Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися

• Название: Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
• Дата: 10.10.2022
• Размер: 3.52 Mb.
• Имя файла: exam.docx
• Тип: Задача; #726090
• страница: 47 из 79

Задача по гинекологии № 19

Больная 33 лет предъявляет жалобы на схваткообразные боли в левой подвздошной области, головокружение, задержку менструации на 2 недели. Вчера внезапно появились острые боли внизу живота, сопровождающиеся кратковременной потерей сознания.

Объективно:кожные покровы бледные, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт. ст., живот болезненный в нижних отделах, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Пригинекологическомисследованииматку и придатки четко определить невозможно из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, задний свод сглажен, выделения кровяные, скудные, темного цвета.

Тактика?

Дополнительные методы исследования?

Прерывание внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы (синдром острого живота ). Геморрагический шок 111 ст. (считаем ШИ, он равен 1,5)

Основные диагно

• 
  жалобы и анамне
  

тические мероприятия:

• 
  ^{осмотр шейки мат}ки с помощью зеркал;
  
• 
  бимануальное и сс_{ледование;}
  
• 
  ^{ОАК (гемоглобин}, лейкоцитарная формула, СОЭ);
  

• 
  ^{иммунные тесто вые методы} по определению ХГ вмоче (при нормальнопротекающей ^{беременности ур овень ХГ уве} личивается на 66% каждые 48 часов).П ри проведении
  

^{дифференциальной диагностики необходимо учиты}вать уровень ХГ в сыворотке крови и

^{результаты УЗИ. Содержание ХГ в сыворотке крови} выше 1000 МЕ/м л при отсутствии ^{плодного яйца в полости матк и на основании УЗИ в} 100% случаев св идетельствует об эктопической бере_{менности.}

• 
  УЗ - диагностика;
  

Дополнительно:

• 
  ^{иммунные тесто}вые методы по определению прогестерона в крови.
  

• 
  ^{кульдоцентез (п}ункция прямокишечно-маточного углубления при прервавшейся внематочной бере_{менности);}
  

• 
  диагностическа
  

лапароск

пия или лапаротоми

Жалобы и анамнез

1. 
   Разрыв маточной _трубы:
   

^{Клиника и жалобы с}кладываются из сочетания субъективных и объективных признаков ^{беременности и из с}имптомов прервавшейся трубной беременности:

• 
  ^{острый приступ болей вн}изу живота с иррадиацией в прямую у (при физической
  

нагрузке или акте де_{фекации);}

• 
  появление холодно_{го пота;}
  
• 
  головокружение;
  

• 
  кратковременная _{потеря сознания;}
  
• 
  ^{кровянистые выд} еления из половых путей;
  

кишк

• 
  ^{клиника геморра} гического шока (падение артериального давления, увеличение частоты пульса)
  

• 
  
  головокружение.
  

Физикальные да_нные



При гинекологиче_{ском осмотре:}

2. 
   Разрыв маточно_{й тру бы:}
   

^{Цианоз входа во влагал}ище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Изцервикального ^{канала – темно кровяни}стые выделения. Матка увеличена в размерах иразмягчена, пальпация ^{матки и движение шейк} и (поднятие ее кверху или смещение всторону) резко болезненны. В ^{области придатков матк} и содной стороны пальпируетсяопухолевидное

^{тестоватой консистенци} и без четких образование контуров. Заднийсвод влагалища ^{во влагалище. Пал ьпац} ия заднего св уплощен или

^{Инструментальные ис}следования: да резко болезненна.

выпячен

• 
  ^{УЗИ-диагностик а: УЗИ проводить} желательно влагалищным доступом. Полость матки ^{бывает при этом пустой , в ней не уда}ется обнаружить плодное яйцо с эмбрионом. Изменения ^{в яичнике при этом соответствуют бе}ременности, функционирует желтое тело беременности. ^{При хорошей разрешающе й способн}ости датчика можно обнаружить плодное яйцов ^{маточной трубе или рядом, но это удается не всегда. В случае разрыва трубы и кровот}ечения, ^{УЗИ позволяет обнаружить скоплени}е крови в брюшной полости за маткой. Так как
  

внематочная бере_{менность часто ма}

^{кируется под разные заболевания, обнаружение} крови

(гематомы) позвол_{яет вовр}

мя поста

ить диагноз;

• 
  пункция прямокишечно-маточного углубленияпри прервавшейся внематоч беременности:Получение аспирата в виде несворачивающейся крови будет свидетельствовать о гемиперитонеуме, наличие которого, однако, не являет для эктопической беременности, поскольку оно может
  

ной





ся специфичным оррагическом

наблюдаться при гем желтом теле, полном или неполном аборте, овуляции_ле

даже состоянии пос предшествующей попытки кульдоцентеза;

Лапароскопическая операция (удаляют трубу (тубэктомия),органосохраняющи и:

операци выдавливание плодного яйца (при его локализации в фимбриальном отделе ) —

туботомию разрез маточной трубы в месте расположения плодного яйца с последующи ем его удалени (при небольших размерах пло дного яй ца), резекцию сегмента маточн ой

Для адекватного лечения необходимо осуществлять постоянный контроль за
	сознания, температурой и цветом кожных покровов, ЦВД, АД, МОС, УО, ОЦК, ЧССи и ритмом, кислотно-щелочным и водно-электролитным состоянием, вязкостью крови х гематокритом, почасовым диурезом и плотностью мочи, свертывающей системой крови, функцией легких основными биохимическими параметрами

2) Введение кровезаменителей, увеличивающих объем циркулирующей крови (ОЦК), плазмы крови и в целях спасения жизни трансфузию компонентов донорской крови (эритроцитная

масса). До остановки кровотечения азначение препаратов, повышающих АД,



^{ротивопоказано из-за риска усилен я внутрибрюшного кровотечения. Во вре}мя операции

целесообразно проводить реинфузи

Обратимый геморрагический шок

собственной крови, излившейся в брюшн

ую по лость.

• 
  ^{Компенсированныйгеморрагическ}ий шок — умеренная тахикардия, артериальная ^{ипотония слабо выражена либо отсу}тствует. Обнаруживают венозную гипотонию,
  

умеренную одышку при физической объёму кровопотери эта стадия соот

нагрузке, олигурию, похолодание По конечностей. етствует лёгкой степени первой .

• 
  Декомпенсированныйобратимый геморрагический шок — ЧСС 120–140 ударов в минуту,
  

АД систолическое ниже 100 мм рт.ст., низкое пульсовое давление, низкое ЦВД, покое, выраженная олиоды гурия (менее 20 мл в час), бледность, цианоз, холодный

шка в

беспокойное поведениепот, _пени

^{первой классификации.}. По объёму кровопотери обычно соответствует средней сте ^{Необратимый гемор} рагический шок. Стойкая длительная гипотония, систолическое АД ^{ниже 60 мм рт.ст., ЧСС}свыше 140 ударов в минуту, отрицательное ЦВД, выраженная ^{одышка, анурия, отсутс}твие сознания. Объём кровопотери — более 40% ОЦК.

Примечание. 60 — ЧСС в I мин, 120 —

Нормальная величина ШИ = 60/120 = 0,

ормальная величина систоличес ого АД в мм рт.ст. ,

к

При шоке I ст. (кровопотеря 15-20% ОЦК) ШИ=0,8-0,9 (80/110),

ри шоке II ст. (кровопотеря 20-40% ОЦК) ШИ=0,9-1,2 (100/90)

при шоке III ст. (кровопотеря более 40 ОЦК) ШИ=1,3 и выше (140/70).
Оценка степени тяжести шока по кровопотере(по Неговскому) I ст. - 0,5 л 7 мл/кг мас сы тела

2. 
   ^{ст. - 0,8 - 1,2 л 11-17 мл/кг м}ассы тела
   
3. 
   ст.- 1,5 - 2 л 21,4 - 2 8,6 мл/к_{г массы тела}
   
4. 
   ст. - 2,5 - 3 л и боле е По объёму кровопотери
   

лёгкой степени — сниж_{ение ОЦК на 20%}

средней степени — сни _{жение ОЦК на 35 40%;}

яжёлой степени — сн

жение ОЦК боле

чем а 40%.