Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
 Скачать 3.52 Mb.
|
Задача по гинекологии № 6Больная, 31 года, госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела. Менструации с 14 лет нерегулярные, обильные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет, без предохранения. В 14 лет перенесла плеврит. В течение 3 лет беспокоят боли внизу живота, усталость, временами субфебрильная температура. Дважды – стационарное лечение по поводу воспаления придатков матки. Влагалищное исследование: матка болезненная при тракциях, нормальных размеров, плотная. Придатки с обеих сторон утолщены, болезненны при пальпации. Параметрии уплотнены. Пациентке назначен курс антибактериальной терапии ампиоксом + метронидазол. В течение недели состояние больной продолжает ухудшаться, нарастают боли, температура тела не снижается, в связи, с чем произведена диагностическая лапароскопия. При осмотре обнаружено: в брюшной полости 200 мл серозного выпота. Спаечный процесс. Маточные трубы укорочены и утолщены, на их поверхности – кальцинаты, по брюшине - просовидные высыпания. Диагноз? План ведения? Диагноз: обострение хронического сальпингоофорита специфической ( туберкулезной этиологии) Спаечный пельвиоперитонит. Дисфункция яичников репродуктивного периода. Бесплодие I. ПссотАсият:генитальныйтуберкулёзвсегдавторичный! План обследования: Общеклинические методы Общий анализ крови. Биохимический анализ крови. Общий анализ мочи. Анализ крови на β-ХГЧ. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. Коагулограмма. Специальные методы Трансвагинальное УЗИ. Диагностическая лапароскопия. Посев и определение чувствительности к антибиотикам; Микроскопия мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену. Провокационная туберкулиновая проба. Лечение: физиологический и половой покой; Таб. Изониазид 600 мг/сут.; Таб. Рифампицин 600 мг/сут.; Таб. Пиразинамид 1500 мг/сут.; Таб. Этамбутол 1200 мг/сут; Антиоксиданты (витамин Е, тиосульфат натрия); Инфузионная терапия (0,9%-ый раствор NaCl в объеме 1,5 л). Задача по гинекологии № 7Больная, 25 лет, обратилась в гинекологическое отделение по поводу бесплодия. Менструации с 13 лет, нерегулярные, скудные. Половая жизнь с 20 лет без предохранения. Беременность не наступает. В 21 год перенесла туберкулезный плеврит. Произведена гистеросальпингография (ГСГ) для определения проходимости маточных труб. На ГСГ: сегментированные маточные трубы в виде «жемчужного ожерелья» с дивертикулами и негомогенными тенями в дистальных отделах. Диагноз? План ведения? Диагноз: хронический сальпингоофорит туберкулезной этиологии. Дисфункция яичников репродуктивного периода. Бесплодие I. Псснемноготеории:туберкулёз женских половых органов: туберкулез вульвы, шейки матки, эндометрия, туберкулезный сальпингоофорит. Ключевые точки диагностики: Эпидемическийо анамнез: контакт с туберкулезной инфекцией, перенесенный ранее или имеющийся в настоящее время туберкулёз любых локализаций, наличие в семье детей с гиперергическими туберкулиновыми пробами. Медицинский анамнез: длительное течение инфекции мочеполовой системы, резистентной к стандартной терапии, с частыми рецидивами; упорная дизурия у больного пиелонефритом, прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря, почечная колика при отсутствии камня, гематурия, гемоспермия. Физикальное обследование: свищи любой локализации При подозрении на УГТ показано бактериологическое исследование патологического материала максимально возможным набором методов: микроскопия окрашенного по Цилю-Нильсену препарата или люминесцентная микроскопия, молекулярно-генетические методы, основанные на применении полимеразной цепной реакции (ПЦР), посев на жидкие питательные среды (Middlebrook 7H9) с использованием автоматизированных систем культивирования, например, BACTEC MGIT 960, с последующим определением лекарственной устойчивости возбудителя, посев на плотные среды Финн-2 и Левенштейна-Йенсена с последующим определением лекарственной устойчивости возбудителя, автоматизированный тест амплификации нуклеиновой кислоты (GeneXpert Mtb/Rif) для одновременного выявления МБТ и определения ее устойчивости к рифампицину. Что можем исследовать ? Менструальная кровь , отделяемый секрет половых желез, отделяемое свищей Провокация туберкулиновая - проба Коха с подкожным введением туберкулина (20-100 ТЕ). Исходно и в течение 48 часов после введения туберкулина продолжают термометрию через каждые 2 часа, дважды повторяют общий анализ крови и пробу Нечипоренко, а также выполняют бактериологическое исследование мочи и выделений. При оценке пробы учитываются следующие показатели: Общая реакция - ухудшение самочувствия, повышение температуры, усиление дизурии. Важным является анализ гемограммы – при положительной пробе нарастает или появляется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, падает абсолютное число лимфоцитов. Уколочная реакция - возможно образование гиперемии и инфильтрата в месте введения туберкулина. Очаговая реакция - увеличение или появление лейкоцитурии, гематурии, микобактериурии. Лечение: физиологический и половой покой; Таб. Изониазид 600 мг/сут.; Таб. Рифампицин 600 мг/сут.; Таб. Пиразинамид 1500 мг/сут.; Таб. Этамбутол 1200 мг/сут; Антиоксиданты (витамин Е, тиосульфат натрия); Инфузионная терапия (0,9%-ый раствор NaCl в объеме 1,5 л). Задача по гинекологии № 8 Больная 48 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ациклические, кровяные выделения. Рост 155 см, вес 112 кг. Страдает сахарным диабетом в течение 7 лет, АД 180/110 мм рт ст. При гинекологическом исследовании обнаружено: кровяные выделения из цервикального канала. По поводу ациклических кровяных выделений произведено раздельное диагностическое выскабливание. Результат гистологического исследования: атипическая гиперплазия эндометрия. Диагноз? План ведения? Атипическая гиперплазия эндометрия. Сахарный диабет. Ожирение III степени. Гипертоническая болезнь. Группы риска по развитию рака эндометрия? ожирение, бесплодие, позднее на- ступление менопаузы, сахарный диабет, длительное бесконтрольное воздей- ствие эстрогенов, прием тамоксифена и оральных контрацептивов. План: Абляция эндометрия Аблация эндометрия (абляция, резекция) – малоинвазивный оперативный метод удаления эндометрия (внутренней оболочки матки), с сохранением самой матки. Это органосохраняющее вмешательство, являющееся альтернативой радикальному удалению матки. Электрохирургическая абляция эндометрия – выполняется с помощью гистерорезектоскопа, миниатюрного видеоскопического устройства, вводимого в полость матки. Через электрический провод энергия поступает на наконечник в виде петли, либо ролика разрушающего эндометрий. Через видеокамеру изображение передается на монитор, хирург-гинеколог проводит все манипуляции строго под контролем изображения. Таким образом риск осложнений сводится к нулю. Виды аблации: Методы (1-го поколения) требующие непрерывного наблюдения с помощью гистероскопии: Ø лазерная абляция, Ø трансцервикальная резекция эндометрия, Ø роллер-абляция эндометрия. Методы второго поколения – негистероскопические. Разрушение эндометрия происходит с помощью термической, радиоволновой, микроволновой или биполярной радиочастотной электрической энергии. Какие типы гиперплазии эндометрия относятся к предраковым заболеваниям эндометрия? Атипичекая гиперплазия эндометрия (Аденоматоз) Аденоматозные полипы (В любом возрасте) Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия Железистая гиперплазия эндометрия (особенно в перименопаузальном и постменопаузальном периодах, в сочетании с ГБ и нейро-обменно-эндокринной патологией) Какова тактика лечения больных с атипической гиперплазией эндометрия? Тактика лечения атипической гиперплазии эндометрия определяется с учетом возраста больной, ее желания иметь детей, наличия соматических заболеваний и болезней репродуктивной системы (особенно - аденомиоза или миомы), формы атипической гиперплазии эндометрия и количества рецидивов. Оперативное лечение гиперплазии эндометрия Путем выскабливания полости матки врач кюреткой удаляет гиперплазированный эндометрий под визуальным контролем гистероскопа. Полипы удаляют специальными ножницами или щипцами, под контролем зрения их 'откручивают' или срезают. Далее после получения результатов гистологического исследования в зависимости от типа гиперплазии, возраста пациентки и сопутствующих заболеваний подбирается гормональная терапия(кроме фиброзных полипов,не требующих гормонального лечения). Цель гормонотерапии - подавить дальнейшую пролиферацию (разрастание) эндометрия и урегулировать гормональный дисбаланс. КОК - комбинированные оральные контрацептивы( Регулон, Жанин,Ярина) назначают в течение шести месяцев по контрацептивной схеме. Препараты подходят женщинам репродуктивного возраста до 35 лет, а также девушкам подросткового возраста с обильными и/или нерегулярными менструациями с железистыми и железисто-кистозными типами гиперплазий или полипами. гестагены (Дюфастон,Утрожестан) с 16 по 25 день менструального цикла назначают на 3-6 месяцев.Подходят женщинам любого возраста с любыми видами гиперплазий. аГнРГ-агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (Золадекс, Бусерелин) -наиболее эффективная группа гормонов. Применяют у женщин после 35 лет и в период перименопаузы от 3 до 6 месяцев при любых формах гиперплазий. Избыток каких гормонов может приводить к развитью ГПЭ? К развитию ГПЭ может приводить избыток эстрогенов (абсолютная или относительная гиперэстрогения). Этому способствуют: нарушения центральной регуляции репродуктивной системы, вызывающие недостаточность лютеиновой фазы и ановуляцию; гиперпластические процессы в яичниках (стромальная гиперплазия, текаматоз, фолликулярная киста с гиперплазией тека- и/или гранулезных клеток); гормональные опухоли яичников (гранулезоклеточные, текаклеточные и др.); • нарушения тканевой рецепции, метаболизма половых гормонов; нейрообменно-эндокринные болезни (ожирение, сахарный диабет); заболевания гепатобилиарной системы и пищеварительного тракта, иммунной системы и щитовидной железы. Какова лечебная тактика при ГПЭ в репродуктивном периоде? Первый этап лечения — раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистых оболочек цервикального канала и полости матки с гистероскопическим контролем (хирургическое лечение). Второй этап — лечебные мероприятия, направленные на профилактику рецидива заболевания. Медикаментозное лечение: гестагены на срок не менее 6 мес.: медроксипрогестерона ацетат, оксипрогестерона каронат, норэтистерон. В случае отсутствия побочных эффектов от терапии рекомендовано продолжить терапию на более длительный срок. КОК Агонисты ГнРГ в репродуктивном возрасте могут применятся при: рецидивирующем течении простой неатипической ГЭ после монотерапии гестагенами; рецидивирующей комплексной неатипической ГЭ; простой и комплексной атипической гиперплазии; ГЭ в сочетании с лейомиомой матки или аденомиозом. Лечение необходимо сочетать с низкокалорийной диетой, дозированной физической нагрузкой, а при необходимости — с препаратами, регулирующими углеводный обмен и другие метаболические нарушения. Все больные с гиперпластическими процессами должны находиться на диспансерном учете с длительностью наблюдения не менее 5 лет. Контроль за результатами лечения нужно осуществлять через 3 и 6 мес путем цитологического исследования аспирата из полости матки, динамического эхографического скрининг-контроля. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать ГПЭ? -общие заболевания, сопровождающиеся маточными кровотечениями: с заболеваниями кров, щитовидной железы, печени, надпочечников -гормонально-активные опухоли яичников (текома, гранулезоклеточная опухоль, опухоль Бреннера) -в репродуктивном возрасте – нарушенная беременность, миома матки (субмукозное расположение узла), аденомиоз, полип и эрозия шейки матки, рак шейки и тела матки -в пожилом возрасте – гормонопродуцирующие опухоли яичника, миома матки, рак матки, гипертонический криз с маточным кровотечением Каковы морфологические особенности атипической гиперплазии эндометрия? увеличенное количество желез; нарушение полярности расположения клеток; сближение желез с узкими прослойками стромы между ними (спинка к спинке); значительное преобладание железистых элементов над стромальными; ветвление (почкование) желез; микрофолликулярный тип строения желез (когда вокруг крупной железы располагаются мелкие дочерние железы микрофолликулярного типа); повышенная извитость желез; неправильная форма желез; истинные сосочки в железах (в просвет желез выступают сосочки, имеющие фиброзную ножку), иногда могут наблюдаться и ложные сосочки, состоящие из нагромождающихся эпителиальных клеток; структуры «железа в железе» возникают за счет поперечных срезов внутрижелезистых сосочковых разрастаний; внутрижелезистые эпителиальные мостики; кривообразные структуры. |