Хз кто решал. Задача 45. Ребенок родился с массой тела 3 кг, длиной 51 см в возрасте 3 месяцев весит 7 кг
 Скачать 1.88 Mb.
|
|
Саша И., 12 лет поступил в отделение с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, боли и отёчность в коленных и голеностопных суставах. Мальчик уже лечился в больнице по поводу ревматизма год назад. Получал антибиотики, салицилаты, гормоны. Последнее обострение началось с болей и отёчности в коленных суставах, через 2 дня возникли боли и отёчность голеностопных суставов. Состояние средней тяжести. Кожа и слизистые чистые. Миндалины выступают на две трети из-за дужек, разрыхлены. Со стороны лёгких – без особенностей. При осмотре наблюдается пульсация шейных сосудов. Верхушечный толчок в 5ом межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии слева, усилен и разлитой. ЧСС 96 в минуту, высокий и скорый пульс. АД 120/50 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя 2ое межреберье, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации – 1ый тон ослаблен на верхушке, 2ой на аорте ослаблен. Нежный, дующий систолический шум на верхушке, в 3-4 межреберье у края грудины дующий диастолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края рёберной дуги. Стул и мочеиспускание не нарушены. Анализ крови: Эр. – 4,2 ×10¹²/л, Hb – 124 г/л, Л. - 12×10⁹/л, э – 4%, п – 5 %, с – 60%, л – 26%, м – 5%, СОЭ – 45 мм/ч. Серомукоиды – 0,4, СРБ – 10 мг/л, ДФА – 0,31 ед., общий белок -60 г/л, альбумины – 45 %,глобулины α1- 41 %, α2 – 16%, β – 13%, γ – 22%, коэффициент А/Г – 0,8. Анализ мочи – без патологии. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте диагноз согласно классификации: Повторная ревматическая лихорадка, умеренная активность. Кардит, полиартрит. Острое течение. НК 2а. СН 2А ст. 2. Наметьте план дополнительного обследования: ЭКГ: удлинение PQ - AB-блокада 1 степени, мб тахикардия ( признак РЛ) ЭхоКГ: вегетации на клапанах. (Если есть регургитация на ЭхоКГ, то ОРЛ была давно). Признаки миокардита: снижение фракции выброса и снижение сократительной способности миокарда. Лабораторная диагностика: подтверждение стрептококка, +бак посев из носоглотки 3. Составьте план лечения: 1) госпитализация в стационар на 1,5 месяца. 2) постельный режим. (Пока не снизится активность процесса клинических и лабораторных показателей + динамикаЭхоКГ: исчезновение или организация вегетации, нет новых вегетации, нет флотирующих вегетаций). Далее - полупостельный. 3)Диета : снижение соли, обогащение K, Mg ( аспаркам , бананы, сухофрукты, баклажан, кабачки, картофель) 4) Эрадикация возбудителя. Бензилпенициллин в/м не более 2 млн единиц в сутки в течение 2 недель. Далее макролиды (Макропен) 5)ГКС 0,7-0,8 /кг/сут. Низкие дозы, закрываем гастропротектором+ после еды и большим количеством воды запиваем. Большая доза ГКС должна быть утром , это связано с активностью коры надпочечниов , наивысшая в 4-5 утра. То есть первую таблетку в 7 утра. Потом в 11 и тд. В течение двух недель, а далее снижение дозы по 2,5 мг каждые 5-7 дней. 6) иАПФ, диуретики при ХСН. 7) сан курортное лечение (Качалино). Тренирующий режим. ЛФК, ходьба. Физиотерапия. Санация хронических очагов инфекции. 1/2 дозы НПВС. Бензилпенициллина. 8) амбулаторный этап. Диспансерищация : сначала ежемесячно ( вроде в течение года), потом каждые 3 мес. Далее в течение 2 лет - 1 р в год. Мальчик, 8 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на слабость и утомляемость, длительный субфебрилитет, плохой аппетит. Указанные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. Родители проводили лечение самостоятельно жаропонижающими препаратами. Но нарастала слабость, снижение аппетита, стала повышаться температура до 38,5 – 39C°, её падение сопровождалось обильным потоотделением. Ребёнок убыл в весе. Участковый врач выслушал шум в сердце и мальчик был направлен в стационар. При объективном осмотре ребёнка выявлено: состояние тяжёлое, очень бледный, вялый. Кожа чистая, с землисто-серым оттенком, «тени», под глазами, единичные петехиальные высыпания на голенях, у ключиц. Артралгии в левом коленном, правом логтевом суставах без их видимых изменений. Границы сердца расширены на 1 см влево. Тоны ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту. Во втором межреберье справа прослушивается вдоль грудины мягкий, «льющийся» диастолический шум. АД 115/40 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает на 2,5 см из-под края рёберной дуги. Физиологические отправления без особенностей. При проведённом обследовании у мальчика выявлено: Анализ крови: Hb – 95 г/л, эр. -3,3×10¹²/л, ЦП 1,0, Л – 22,4×10⁹/л, п/я -10, с-65, л- 13, м – 12, СОЭ – 26мм/ч, СРБ++, РФ – отриц, серомукоид – 0,6; Ig A 3,0 г/л, Ig M 0,99 г/л, G 18,9 г/л; LE клетки не обнаружены. ЦИК 95. Гемокультура – высеян зеленящий стрептококк, чувствительный к пенициллину, оксациллину, стрептомицину. На ЭКГ – проявление гипоксии на фоне выраженных метаболических нарушений. ЭхоКГ – гиперэхогенность створок аортального клапана, на коронарной створке определяется вегетация 1,5 -2 мм. 1. Ваш клинический диагноз: Вторичный инфекционный эндокардит, инфекционно-токсическая фаза, активность II степени, миокардит, вальвулит аортального клапана по типу недостаточности, острое течение, СН IIА, ФК II. Фон: ВПС: дефект межжелудочковой перегородки. 2. Основные критерии диагностики: выделение гемокультуры (зеленящий стрептококк) и обнаружение вегетаций на коронарной створке митрального клапана. 3. Принципы лечения: а) Парентеральное введение высоких доз антибиотиков (в/в и в/м) б) Выбор бактерицидного антибиотика, поскольку возбудитель внутри вегетаций защищен от иммунных факторов, а/б с бактериостатическим действием для его элиминации недостаточно. Чаще применяют бетта лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины, или ванкомицин). Если возбудителем является зеленящий стрептококк или энтерококк, то необходимо добавить гентамицин. в) Дозы антибиотиков должны быть высокими и превышать минимальную бактерицидную концентрацию. г) При любой схеме антибактериальной терапии длительность лечения должна быть не менее 6 недель. 4. Проведение профилактики инфекционного эндокардита в группах риска: Лица, имеющие сопутствующую сердечную патологию, связанную с наибольшим риском развития неблагоприятного исхода ИЭ. К ним относятся: -Пациенты с протезированным клапаном сердца или лица, которым применялся протезный материал для восстановления клапана сердца; -Лица с ИЭ в анамнезе; -Пациенты с врождённым пороком сердца, некоррегированным пороком сердца «синего» типа; -Лица, порок сердца которым был полностью устранён с использованием протезного материала или устройства при открытой операции на сердце, либо при внутривенном доступе, если с момента операции прошло менее 6 месяцев; -Пациенты с устранённым врождённым пороком сердца с остаточными дефектами в месте локализации протезного материала или устройства, либо рядом с ним, поскольку эти дефекты подавляют эндотелизацию; -Лица, имеющие клапанный порок с регургитацией, вызванной структурными аномалиями клапана, после операции трансплантации на сердце. Умеренный риск: -Приобретенные пороки сердца -Пролапс митрального клапана с регургитацией -Незаращение Боталлова протока -Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок -Двустворчатый аортальный клапан -Гипертрофическая кардиомиопатия Низкий риск: -Пролапс митрального клапана без регургитации -Состояние после катетеризации полостей сердца, аорто-коронарного шунтирования, установки искусственного водителя ритма Схемы профилактики инфекционного эндокардита При среднем риске ИЭ Амоксициллин (амоксиклав) детям старше 10 лет (с массой тела более 40 кг) 1 г внутрь за 1 час до вмешательства и 0,5 г через 6 часов после него. Детям 5-10 лет 0,5 г и 0,25 г, детям 2-5 лет и 0, 125 соответственно. У детей младше 2-х лет общая суточная доза должна составить 20 мг/кг. Внутривенно препарат назначается в тех же дозах за 30 минут до вмешательства и через 6 часов после него. При высоком риске ИЭ. Ампициллин 50 мг/кг + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 30 минут до вмешательства; амоксициллин ½ суточной дозы через 6 часов после вмешательства. Ванкомицин 20 мг/кг в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 1 час до вмешательства, те же дозы – через 8 часов после него. 5. Чем объяснить снижение диастолического давления у ребёнка: развитием недостаточности аортального клапана. Задачи по дистрофии Задача №1 К Вам обратилась мать с ребенком 3 мес. Масса при рождении – 3500 г., в настоящий момент- 5 кг. Мать отмечает беспокойное поведение ребенка после кормления в последние 2 недели. При осмотре выявлены бледность кожи, отсутствие подкожной клетчатки на животе, при удовлетворительном ее развитии на других частях тела. Тургор тканей снижен. Со стороны внутренних органов патологии не отмечено. Диагноз: Постнатальная первичная начальная гипотрофия 1 степени. Степень тяжести:легкая (1 степень) Обоснование: Должная масса тела ребенка- 5700 г (при имеющейся 5000 г). При смотре выявлены бледность к.п, отсутствие ПЖК на животе, снижение тургора тканей и отсутствие патологий внутренних органов. Задача №4 Ребенку 7 мес. Мать пришла на прием с жалобами на обильный, пенистый, неустойчивый стул. Вскармливание искусственное. 3 раза в день получает каши, преимущественно манную кашу, так как кисло-молочные продукты и овощи ест неохотно. Часто болеет ОРВИ. При осмотре выявлено снижение тургора тканей и мышечного тонуса при достаточном развитии подкожно- жирового слоя. В легких выслушиваются единичные сухие хрипы, тоны сердца несколько приглушены. Живот вздут. Печень выступает на 3 см из-под рёберной дуги, плотная. Масса 9500 г. Диагноз: Постнатальная первичная паратрофия. Лечение: основной принцип- диетотерапия, уменьшение кол-ва каш, преобладание белковой пищи в рационе. Задача №9 У мальчика 8 месяцев отсутствует аппетит, и толерантность к пище, повышена жажда. Температура тела 35,8-36,1ºС, периодически – 37,1-37,5ºС. Часто болеет ОРВИ, в возрасте 5 мес. перенес пищевую токсикоинфекцию. Ребенок из асоциальной семьи – мать злоупотребляет алкоголем, отца нет. Мальчик не получает мясных продуктов, овощей, фруктов, в рационе преобладают каши. Питание ребенка беспорядочное, несбалансированное. Статические и динамические функции нарушены, безразличен к окружающему, временами очень беспокоен. Голос беззвучный, сиплый. Внешне крайне истощен, кожа сероватого колорита, сухая, обвисает складками. Жировые отложения отсутствуют на туловище, конечностях, лице. Дефицит массы – 40%. Конечности холодные на ощупь, цианотичные. Дыхание поверхностное, аритмичное. Тоны сердца глухие. Живот вздут. Стул неустойчивый, мочится редко. Диагноз: Постнатальная прогрессирующая гипотрофия 3 степени, смешанного генеза (постинфекционная+недокорм). Прогноз: благоприятный при улучшении питания и окружающей обстановки. Лечение: Диета с восполнением необ-х эл-в, особенно белков. Поглаживающий массаж. Ферменты пищеварения (пакреатин+желч.ком-ты+гемицеллюлоза=фестал), витамины, иммуноглобулины. Задача №10 Ребенок 3 мес., отстает в массе тела на 15%. Подкожно-жировой слой истончен на животе. Тургор тканей и тонус мышц снижен. Рост в пределах нормы. Мама кормит ребенка адаптированной смесью «Малыш», воду и соки ребенку не дает. Кожные покровы и видимые слизистые несколько бледноваты. Отмечается неустойчивость психики, но интерес к окружающему сохранен. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Диагноз: Постнатальная первичная начальная гипотрофия 1 степени. Причина: Скорее всего недокорм (нет данных об объеме кормления). Рекомендации: Необходимо выяснить объем кормления и скорректировать его, возможно лучше заменить саму смесь. Задача №14 Ребенку 2 месяца, масса при рождении 2800 г., рост 50 см. Настоящая масса 4000 гр., длина 53 см. Ребенок очень беспокоен. У мамы мало молока (за одно кормление высасывает 80 г.). В качестве докорма дает 5% манную кашу. Кожные покровы бледные, подкожно-жировой слой на животе, туловище, конечностях снижен. Диагноз: Пренатальная первичная гипотрофия 2 степени, прогрессирующая. Рекомендации:Общий объем питания должен составлять 100 г, проводить маме контроль кормления, по результатам давать докорм в соответствующем объеме смесью СимилакНеоШур. Причины: Ребенок родился уже с низкой массой тела, а после кормила манной кашей, которая не подходит для ребенка 2 месяцев. Задача №15 Ребенку 2 мес., масса 4900 г. При рождении масса 3500 г., длина 51 см. Находится на искусственном вскармливании. Мама кормит ребенка 7 раз, давала ему 120 г. цельного молока. Кожные покровы бледноватые. Подкожно-жировой слой на животе снижен. Тургор мягких тканей снижен. Диагноз: Постнатальная начальная первичная гипотрофия 1 степени. Причины: кормление цельным молоком, когда должна быть использована специальная детская смесь. Рекомендации: Кормление каждые 3 часа по 100г адаптированной детской смесью. Ферменты пищеварения. Задача №19 Ребенок 3 мес., с массой при рождении 3 кг., длиной 51 см. В настоящее время имеет массу 7 кг., длину 62 см. Ребенок находится на искусственном вскармливании. Мама кормит ребенка 6 раз в день по 170 г., смесью «Малыш», 5% манной кашей, дает соки 60 мл.в сутки. При осмотре выявлены бледность кожных покровов, пастозность, отечность, нарушение эластичности, снижение тургора, мышечная гипотания, неравномерное распределение подкожно-жировой клетчатки. Ребенок эмоционально неустойчив, вял, аппатичен. Часто болеет ОРЗ. Диагноз: Постнатальная первичная паратрофия. Причины:Неправильное кормление. Мама ребенка рано ввела прикорм манной кашей и соками, также дает еду в объеме 170 г, это больше нормы. Лечение: Кормление по 145 г каждые 3 часа специальной адаптированной детской смесью, исключить из рациона каши и соки. Задача №34 У ребенка 5 месяцев значительно снижен аппетит и толерантность к пище. Масса тела снижена на 28%, рост также ниже нормы. Стул неустойчивый, иммунологическая реактивность снижена: часто болеет ОРВИ. В возрасте 3-х месяцев перенес острую пневмонию. При осмотре выявлены бледность кожи и слизистых, подкожно-жировой слой отсутствует на животе, груди, спине и конечностях. Тургор тканей резко снижен, кожа сухая, дряблая, легко собирается в складки. Мышцы истончены. Ребенок мало активен, эмоции снижены. Диагноз: Постнатальная первичная гипотрофия 2 степени, прогрессирующая. Обоснование:Снижение массы тела на 28 %, бледность к.п, отсутствие ПЖК на животе, груди, спине, конечностях. При осмотре также снижение тургора тканей, сухая кожа, малоактивный ребенок, снижение эмоций. Лечение: Диета. Необходимо высчитать необходимый объем смеси (1/7 массы тела-на сутки) и кормить адаптированной молочной смесью (или грудное молоко+смесь, в зависимости от наличия молока). Ферменты пищеварения, поглаживающий массаж, витамины. Задача: У мальчика 4 лет кровоизлияния после малейшей травмы, носовые кровотечения. После ушиба появилась отечность и резкая болезненность правого коленного сустава… Диагноз: Гемофилия. Гемартроз правого коленного сустава. Анемия тяжелой степени тяжести Диагностика:Для подтверждения диагноза необходимо сделать расширенный ОАК и оценить уровень тромбоцитов (при гемофилии в норме), сделать коагулограмму, оценить время рекальцификации (замедлено), потребление протромбина (снижено), провести пробу жгута и щипка (отрицательные), проверить антигемофильные факторы (уменьшение концентрации факторов 8 и 9). Лечение:Иммобилизация конечности, пункция сустава с удалением крови, в/в струйно криопреципитат 2Д или препарат концентрата VIII фактора. Лечение анемии переливанием крови. Задача: Ребенку 2 года. Развивался нормально. В семье дядя страдает кровоточивостью с детства. У ребенка в 1,5 года впервые после ушиба появились синяки на ножках… Диагноз: Тромбоцитопеническая пурпура, фаза активная, простая форма, кожный синдром, рецидивирующее течение. Анемия тяжелой степени тяжести. Спленомегалия. Диагностика: Пробы жгута и щипка (при патологии положительные), оценить время свертывания и степень ретракции кровяного сгустка. Лечение: Режим постельный, диета гипоаллергенная. Преднизолон 1-2 мг/кг в сутки peros. Аминокапроновая кислота 5% - 1 ст. л. х 4 раза в день. В/в введение Ig человеческого нормального 1 г/кг на 2 дня. Лечение анемии переливанием крови. Задача: Ребенок 7 лет, рос и развивался правильно, однако в раннем возрасте наблюдались проявления экссудативного диатеза. Имеются очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы). За неделю до заболевания перенес фолликулярную ангину. Заболел остро: температура повысилась до 38,5, анорексия, интоксикация, на разгибательных поверхностях рук и ног появилась обильная мелкоклеточная геморрагическая и папулезная, симметричная сыпь.На лице ангионевротический отек Квинке. Отмечалась умеренная припухлость и болезненность в области коленных и локтевых суставов. В анализе крови умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ 30 мм/час. Предполагаемый диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит. (если данная симптоматика на протяжении 6 недель и более) План обследования и лечения: Обследование: 1. Биохимический анализ крови 2. Иммунологический анализ крови (опр. концентрации IgG, IgA, IgM, C-реактивного белка, опр-е наличия антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, Антистрептолизина-О. 3. МРТ пораженных суставов 4. опр-е антител к иерсиниям, хламидиям, микоплазмам, т.к. данные инфекционные агенты могут инициировать развитие реактивного артрита. 5. УЗИ ОБП, ОГК, почек, мочевого пузыря, сердца для исключения их поражения. Лечение: 1. НПВП (нимессулид, диклофенак). 2. Иммуносупрессанты: Метотрексат в сочетании с фолиевой кислотой. 3. ГИБП:адалимумаб (Хумира). 4. ГКС (при выраженном болевом синдроме и исключении других патологий). Задача: Ребенок 5 лет с отягощенной наследственностью (много случаев заболевания раком) заболел 3 недели тому назад: высокая температура, боли в руках и ногах, заметно увеличились шейные лимфоузлы, появилась геморрагическая сыпь на коже. В анализе крови лейкоциты 4,55х10^9/л, лимфоциты 70%, СОЭ 70 мм/час. |