диагноз согласно классификации. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая? пневмония тяжелой степени. (Менингеальный синдром или токсическая энцефалопатия). Дыхательная недостаточность 2 ст. 2 Составьте план обследования. 1. Развернутый клинический анализ крови, мочи 2. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин); + острофазные белки 3. Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата 4. Экспресс-диагностика пневмококковой и легионеллезной антигенурии - (иммунохроматографический тест, предусматривающий выявление пневмококкового клеточного полисахарида в моче) 5. Бак посев мокроты с определением возбудителя и определением антибиотикочувствительности 6. Бактериологический анализ крови (гемокультура) 7. Пульсоксиметрия, измерение АД. 8. Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и правой боковой проекциях, при необходимости КТ легких. 9. Анализ спинномозговой жидкости с целью диф. диагностики менингита. 10. При необходимости МРТ 11. ЭКГ 3 Окажите неотложную помощь. 1. Госпитализация в лечебное учреждение 2. Оксигенотерапия 3. Инфузионная терапия 4. Диазепам в/м или в/в из расчета 0,25 мг/кг или ввести диазепам ректально (предпочтительнее!) или - лоразепам в/в 0,05-0,1 мг/кг (за 2-5 минут) 5. Парацетамол - внутрь - 15 мг/кг, действие через 30 мин- свечи - 15-20 мг/кг, действие через 2-3 ч Препарат второй линии ибупрофен - разовая доза 6-10 мг/кг, суточная доза - 20-40 мг/кг На госпитальном этапе установление этиологии возбудителя, антибиотикотерапия. |