Хз кто решал. Задача 45. Ребенок родился с массой тела 3 кг, длиной 51 см в возрасте 3 месяцев весит 7 кг

• Название: Задача 45. Ребенок родился с массой тела 3 кг, длиной 51 см в возрасте 3 месяцев весит 7 кг
• Дата: 14.06.2020
• Размер: 1.88 Mb.
• Имя файла: Хз кто решал.docx
• Тип: Задача; #130151
• страница: 7 из 10

Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. Дифтерия ротоглотки? локализованная форма (плёнчатый и островчатый вариант), средней степени тяжести, гладкое течение. На основание анамнеза – постепенное начало с повешение температуры в первй день до 37,4ºС до 38,4ºС на третий день, головная боль, незначительные боли в горле при глотании, клинического осмотра в стационаре - отмечается застойная, отграниченная гиперемия слизистой оболочки дужек и небных миндалин. Миндалины резко увеличены в размерах. На поверхности правой миндалины определяются налеты в виде «островков», на левой – в виде сплошной пленки, покрывающей медиальную поверхность всей миндалины. Налеты серо-жемчужного цвета, плотные, выступают над поверхностью и не выходят за пределы миндалин. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, множественные, размером до 2×3см., незначительно уплотнены, безболезненны. На основание лабораторных данных - лейкоциты 16,8×109, сегментоядерные нейтрофилы – 53%, СОЭ – 20 мм/ч.
1. Разработайте план обследования больного. Эпид.анамнез – выяснить были ли в окружение ребенка больные с похожими симптомами либо с подтверждённым диагнозом дифтерии, были ли эти контакты в срок до 2 недель. Бак. исследование -является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. Diphtheriae. ПЦР – как вспомогательный метод - с целью выделения токсигенной C. diphtheriae путем обнаружения гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры. Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА) используются для уточнения напряженности противодифтерийного иммунитета, определения дифтерийного токсина. Диагноз может быть подтвержден в некоторых случаях четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью, а его исходный уровень был низким (титр в РПГА 1/80). ОАМ, ЭхоКГ – выявление ранних форм кардита.

2. Составьте план лечения. Назначение диеты и постельного режима. Лечение начинается с обязательного назначения специфической антитоксической противодифтерийной сыворотки (этиотропная специфическая терапия методом дробной сенсибилизации по Безредко – при островчатой форме первая доза 10-15 тыс. МЕ при пленчатой 15-40 тыс. МЕ) и АБ терапии (макролиды – азитромицин – 10мг/кг 1р/сутки в первые сутки и далее 4мг/кг 1раз в стуки, цефалоспорины – цефазолин, курс 5 -7 дней). Патогенетическая терапия – инфузионная терапия 1-4 дня – 5% р-р глюкозы, альбумина, витаминотерапия – B1, В6, В12.

3. Разработайте противоэпидемические мероприятия. После полного выздоровления и при наличие двух отрицательных результатов бактериологических исследований можно допускать данного ребенка в детский сад если он посещал его. Допуск происходит после болезни спустя 2-3 недели при локализованной форме, через 4-8 недель при присоединении осложнений.

Задача № 2

Девочка, 3,5 года, поступила в стационар на третий день болезни. Заболевание началось с повышения температуры до 37,6ºС, появления кашля, который на второй день стал грубым, «лающим». Со второго для заболевания появилась умеренно выраженная одышка. Одновременно с этим изменился голос ребенка – появилась выраженная осиплость.

Общее состояние ребенка в первые два дня было удовлетворительным, температура оставалась субфебрильной, ничем не лечился. Постепенно охриплость голоса нарастала (вплоть до полной афонии), усилилась одышка с затрудненным вдохом, которая стала проявляться даже в покое. Кашель стал беззвучным, редким. Обратились к участковому врачу, направлена на госпитализацию.

При поступлении общее состояние ребенка было расценено как тяжелое, за счет интоксикации и дыхательной недостаточности рестриктивного инспираторного типа. Ребенок вялый. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Афония. Кашель редкий, беззвучный.

При осмотре зева гиперемии нет, миндалины 2 размера, налетов нет, носовое дыхание не затруднено. Дыхание в покое с затрудненным вдохом, втяжением эпигастрия, межреберных промежутков, яремной ямки, частота дыханий 54 в минуту. Аускультативно в легких дыхание очень жесткое, хрипов нет, удлинен вдох. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 150 в минуту, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул, диурез без патологии.

В общем анализе крови: эритроциты 4,0×1012, гемоглобин – 118 г/л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты 4,9×109, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 46%, лимфоциты – 44%, моноциты – 6%, СОЭ – 7 мм/ч.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Дифтерия гортани. Локализованный круп III ст. (ложный). Осложнение – ДН II ст при Дифтерии истинный круп

2. . На основание анамнеза - Заболевание началось с повышения температуры до 37,6ºС, появления кашля, который на второй день стал грубым, «лающим». Со второго для заболевания появилась умеренно выраженная одышка. Одновременно с этим изменился голос ребенка – появилась выраженная осиплость. Постепенно охриплость голоса нарастала (вплоть до полной афонии), усилилась одышка с затрудненным вдохом, которая стала проявляться даже в покое. Кашель стал беззвучным, редким. Припоступление в стационар - интоксикации и дыхательной недостаточности рестриктивного инспираторного типа. Ребенок вялый. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Афония. Кашель редкий, беззвучный. Осмотр - При осмотре зева гиперемии нет, миндалины 2 размера, налетов нет, носовое дыхание не затруднено. Дыхание в покое с затрудненным вдохом, втяжением эпигастрия, межреберных промежутков, яремной ямки, частота дыханий 54 в минуту. Аускультативно в легких дыхание очень жесткое, хрипов нет, удлинен вдох. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 150 в минуту, удовлетворительных качеств. На основание ОАК - сегментоядерные нейтрофилы – 46%, лимфоциты – 44%.
3. Разработайте план обследования больного. Эпид.анамнез – выяснить были ли в окружение ребенка больные с похожими симптомами либо с подтверждённым диагнозом дифтерии, были ли эти контакты в срок до 2 недель. Бак. исследование -является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. Diphtheriae. ПЦР – как вспомогательный метод - с целью выделения токсигенной C. diphtheriae путем обнаружения гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры. Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА) используются для уточнения напряженности противодифтерийного иммунитета, определения дифтерийного токсина. Диагноз может быть подтвержден в некоторых случаях четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью, а его исходный уровень был низким (титр в РПГА 1/80). ОАМ, ЭхоКГ – выявление ранних форм кардита. + Ларингоскопия с использованием видеоэндоскопических технологий – островчатые и сплошные налёты на надгортаннике, черпаловидных хрящах, голосовых связках, голосовая щель становится узкой, малоподвижной, черпаловидные ърящи вследствие фибринозных наложений сближаются между собой и также теряют подвижность.
4. Составьте план лечения. Назначение диеты – пища жидкая или полужидкая если затруднено кормление зондовое питание и постельного режима. Лечение начинается с обязательного назначения специфической антитоксической противодифтерийной сыворотки (этиотропная специфическая терапия методом дробной сенсибилизации по Безредко – при локализованном крупе 15-20 тыс. МЕ) и АБ терапии (макролиды – азитромицин – 10мг/кг 1р/сутки в первые сутки и далее 4мг/кг 1раз в стуки, цефалоспорины – цефазолин, курс 5 -7 дней). Патогенетическая терапия – инфузионная терапия 1-4 дня – 5% р-р глюкозы, альбумина, витаминотерапия – B1, В6, В12. Теплое питье, паровые ингаляции с ромашкой, содой, эвкалиптом. Необходимы частые проветривания.
4. Разработайте противоэпидемические мероприятия. После полного выздоровления и при наличие двух отрицательных результатов бактериологических исследований можно допускать данного ребенка в детский сад если он посещал его. Допуск происходит после болезни спустя 2-3 недели при локализованной форме, через 4-8 недель при присоединении осложнений.

Задача № 3.

Подросток 14 лет, заболел остро, когда резко повысилась температура тела до 39°С, беспокоили озноб, головная боль. На второй день заболевания температура сохранялась, стал жаловаться на боль в правом ухе при жевании и при разговоре. Мама мальчика заметила у него припухлость в околоушной области справа. На третий день припухлость появилась слева в околоушной области и в подчелюстной области. Мальчик продолжал лихорадить. Все это время лечились домашними средствами (компрессы, полоскание зева, капли в уши), к врачу не обращались.

На пятый день самочувствие ребенка улучшилось, температура нормализовалась, боли в околоушных областях уменьшились. Но на следующий день болезни вновь подъем температуры до 39°С, озноб, головная боль, одновременно с этим появились интенсивные боли в паху, усиливающиеся при ходьбе с иррадиацией в мошонку и яичко. Вызван участковый врач, ребенок госпитализирован.

При поступлении состояние подростка средней тяжести, температура тела 38°С, ЧСС-98 в минуту, ЧД- 24 в минуту, АД-120 и 70 мм.рт.ст. Кожные покровы чистые, бледные. В зеве – гиперемия дужек, мягкого неба, налетов нет. В околоушной области с обеих сторон и в подчелюстной области слева отмечаются небольшие овальные образования тестоватой консистенции, безболезненное при пальпации. Кожа над ним не изменена. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рот открывает свободно, болезненности в верхнечелюстном суставе нет.

В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Правое яичко значительно увеличено в объеме, уплотнено, при пальпации отмечается резкая болезненность. Кожа мошонки гиперемирована с синюшным оттенком. Жалуется на интенсивные боли в паху, усиливающиеся при ходьбе с иррадиацией в мошонку и яичко. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговой симптоматики нет. Стул и диурез в норме.
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Эпидемический паротит. Типичная форма. Средней степени тяжести. Негладкое течение. Осложнение – орхит.

2. Назначьте обследование и лечение. Эпид.анамнез - наличие в окружении больного ребенка лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом эпидемический паротит, контакт с лицами с подобными заболеваниями, данные о вакцинации против эпидемического паротита. Лабораторная диагностика – биохимия крови - биохимический анализ крови – повышение активности амилазы крови и мочи, ОАК – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена, ПЦР – РНК вируса, серологический метод – выявление иммуноглобулинов класса M (IgM) к вирусу эпидемического паротита. В реакциях РСК и РТГА исследуют парные сыворотки (первая берется в начале заболевания, вторая – через 2-3 недели). Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и более, при однократном серологическом обследовании диагностическим считается титр 1:80 и более.

Лечение – полупостельный режим, диета – обильное питье, теплая пища. Местно на область слюнных желез применяют сухое тепло. Суспензорий. В первые 2-4 дня показано применение холода (примочки с холодной водой или пузырь со льдом), позже используют тепловые процедуры (сухая теплая ватная повязка). Хирургическое лечение (разрез или пункция белочной оболочки яичка) применяют при тяжелых формах орхита, особенно двухсторонних, при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Симптоматическое лечение. При необходимости жаропонижающие и обезболивающие препараты. Иммунотерапия и иммунокоррекция по необходимости. Десенсибилизирующая терапия: хлоропирамин 25 мг, по 1 таблетке внутрь 3 раза в сутки, 5-7 дней.

3. Разработайте противоэпидемические мероприятия. Изолирование пациента от школьного коллектива на 9 дней. Иммунизация против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям проводится в течение 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.

Задача № 4.

Мальчик 6 лет, посещает детский сад. Заболел остро с подъема температуры тела до 39ºС, появления боли в околоушной области справа при глотании и жевании. На третий день болезни мама отметила припухлость в околоушной области справа, и слегка болезненное овальной формы образование в подчелюстной области. Продолжал температурить на субфебрильных цифрах. Был вызван участковый врач, выставлен диагноз «лимфаденит», назначено симптоматическое лечение. Состояние ребенка улучшилось, температура нормализовалась на 5 день.

На 6-й день болезни состояние мальчика резко ухудшилось - вновь повысилась температура тела до 38,7ºС, появилась сильная головная боль, повторная рвота. Ребенок направлен на госпитализацию.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести на грани с тяжелым. Температура тела 39,1ºС, вялый, заторможенный. Жалуется на резкую головную боль. На вопросы отвечает неохотно, капризен.

Кожные покровы чистые, обычной окраски. В зеве при осмотре выявлена гиперемия дужек, мягкого неба. Миндалины не увеличены, налетов нет. Рот открывает свободно, припухлости в околоушной, подчелюстной областях не отмечается. В легких – везикулярное дыхание, ЧДД – 34 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС- 140 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и диурез в норме.

Неврологический статус: в сознании, но заторможен. Отмечается выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Очаговых симптомов поражения нервной системы нет.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Эпидемический паротит. Типичная форма. Тяжёлой степени тяжести. Негладкое течение. Осложнение – серозный менингит. На основание анамнеза - Заболел остро с подъема температуры тела до 39ºС, появления боли в околоушной области справа при глотании и жевании. На третий день болезни мама отметила припухлость в околоушной области справа, и слегка болезненное овальной формы образование в подчелюстной области. Продолжал температурить на субфебрильных цифрах. Состояние ребенка улучшилось, температура нормализовалась на 5 день. На 6-й день болезни состояние мальчика резко ухудшилось - вновь повысилась температура тела до 38,7ºС, появилась сильная головная боль, повторная рвота. При госпитализации - Жалуется на резкую головную боль. На вопросы отвечает неохотно, капризен. Неврологический статус: в сознании, но заторможен. Отмечается выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского.
2. Разработайте план обследования больного. Эпид.анамнез - наличие в окружении больного ребенка лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом эпидемический паротит, контакт с лицами с подобными заболеваниями, данные о вакцинации против эпидемического паротита. Лабораторная диагностика – биохимия крови - биохимический анализ крови – повышение активности амилазы крови и мочи, ОАК – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена, ПЦР – РНК вируса, серологический метод – выявление иммуноглобулинов класса M (IgM) к вирусу эпидемического паротита. В реакциях РСК и РТГА исследуют парные сыворотки (первая берется в начале заболевания, вторая – через 2-3 недели). Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и более, при однократном серологическом обследовании диагностическим считается титр 1:80 и более. Спинномозговая пункция - СМЖ прозрачна или слегка опалесцирует. Плеоцитоз небольшой (редко до 1000) с преобладанием лимфоцитов. У части больных в начале заболевания могут преобладать нейтрофилы, что характерно для более тяжелого течения и менее благоприятного прогноза. Общий белок в пределах 0, 6-1, 6 г/л или нормальный. У части больных выявляется снижение концентрации белка, обусловленное гиперпродукцией ликвора.

3. Какая неотложная помощь должна быть оказана ребенку? Дезинтоксикационная терапия с форсированием диуреза + оксигенотерапия. Дегидратационная терапия – маннитол + ацетазоламид + фуросемид в/в капельно. Если развился отек мозга – дексаметазон, при судорогах диазепам. АБ терапия при присоединение бак.инфекции.

4. Разработайте противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. Изолирование пациента от детского коллектива на 9 дней. Иммунизация против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям проводится в течение 7 дней с момента выявления первого больного в очаге. Карантин на 10 дней + ревакцинация от паротита если таковая не проводилась

Задача № 5.

Ребенок 4-х лет (масса тела 18 кг), заболел 5 дней назад с подъема температуры до 390С, боли в горле, заложенности носа.

В течение всех дней держалась температура тела до 38-39ºС, жаловался на слабость, вялость, недомогание, отсутствие аппетита. Лечился дома под наблюдением участкового врача симптоматическими средствами с диагнозом ОРВИ. Состояние ребенка не улучшилось, направлен на госпитализацию в детский инфекционный стационар.

При осмотре состояние ребенка тяжелое, температура тела 390С. Дышит открытым ртом, учащенно. Выделений из носа нет. Кожа ребенка бледная, губы сухие, яркие. Лицо одутловато, веки отечные. Задняя стенка глотки отечная, гиперемирована, с увеличенными фолликулами (зернистая). Зев гиперемирован, миндалины увеличены в размерах, на медиальной поверхности обеих миндалин видны обширные рыхлые серовато-желтые налеты, снимаются шпателем с трудом. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы III размера, заднешейные и переднешейные лимфоузлы - до IV размера. Подмышечные и паховые лимфоузлы увеличены умеренно (II – III размера).

Со стороны органов грудной клетки изменений нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, систолический шум в пятой точке, ослабевающий в вертикальном положении больного, ЧСС – 132 в минуту.

Живот слегка вздут, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под реберной дуги на +2 см по среднеключичной линии, пальпируется увеличенная селезенка (+ 0,5 см). Стул без патологии.

В крови: эритроциты – 4,2×1012, лейкоциты 16,8×109, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 33%, лимфоциты – 48%, моноциты – 9%, СОЭ – 20 мм/час. Определяются атипичные мононуклеары – 12%.

Данные УЗИ печени: обнаружены диффузные изменения в паренхиме.