Хз кто решал. Задача 45. Ребенок родился с массой тела 3 кг, длиной 51 см в возрасте 3 месяцев весит 7 кг
 Скачать 1.88 Mb.
|
|
3.Для уточнения диагноза необходимо: Исследование коагуляционного гемостаза ,Коагулограмма ,Анализ мочи клинический, микроскопическое исследование осадка мочи, определение белка в моче, Анализ крови биохимический, ревматоидный фактор, антистрептолизин О, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (ССР), антитела к кардиолипинам, Определение антител классов M, G к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови. Комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов, включая УЗИ органов брюшной полости, почек, лимфатических узлов, Эхокардиография, Электрокардиография (ЭКГ), Рентгенография пораженных суставов. Задача 33 Девочке 13 лет, болеет редко. В последнее время появились боли в области сердца, утомляемость, головные боли. Стала раздражительной. Ранее состояние было удовлетворительным, активно занималась спортивной гимнастикой с 6 лет. Девочка рослая, астенического телосложения. Отмечается повышенная потливость. Пульс 82-94 в 1 мин. АД – 90/45 мм.рт.ст Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, выражена дыхательная аритмия. На верхушке сердца выслушивается короткий нежный систолический шум. Акцент 2-го тона на легочной артерии. ВОПРОСЫ: 1. О чем может свидетельствовать описанный симптомокомплекс и каков его вероятный генез? Данный симптомокомплекс свидетельствует о развитии у ребенка вегето-сосудистой дистонии (ВСД). Данная патология часто встречается в подростковом возрасте, в связи с гормональными перестройками организма и воздействия гормонов на ЦНС. 2. Какие рекомендации могут быть даны в данном случае? Показана ли госпитализация? Госпитализация в данном случае не нужна. Методы лечения зависят от причины развития заболевания. Основной причиной развития ВСД в переходном возрасте считают стрессовое воздействие. Меры профилактики и лечение ограничиваются снижением количества стрессовых ситуаций, улучшением общего эмоционального состояния и перераспределением умственных нагрузок. При нарастании симптоматики назначают медикаментозное лечение (лекарственные травы, антидепрессанты, нейролептики). Задача 47 Саша И., 12 лет поступил в отделение с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, боли и отечности в коленных и голеностопных суставах. Мальчик уже лечился в больнице по поводу ревматизма год назад. Получал антибиотики, салицилаты, гормоны. Последнее обострение началось с болей и отечности в коленных суставах, через 2 дня возникли боли и отечность голеностопных суставов. Состояние средней тяжести. Кожа и слизистые чистые. Миндалины выступают на 2/3 из-за дужек, разрыхлены. Со стороны легких – без особенностей. При осмотре отмечается пульсация шейных сосудов. Верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии слева, усилен и разлитой. ЧСС 96 в мин., высокий и скорый пульс. АД 120/50 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости : правая – на 1см. кнаружи от правого края грудины, верхняя – II межреберье, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации – I тон ослаблен на верхушке, II тон на аорте ослаблен. Нежный, дующий систолический шум на верхушке и у края грудины, в II-IV межреберье – дующий диастолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Стул и мочеиспускание не нарушены. Анализ крови: Hb 124 г/л, эр 4,2 млн, л 12тыс, э 4, п 5, с 60, л 26, м 5, СОЭ 45 мм/ч. Анализ мочи – без патологии. Серомукоиды 0,4, СРВ +++, ДФА 0,31, общий белок 60г/л, альбумины 45, глобулины: альфа-1 – 4, альфа-2 – 16, бета 13, гамма – 22, коэффициент А/Г – 0,8 ВОПРОСЫ 1. Поставьте диагноз согласно классификации. Ревматическая лихорадка, повторная атака, выраженная степень активности, полиартрит, ревмокардит средней степени тяжести. 2. Наметьте план дополнительного обследования . • ОАК • БХ крови (креатинин, К, Nа, АЛТ, АСТ, РФ, Антистрептолизин О) • Определение стрептокиназы • Определение АТ к АГ сердечной мышцы • Бактериологическое исследование мазка из зева • Рентгенография ОГК • ЭКГ, ЭХО КГ • УЗИ и рентгенография суставов 3. Составьте план лечения. Антибактериальную терапию пенициллином проводят в течение 10–14 дней. При наличии хронического тонзиллита, частых обострениях очаговой инфекции продолжительность лечения пенициллином увеличивают, или дополнительно используют другой антибиотик – амоксициллин, макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), цефуроксим аксетил, другие цефалоспорины в возрастной дозировке. НПВП применяют не менее 1–1,5 мес до ликвидации признаков активности процесса. Преднизолон в начальной дозе назначают в течение 10–14 дней до получения клинического эффекта, затем суточную дозу снижают по 2,5 мг каждые 5–7 дней под контролем клинико-лабораторных показателей, в последующем препарат отменяют. Длительность лечения хинолиновыми препаратами при ревматизме составляет от нескольких месяцев до 1–2 лет и более в зависимости от течения заболевания. В условиях стационара проводят также санацию хронических очагов инфекции, в частности, тонзиллэктомию, осуществляемую через 2–2,5 мес от начала заболевания при отсутствии признаков активности процесса. Задача ? Больной И., 9 лет, поступил с жалобами на сердцебиение, одышку при физической нагрузке, слабость, утомляемость. С 2-х месячного возраста был обнаружен систолический шум в области II-III межреберья слева от грудины, с 8 мес. часто болеет простудными заболеваниями.. Указанные жалобы появились полгода назад. Состояние средней тяжести, сознание ясное. Правильного телосложения, кожные покровы чистые, бледные. Дыхание везикулярное, ЧД – 22 в мин. Верхушечный толчок разлитой, приподнимающийся, усилен в Vмежребеоье слева. ЧСС – 94 в мин, АД – 120/60 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правой парастернальной линии, верхняя – III ребро, левая – по среднеключичной линии. При аускультации – I тон на верхушке сохранен, акцент II тона над легочной артерией. Громкий, скребущий, систолодиастолический шум во II-IIIмежреберье слева, усиливающийся ко II тону при нагрузке, проводится на подмышечную область. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. Вес 28 кг, рост 125 см. Анализ крови и мочи – без патологии. ЭКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. ФКГ – систолический шум, нарастающий ко II тону, перекрывающий его и диастолический убывающий шум. ВОПРОСЫ 1. Ваш предварительный диагноз? Открытый артериальный проток 2. Дополнительные методы обследования? • ЭКГ • ЭХО КГ (трансторакальная и чрезпищеводная) совместно с допплерографией • Катетеризация полостей сердца ( по показаниям) • Рентгенография ОГК • КТ-ангиография/МРТ грудной аорты 3. Составьте план лечения? Немедикаментозное лечение: • режим общий; • диета стол № 10 Медикаментозное лечение • Диуретики (гидрохлортиазид 2,4 мг/кг/сутки в 1 прием) • Антагонисты рецепторов к альдостерону (Спиронолактон 2-5 мг/кг/сутки в 2 приема) • ИАПФ (эналаприл 0,1 мг/кг/сутки в 2 приема) • Сердечные гликозиды (дигоксин 5-10 мкг/кг/сутки в 2 приема) Хирургическое лечение • Эндоваскулярная окклюзия или лигирование • Эндоскопическое клипирование ОАП. Задача № 34 Лена З. 12 лет, поступила в стационар в связи с жалобами на боли в животе приступообразного характера, колющие, режущие, возникающее остро и иррадиирующие в спину, поясницу, иногда под правую лопатку. В этих случаях ребенок занимает вынужденное положение (лежа) или становится беспокойным, раздражительным, плаксивым, повышается потоотделение (влажные ладони, холодный пот). Чаще снижено артериальное давление, имеется брадикардия, красный дермографизм. При поверхностной пальпации живота отмечается напряжение брюшных мышц в области эпигастрия, пилородуоденальной зоне, болевые точки на уровне тел и отростков грудных позвонков (синдром Оппенховского). Глубокая пальпация живота невозможна из-за болезненности… 1.План обследования: Обзорная рентгенография органов брюшной полости -УЗИ органов брюшной полости -Фиброэзофагогастродуоденоскопия -ОАК -биохимический анализ крови, включая глюкозу, билирубин, креатинин, амилазу крови, -определение группы крови и Rh-фактора, -коагулограмма (длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику, МНО) -ОАМ -диагностика хеликобактера: -гистологический метод (материал - слизистая оболочка желудка) +дыхательный уреазный тест,исследование на ВИЧ, гепатит B,C. 2.Предположительный диагноз: Прободная язва желудка. 3.Принципы лечения: Хирургическое лечение (ушивание прободного отверстия, иссечение прободной язвы, либо резекция желудка). 4.Диспансеризация: Наблюдение педиатром: При наличии повреждения слизистой -1 раз в 3 месяца, затем – 1 раз в 6 месяцев, при отсутствии обострений– 1 раз в год. Консультация гастроэнтеролога через 4-6 недель после выявления язвы; далее в первый год после обострения – 2 раза в год, затем – 1 раз в год, ЛОР-врача, стоматолога, психотерапевта – по показаниям. ФЭГДС с биопсией при установлении диагноза и через 4-6 недель (контроль заживления язвы и успешности эрадикационной терапии); в последующем – 1 раз в год и при снятии с учёта. УЗИ органов брюшной полости, анализ крови, мочи, копрограмма – 1 раз в год, КИГ – по показаниям. Рекомендации по коррекции образа жизни. Диета: стол 5 с ограничением жареных, острых, солёных блюд, соусов, копчёностей, маринадов. При обнаружении НР – применение схем эрадикации (7- дневная тройная терапия или квадротерапия). При отсутствии НР и признаках обострения – антисекреторные препараты и репаранты, прокинетики. Симптоматическое применение антацидов. Коррекция СВД. Растительные седативные. Витамины (А, Е, гр. В), источники полиненасыщенных жирных кислот, фитотерапия (иберогаст), курсы минеральных вод – 2 раза в год. Санаторно-курортное лечение. Отсутствие рецидивов заболевания. Снятие с учёта при наличии стойкой ремиссии в течение 3лет и отсутствии морфологических и эндоскопических признаков обострения заболевания. Задача №37 Лена С., 13 лет, поступила в стационар с жалобами на слабость, общее недомогание, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна, периодические головные боли, субфебрильную температуру, кожный зуд, похудание. Больна в течение нескольких месяцев, не обследовалась, не лечилась. При осмотре: девочка пониженного питания, с суховатыми, бледными кожными покровами, имеются симптомы «терки» («гусиной кожи»), «грязных коленей». Выраженный красный дермографизм. Обложенный беловатым налетом язык. Болезненность в пилородуоденальной зоне и мезогипогастрии. Положительный симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. Признаки метеоризма в кишечнике, «вздутие» живота… 1.Предположительный диагноз: Хронический холецистит, обострение? 2.Доп.обследования: Маркеры гепатита B,C Билирубин общий, прямой, непрямой, АСТ,АЛТ,, глюкоза УЗИ органов брюшной полости Рентгенография органов грудной клетки ЭКГ, ЭхоКГ ФГДС 3.Принципы терапии: Диета номер 5 антибактериальная терапия (пенициллины,макролиды) Ингибиторы ПП (омепразол) Спазмолитики (дротаверин) желчегонные препараты Ферментные препараты Задача… У мальчика 9 лет, спустя 2 недели после перенесенной фолликулярной ангины, появились отеки под глазами, моча приобрела цвет мясных помоев, отмечались жалобы на головную боль. ВОПРОСЫ 1. Какому заболеванию соответствует перечисленные патологические изменения? Наиболее вероятный диагноз: острый постстрептококковый гломерулонефрит. На это указывает наличие в анамнезе перенесенной фолликулярной ангины(наболее частым возбудителем является В-гемолитический стрептококк группы А),инкубационный период +2 характерных синдрома – макрогематурии и отечный синдром. 2. Каким должен быть план обследования? Бак посев из зева ОАК ОАМ: в моче – макрогематурия, протеинурия Б/х анализ крови: увеличение концентрации мочевины и креатинина Определение СКФ: снижена УЗИ почек 3. Какова врачебная тактика в данном случае? -госпитализация в стационар, постельный режим - диета с ограничением содержания натрия, калия, белка и жидкости,особенно при олигурии,отеках и АГ - инфузии – восстановление потерь (400мл/м2+диурез) - А/Б:Пенициллин 50.000 ЕД/кг*сут, РЕТАРПЕН (бензатилбензилпенициллин 1.200.000 ЕД однократно) А/Б терапия проводится даже при отсутствии видимых симптомов стрептококковой инфекции ПОСИНДРОМНАЯ терапия: диуретики, антигипертензивные,антикоагулянты Применение иммуносупрессивной терапии (преднизолон) при ОГН - не эффективно! Задача… У мальчика 9 лет на 12 день от начала заболевания острым гломерулонефритом уменьшилось количество мочи до 100 мл/сутки, а еще через 3 дня мочеотделение прекратилось полностью. В последующие двое суток на фоне сохраняющейся анурии стали нарастать отеки, появились вялость, анорексия, рвота. Уровень креатинина крови составил 0,44 ммоль/л, мочевины – 29,9 ммоль/л. ВОПРОСЫ 1. Чем осложнилось течение острого гломерулонефрита? Острая почечная недостаточность (олиго/анурия, интоксикационный синдром, отечный синдром, мочевина более 20 ммоль/л) 2. Составьте план лечения больного с учетом развившегося осложнения - показан срочный гемодиализ - ГКС (преднизолон 2 мг/кг, пульс терапия 30 мг/кг в/в через день) - циклофосфамид ( пульс терапия 500-1000мг/м2 – в/в 1 раз в 3 недели) Далее в течение 5 лет после выписки из стационара контролировать ОАМ, функции почек, питание, баланс жидкости Задача… В детское отделение клинической больницы поступила девочка 11 лет с жалобами на головную боль, распространенные отеки, боли в животе и пояснице, общее недомогание, редкие мочеиспускания. В течение 2-х недель лечилась по поводу фолликулярной ангины, получила 5-дневный курс ампициллина, симптоматическое лечение. На этом фоне на 12-е сутки появились отеки лица, головная боль, затем боли в животе, пояснице, отеки стали распространенными, мочеиспускания – редкими, АД повысилось до 135/90 мм.рт.ст. Год назад лечилась в стационаре по поводу острого гломерулонефрита, выписана с нормальными показателями анализа мочи, в течение полугода получала поддерживающую дозу преднизолона, затем фитотерапию, индометацин курсами ( по поводу периодической протеинурии до 1 г/л, гематурии до 10-15 в /зр). В анамнезе жизни частные респираторные инфекции, ангины, состоит на диспансерном учете по поводу хронического тонзиллита. Отмечена аллергическая реакция на пенициллин, клубнику, рыбу. Наследственность не отягощена. При поступлении состояние тяжелое, выражена интоксикация, девочка вялая, в приемном покое отмечена рвота. Температура тела 37,6, АД 145/95 мм.рт.ст. Отмечены распространенные отеки на лице, туловище, конечностях. В зеве неяркая гиперемия, миндалины чистые. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца расширены влево (до 1,5 см кнаружи от СКЛ). Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке музыкального тембра. Живот мягкий, безболезненный, при перкуссии живота отмечается укорочение в подвздошных отделах. Печень выступает из подреберья на 2 см, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по пояснице положительный, больше слева. Мочеиспускания редкие, безболезненные. Моча скудная, мутная, пенистая. За предыдущие сутки выпила 980,0 жидкости, выделила 530 мл мочи. В анализе крови: э 4,0 млн, Hb 110 г/л, цв.п. 0,8, л. 9,6 тыс, э-1, п/я – 4, с/я – 60, лимф. – 30, мон. -5, СОЭ 56 мм/час. В анализе мочи: отн.пл. 1024, бело 4,5 г/л, эритроциты – 20-22 в п/зр, лейкоциты – 8-10 в п/зр, цилиндры гиалиновые 10-12 в п/зр. Биохимические показатели крови: мочевина 26,4 ммоль/л, ост.азот 32,4 ммоль/л, общий белок сыворотки 52 г/л, альбумины – 38%, глобулины – 62%, холестерин 16,4 ммоль/л. Осмотр окулиста – гипертоническая ангиоретинопатия. ВОПРОСЫ 1. Поставьте развернутый клинический диагноз Острый постстрептококковый гломерулонефрит, нефротический синдром, тяжелое течение. Гипертоническая ангиоретинопатия. 2. Наметьте план лечения больного. -госпитализация в стационар, постельный режим - диета с ограничением содержания натрия, калия, белка и жидкости,особенно при олигурии,отеках и АГ - инфузии – восстановление потерь (400мл/м2+диурез) - А/Б:Пенициллин 50.000 ЕД/кг*сут, РЕТАРПЕН (бензатилбензилпенициллин 1.200.000 ЕД однократно) А/Б терапия проводится даже при отсутствии видимых симптомов стрептококковой инфекции ПОСИНДРОМНАЯ терапия: диуретики, антигипертензивные,антикоагулянты Применение иммуносупрессивной терапии (преднизолон) при ОГН - не эффективно! Задание 2. Кейсы по теме «ОРВИ. Коклюш» Задача №1 Ребенок 5 лет, заболел остро в период эпидемии гриппа с подъема температуры до 390С, озноба, мышечных болей, головной боли, локализующейся в лобной части. Мальчик жаловался на резкую слабость, адинамию, заложенность носа и боль в горле при глотании. Температура держалась на высоких цифрах (до 38,6 – 390С) в течение суток, кратковременно снижалась после дачи парацетамола. На второй день болезни появился саднящий сухой болезненный кашель, в 1400 часов дня развилось носовое кровотечение. Была вызвана машина скорой помощи и ребенок был госпитализирован. Объективно: при поступлении состояние средней тяжести, Т - 38,20С, кожные покровы бледные, влажные на ощупь. На коже внутренних поверхностях бедер, предплечий, лице - необильная мелкая петехиальная геморрагическая сыпь. Умеренно выраженный конъюнктивит, склерит. Слизистые оболочки ротоглотки гиперемированы, с выраженным сосудистым рисунком, налетов нет. Небольшая зернистость мягкого неба. Из носа скудное сукровичное выделяемое. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, частота дыханий 36 в минуту. Кашель частый, сухой, болезненный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 128 в минуту, АД 110 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. |