Хз кто решал. Задача 45. Ребенок родился с массой тела 3 кг, длиной 51 см в возрасте 3 месяцев весит 7 кг
 Скачать 1.88 Mb.
|
|
Задача 45. Ребенок родился с массой тела 3 кг, длиной 51 см.в возрасте 3 месяцев весит 7 кг 1. 1. Поставьте диагноз, обоснуйте его: паратрофия 1 степени (избыток массы тела 29%, 2 степень 30-49%), 2. назовите причины возникновения заболевания очень рано ввели прикорм, прикорм вводят 5 месяцев 3. Назначьте лечения. Сменить смесь на нутрилак, отменить прикорм, рукотерпия без номера. Мальчик 8 лет болен в течении недели, беспокоил редкий влажный кашель при нормальной температуре. 1.Поставьте предварительный диагноз внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. ДН 2 Герпетическая инфекция 2.Укажите объективные признаки, подтверждающие ваш диагноз. Предполагаемая этиология заболевания? Этиология: пневмокковая инфекция, герпес? Пневмония = сначала был редкий влажный кашель, после повысилась температура до 39,8, усилился кашель, появились боли в правой половине живота ( + признак правосторонней нижнедолевой пневмонии), укорочение перкуторного звука в задненижнем отделе правого легкого, ослабление дыхания там же. На дыхательную недостаточность – бледность кожи, цианоз носогубного треугольник, частота дыханий 54, пульс 100. 3.Составьте план обследования и лечения у больного. ОАК (лейкоцитоз, лейкопения, ускорение СОЭ), С-реактивный белок, определение уровня ПКТ крови, серология на вирусы, бак исследование мокроты на флору и чувствительность. Пульсоксиметрия, рентген грудной клетки. Лечение: оксициллин (в стандартной дозе — 45–50 мг/кг в сутки) парацетамол/ ибупрофен муколитики ( амброксол) Больной А., 6 лет поступил с жалобами на частые простудные заболевания. Из анамнеза: с 2-х месячного возраста выслушивается систолический шум в IV-V межреберье слева от грудины. Направлен для уточнения диагноза. 1. Поставьте предварительный диагноз Дефект межжелудочковой перегородки ( так как грубый, скребущий систолический шум в IV-V межреберье слева от грудины, расщепление и акцентуация 2-го тона над легочной артерией из-за повышенного давления в малом круге кровообращения и возникшей легочной гипертензии). 2. Наметьте план дополнительного обследования 1)ЭКГ ( ожидается гипертрофия ПЖ или ПЖ+ЛЖ) 2) Эхо-КГ (дает информацию о размерах и локализации дефекта, количестве шунтов) 3) Рентгенологическое исследование ( будут характерны кардиомегалия ПЖ или ПЖ+ЛЖ) 3. Обоснуйте тактику лечения Наличие дефекта межжелудочковой перегородки приводит к перегрузке легочной артерии, возникает гиперволемия малого круга кровообращения, а вследствие этого приводит к развитию легочной гипертензии Лечение сердечной недостаточности · Диуретики Верошпирон 1–3,3 мг/кг или Фуросемид · Сердечные гликозиды –дигоксин 0,125-0,25 мг · Ингибиторы АПФ облегчают антеградный кровоток из левого желудочка и уменьшает сброс через ДМЖП Каптоприл по 1 – 2 мг на 1 кг веса в сутки У детей старше 3 лет самопроизвольное закрытие дефекта обычно не происходит. Показания к хирургическому лечению: Если сброс крови через дефект составляет более 1-3 объема легочного кровотока Развитие сердечной недостаточности Задержка физического развития Проводят пластику заплатой из ксеноперикарда. У мальчика 6 лет в анамнезе отмечаются: корь, коклюш, частые ОРВИ, бронхиты, повторные тяжелые пневмонии (за последний год трижды перенес сегментарную пневмонию). Направлен в пульмонологическое отделение с жалобами на редкий кашель, быструю утомляемость. При бронхографическом исследовании выявлены пневмосклероз и цилиндрические бронхоэктазы в сегментах 8,9,10 слева, эмфизематозное вздутие обоих легких. 1. Поставьте диагноз Бронхоэктатическая болезнь: пневмосклероз и цилиндрические бронхоэктазы нижней доли левого легкого s 8,9,10. Фаза ремиссии. Бронхообструктивный синдром. 2. проведите дифференциальный диагноз Муковисцидоз ( при нем фиброз поджелудочной железы, нарушение её экзокринной функции). Туберкулез ( проведем диаскин тест или манту). Врождённая патология легочной системы, связанные с нарушением продукции или эвакуации секрета бронхов, например, синдром Картагенера (это генетическая патология цилиарного аппарата, ведущая к развитию хронических риносинуситов, бронхитов, бронхоэктазов, сочетающаяся с обратным расположением органокомплекса «сердце–лёгкие»). 3. Составьте план лечения и диспансерного наблюдения. Если обострение, то госпитализируем. Если ремиссия, то лечим амбулаторно 1) Антибиотикотерапия (зависит от этиологии), как правило Амоксициллин +клавулановая кислота (Амоксиклав) 40мг/кг/сут в 3 приема 2) муколитики : Амбраксол внутрь 1-2мг/кг/сутки в 2-3 приема 3) физио, кинезиотерапия, постуральный массаж 4) закаливание, ЛФК ( плавание, духовые инструменты), витаминотерария, прогулки на свежем воздухе. Прогноз: сомнительный, может развиться ХСН Скорее всего придётся прибегнуть к хирургическому лечению. Данная патология будет влиять на физическое и умственное развитие ввиду гипоксемии, рестриктивных нарушений. Диспансеризация Контрольный осмотр не реже 1 раза в год, с ежегодным исследованием ФВД, сатурации, Эхо-КГ с доплеровским анализом и периодическим контролем КТ органов грудной полости. Задача № 23. Лена З. 12 лет поступила в стационар в связи с жалобами  1. Составьте план обследования больной для уточнения диагноза. УЗИ ОБП, ФГС+биопсия кислотность желудочного сока, тесты на НР эндоскопический, быстрый уреазный тест, гистология, тесты на НР неэндоскопические – дыхательный уреазный тест, С13 – тест выбора, АГ в кале, кал на скрытую кровь, рентген желудка , ОАК (анемия), 2.Ваш предположительный диагноз ? язвенная болезнь 12перстной кишки фаза , осложненная пенетрацией 3. Принципы лечения. Госпитализация, щадящая диета 1а, 1б эрадикация НР+ (ИПП (рабепразол или омепразол 20 мг)+амоксициллин(20-30 мг/кг)+метронидазол (40 мг/кг). Препараты принимать 2 раза в день в течение 7 дней, ипп – за 30 мин до еды. В случае неэффективности препаратов 1 линии=квадротерапия с + соли висмута (240мг) 2 раза в день за 30 мин до еды.), при НР- ИПП((рабепразол или омепразол 20 мг) + хелинорм 200 мг по 1 к 1р/д, симптоматически – антациды, прокинетики/спазмолитики. В случае неэффективности, консультация с гастроэнтерологом, возможно назначение схемы 2 линии. Возможно хирургическое лечение. 4. Диспансеризация. Контроль через 8 нед. ФГС 1 раз в год Задача №1 девочка 15 лет. Росла и развивалась хорошо  1.диагноз железодефицитная анемия средней степени тяжести 2диф диагноз с разными видами анемий (мегалобластная, апластическая) 3план обследования : подробный анамнез, ОАК+ ретикулоциты + МСН + МСV, БХ, уровень сывороточного железа, ферритин, уровень вит В12, фолиевой к-ты в сыворотке, железо сыворотки, трансферрин, общая железосвязывающая способность сыворотки крови, тельца Жоли и кольца Кебота, ОАМ (для исключения микрогематурии), ЭКГ, консультация гинеколога, если будет непонятно – стернальная пункция, трепанобиопсия. Задача 22. Женщина, несмотря на настойчивые приглашения.  1 здоров ли ребенок? Какой диагноз вы бы ему поставили? Нет, не здоров. Последствия перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза (Церебральная ишемия I степени). Синдром гипервозбудимости. 2 можно ли было его выписывать домой из роддома? Да, можно 3 можете ли вы ответить на вопрос матери о дальнейшем развитии ребенка? развитие в соответствии с возрастом, косоглазие под наблюдением окулиста, возможно понадобится коррекция. Задача 9Мальчик 8 лет болен в течение недели, беспокоил редкий влажный кашель принормальной температуре. К врачу не обращались, мама ставила ребенку горчичники. Вчера состояние резко ухудшилось, повысилась температура до 39,8 , усилился влажныйпродуктивный кашель, появились боли в правой половине живота. Осмотрен хирургом вприемном покое детской больницы, острая хирургическая патология исключена. При осмотре отмечена бледность кожи с цианозом носогубного треугольника, герпес на губах и крыльях носа справа, на правой щеке — румянец. Менингеальныесимптомы отрицательные. При перкуссии легких — укорочение перкуторного звука взадненижнем отделе правого легкого, ослабление дыхания там же. Частота дыханий 54 вминуту. Границы относительной сердечной тупости не расширены, тоны сердцаприглушены, пульс 100 в минуту. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте предварительный диагноз Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, пневмококковой этиологии?, тяжелой степени. ДН 2 ст.? Синдромы: Гипертермический синдром. Абдоминальный болевой синдром, Кардиоваскулярный синдром. 2.Укажите объективные признаки, подтверждающие Ваш диагноз. Предполагаемая этиология заболевания? А) Признаки в пользу диагноза: Влажный продуктивный кашель, лихорадка 39,8 С, цианоз носогубного треугольника, румянец на правой щеке ( то есть на стороне поражения легкого), укорочение перкуторного звука в нижнем отделе правого легкого и ослабление дыхания там же. ДН 2 степени, потому что ЧДД к ЧСС 2:1 (ЧДД 54, пульс 100) Б) Предположительно пневмококковая этиология заболевания ( герпес лабиалис, долевое поражение ( нижняя доля) , высокая лихорадка 39,8 С, гиперемия щеки на стороне поражения, абдоминальный синдром – вследствие раздражения диафрагмального нерва) 2. Составьте план обследования и лечения больного. Необходима госпитализация больного. 1. Развернутый клинический анализ крови 2. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин); + острофазные белки 3. Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата 4. Экспресс-диагностика пневмококковой и легионеллезной антигенурии - (иммунохроматографический тест, предусматривающий выявление пневмококкового клеточного полисахарида в моче) 5. Бак посев мокроты с определением возбудителя и определением антибиотикочувствительности 6. Бактериологический анализ крови (гемокультура) 7. Пульсоксиметрия, измерение АД. 8. Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и правой боковой проекциях 9. ЭКГ Лечение: 1. Антибиотикотерапия в/в. Ступенчатая терапия: парентеральное введение препарата до улучшения клинических и лабораторных показателей, затемпереход на лечение per os Амоксиклав 25 мг/кг 3 раза/сут в/в +Макролиды внутрь (Азитромицин 10 мг/к) 2. Оксигенотерапия: увлажненный масочный кислород 3. Муколитики ( «Амброксол» 30-45 мг/сут в 2-3 приема.) 4. Ингаляция физ. раствора. 5. Антигистаминные ( «Супрастин» = хлорпирамин по 1/2 таб. (12.5 мг) 2-3 раза/сут) 6. Жаропонижающее ( «Ибупрофен» по 1 таблетке 200 мг не более 4 раз/сут. Интервал между приемом таблеток не менее 6 ч.)ИЛИ литическую смесь: анальгин, хлорпирамин, дротаверин. По 0,8 мл каждого в одном шприце. 7. Обильное питье 8. Легко усваиваемая пища 9. Витамины A, B, C 10. Массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика = улучшение дренажной функции 11. После ликвидации острых воспалительных проявлений назначают УВЧ-терапию, микроволновую и ультразвуковую терапию, электрофорез кальция, йода, салицилатов, протеолитических ферментов Задача Никита А., 13 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость после физическойнагрузки, одышку при подъеме по лестнице, утомляемость. Перенес 3 недели назад ОРВИ с лихорадкой в течение 3-х дней, насморком, кашлем. Лечился парацетамолом, бромгексином. При повторном осмотре педиатром выявлен систолический шум на верхушке сердца, наличие экстрасистолии. Состояние средней тяжести, сознание ясное. Правильного телосложения. Масса 42кг, рост 154 см. Кожа чистая, несколько бледная, цианоза нет. Отмечается пастозностьголеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД — 20 в минуту, границыотносительной сердечной тупости расширены влево до 2 см кнаружи от среднеключичнойлинии. Тоны сердца приглушены на верхушке, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС — 100 ударов в минуту, АД — 90/55 мм.рт.ст. Выслушиваются экстрасистолы до 10 в мин,, на верхушке и в точке Боткина — систолический шум средней интенсивности, не проводится за пределы сердца, стоя не меняется. Живот мягкий, безболезненный, печень +1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул и мочеиспускания не нарушены. Анализ крови — ускорение СОЭ до 20 мм/час. Серомукоиды 0,25 , СРБ >6 мг/л,билирубин, трансаминазы — в норме. Анализ мочи — без патологии. На ЭКГ — признакиперегрузки и гипертрофии левого желудочка, единичные суправентрикулярныеэкстрасистолы. ВОПРОСЫ 1Ваш диагноз? Диффузный приобретенный острый миокардит вирусной этиологии. ХСН IIа. ФК 2. Нарушение ритма(функциональная суправентрикулярная экстрасистолия) 2Наметьте план дальнейшего обследования 1 )Тропонин I и T, КФК, ЛДГ, N-концевой фрагмент промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР) 2) Серология,ПЦР, бак посев крови 3) Рентгенография ОГК 4) ЭХО-кг с допплерографией 6) МРТ с контрастом 7) Коагулограмма 3Составьте план лечения 1) Госпитализация 2) Объем выпитого ребенком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки 3) В острой фазе рекомендовано ограничение двигательной активности, вплоть до соблюдения строгого постельного режима на короткий период (не более 3-5 дней), исключение различных физиотерапевтических процедур, в фазу восстановления рекомендовано проведение занятий ЛФ 4) Дезагреганты ( ацетилсалициловая кислота таблетки в кишечнор-римой оболочке) 4а) антикоагулянты ( ривароксабан) под контролем свертывающей системы крови 3) В случае выявления бактериальной ассоциации рекомендовано антибактериальная терапия препаратами широкого спектра в стандартных дозировках (чаще защищенными пенициллинами, в сочетании с аминогликозидами, цефалоспоринами II, III, IV поколения) в течение 2-4 недель. 5) К ,Mg ( панангин или аспаркам) 5 ) Фуросемид 6) иАПФ ( с мин доз) каптоприл/ эналаприл 7)Бетаадреноблокаторы ( метопролол, атенолол) 8) Улучшение сердечной трофики (элькар, рибоксин) 9) В\в иммуноглобулин 2 г/кг/сутки Прогноз зависит от динамики. Если через 3 мес восстановится, то благоприятный. Причина экстрасистол - склерозированный участок. Симпатикозависимый - днём. Вагусзависимый ночью. Функциональные экстрасистолы со временем приводят к аритмогенной дисплазии желудочков. Тогда назначается антиаритмич терапия. Задача 38. Ребенок 6 месяцев. Родился недоношенным с массой 1600 г. И ростом 40 см. Кормится грудью, с 5 месяцев введено овощное пюре. Получает соки, тертое яблоко. При осмотре масса 6 кг. Кожные покровы бледные. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца. В общем анализе крови: эритроциты 2,9 млн, гемоглобин 65 г\л, ЦП – 0,75, анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия, СОЭ – 15 мм\час. Сывороточное железо 12,4 мкмоль\л. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз: железодефицитная анемия, тяжелой степени тяжести вследствие недоношенности\низкой массы тела при рождении (меньше 2500 г), отсутствия профилактического приема препаратов железа. 2. Какой патогенетический механизм имеет ведущее значение в формировании заболевания у этого ребенка? Скорее всего, анемия у ребенка появилось вскоре после рождения, но состояние не было диагностировано, препараты железа не были назначены, возможны нарушения в питании ребенка. 3. Назначьте лечение: · Госпитализация в стационар. · Нормализация режима дня и питания у ребенка. · Переливание крови. Задача 28. Ребенку 14 дней, родился от 3 беременности (предыдущие закончились самопроизвольными выкидышами на сроках 18 и 22 недели). Матери 30 лет, работает воспитателем в младшей группе детского сада. На 12 неделе беременности женщина обратила внимание на появление папуло-розеолезной сыпи на коже, насморк на фоне повышения температуры тела до 37,2. К врачу не обращалась, сыпь исчезла через 2 дня. Беременность протекала на фоне многоводия, роды на 37 неделе, с ранним излитием околоплоднх вод. Масса ребенка при рождении 2800, длина – 50см. На 5 сутки жизни переведен в отделение патологии новорожденных, где при обследовании выявлены врожденный порок сердца, врожденная катаракта, конъюгационная желтуха, спленомегалия. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. Чем обусловлена клиническая симптоматика у больного? Предполагаемый диагноз матери: приобретенная краснуха, типичная форма, средней степени тяжести, гладкое течение. Предполагаемый диагноз ребенка: врожденная краснуха, типичная форма, средней степени тяжести, осложненное течение. Перенесенное матерью заболевание объясняет пороки развития у ребенка. Диагноз поставлен на данных эпидемиологического анамнеза (возможный контакт пациентки с больными краснухой), неблагоприятный антенатальный период (12 неделя гестации), клинический осмотр (отставание в массе тела, врожденный порок сердца, врожденная катаракта, конъюгационная желтуха, спленомегалия). 2. Определите прогноз и организацию дальнейшего наблюдения в условиях детской поликлиники. Прогноз: ухудшение качества жизни, инвалидизация, вероятность первичного ИДС. Необходимо постоянное наблюдение в детской поликлинике, совместное ведение пациента педиатром и кардиологом. Лечение пороков проводят в профильных стационарах, где осуществляются ихкоррекция и реабилитационные мероприятия (участковый педиатр должен направить больного на госпитализацию). 3. Какова была бы врачебная тактика при своевременном обращении беременной на 12 неделе гестации? Краснуха является медицинским показанием для прерывания берменности. |