Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися

Название	Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
Дата	10.10.2022
Размер	3.52 Mb.
Формат файла
Имя файла	exam.docx
Тип	Задача #726090
страница	55 из 79

1 ... 51 52 53 54 55 56 57 58 ... 79

Задача по гинекологии 27

Больная 25 лет, менструальная функция не нарушена. Готовилась на лапароскопическую операцию по поводу кисты правого яичника, диагностированной 5 месяцев назад при УЗИ. Доставлена «скорой помощью» с жалобами на резкие боли внизу живота, больше справа, которые возникли внезапно при подъеме с постели. Температура нормальная, L – 6,2х109 . При двуручном исследовании: влагалище, шейка матки без особенностей, справа в области придатков определяется округлое образование, тугоэластической консистенции, резко болезненное при исследовании, ограниченно подвижное, размерами до 8 см в диаметре, своды свободны, выделения слизистые.

Диагноз? Опухоль правого яичника. Перекрут ножки опухоли. Недостатки осмотра?

Недостатки – жк должны были направить на госпитализацию раньше, так как образование больше 6 см показание для госпитализации), неопределен опухолевый маркер СА-125, УЗИ органов малого таза ,

Тактика ведения?

Тактика – Оперативное лечение в экстренном порядке, резекция опухоли справа. Экспрессдиагностика, при подозрении на злокачественную опухоль – расширение объема операции

Определение

Доброкачественные опухоли яичников (ДОЯ) — объемные образования, растущие из ткани яичника, Истинные опухоли яичников обладают пролиферативной активностью кле- ток и никогда не подвергаются обратному развитию.

Опухолевидные образования (синоним: киста яичника), или ложные опухоли, — образования, которые возникают за счет накопления (ретенции) жидкости в полости. могут образовываться из фолликула, желтого тела, параовария (эпиоофорона), эндометриоидных гетеротопий.

Профилактика : специфической- нет, корректировка гормональных нарушений. Группа риска: Группу риска по развитию ДОЯ и опухолевидных образований яичников составляют девочки с ППС, гормональными нарушениями, рецидивирующими воспалительными заболеваниями вульвы и влагалища.

Эпителиальныеопухоли:

Серозные опухоли
Муцинозные опухоли
Эндометриоидные опухоли
Светлоклеточные (мезонефральные) опухоли
Опухоли Бреннера
Смешанные эпителиальные опухоли
Недифференцированная карцинома
Неклассифицируемые эпителиальные опухоли

Гранулезостромально-клеточныеопухоли:

гранулезоклеточная опухоль
группа теком-фибром
андробластомы – опухоли из клеток Сертоли-Лейдига
гинандробластома
неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа

Липидно-клеточныеопухоли
Герминогенные опухоли: • дисгерминома

опухоль эндодермального синуса
эмбриональная карцинома
полиэмбриома
хорионэпителиома
тератомы

Гонадобластома
Опухолимягкихтканей,неспецифичныедляяичников
Неклассифицированныеопухоли
Вторичные(метастатические)опухоли
Опухолевидныепроцессы Этиология и патогенез

Кисты:гормональные нарушения и воспаление, повышенная овуляторная нагрузка на яичник. Растут за счет накопления жидкости в их полости.

Истинные опухоли: отличаются экспансивным ростом и не подвергаются обратному развитию. Опухоли четко отграничены от окружающей ткани, клетки не теряют своего нормального фенотипа, рост вследствие пролиферации клеточных элементов не приводит к метастазированию и рецидивированию в послеоперационном периоде.

Факторырискаопухолейяичника:

раннее менархе;
поздняя менопауза;
нарушения репродуктивной функции;
высококалорийная диета с большим содержанием насыщенных жирных кислот;
генетическая предрасположенность;
бесплодие;
курение.

Доброкачественные опухоли яичников делятся

на эпителиальные,

развивающиеся из стромы полового тяжа, и на герминогенные.

Они могут быть как кистозными, так и солидными, гормонально-активными и неактивными.

Эпителиальные: Наиболее часто встречаемые доброкачественные эпителиальные опухоли яичников представляют цистаденомы (прежнее название «кистомы»). :

Серозные( простые серозные, сосочковые) Муцинозные

Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпителиальная циста- денома) покрыта низким кубическим эпителием, под которым располагается соединительнотканная

строма. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный, способный к пролиферации. Эпителий на отдельных участках может терять реснички, а местами даже отсутствовать, ино- гда он подвергается атрофии и слущиванию. В подобных ситуациях морфологи- чески гладкостенные серозные цистаденомы трудно отличить от функциональ- ных кист. По внешнему виду такая цистаденома напоминает кисту и называется серозной.

Папиллярная серозная цистаденома имеет наибольшее клиническое значе- ние, так как обладает выраженным злокачественным потенциалом. Частота малиг- низации достигает 50%. Существенным отличием от грубососочковой является способность покровного эпителия активно пролиферировать, создавая более или менее зрелые структуры. Сосочковые вегетации мягковатой консистенции неред- ко сливаются между собой и располагаются неравномерно на стенках отдельных камер. Сосочки могут формировать крупные узлы — инвертирующие опухоли. Множественные сосочки могут заполнить всю капсулу опухоли, иногда прорас- тают на наружную поверхность. Опухоль приобретает вид «цветной капусты», вызывая подозрение на злокачественный рост.

Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома) — доброка- чественная опухоль яичника. Опухоль покрытанизким кубическим эпителием. Подлежащая стромав стенке муцинозной цистаденомы образована фиброзной тканью различной клеточной плотности, внутренняя поверхность выстлана одно- слойным высоким призматическим эпителием со светлой цитоплазмой, что в целом сходно с эпителием цервикальных желез. ОпухольБреннера(фиброэпителиома, мукоидная фиброэпителиома) — фиброэпителиальная опухоль, включающая клетки стромы яичника преимуще- ственно солидного строения и представлена солидными или частично кистозными эпителиальными гнездами, окруженными тяжами тесно расположенных вере- тенообразных клеток. Опухоль имеет солидное строение в виде плотного узла с мелкими кистами. Клеточный атипизм и митозы отсутствуют. Частота доброкаче- ственных опухолей Бреннера составляет около 2% всех опухолей яичников.

Герминогенные: Зрелая тератома. Зрелая тератома относится к герминогенным опухолям. Зрелые тератомы подразделяются на солидные (без кист) и кистозные (дермоид- ная киста). Наибольшим клеточным разнообразием внутриопухолевого строения отличаются кистозные тератомы, реже солидные зрелые тератомы сформированы из дифференцированных элементов эктодермы, как правило, это волосы и про- дукты секреции сальных желез, плотный герминогенный бугорок или бугорок Рокитанского может содержать в структуре различные элементы, в том числе саль- ные железы, костную ткань, зубы, нейроглию и др. Патогенез и этиология данных опухолей в настоящее время неустановлены. 3. Опухоли полового тяжа яичника и стромы — гормонально-активные. К опухо-лям стромы полового тяжа относятся гранулезостромально-клеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) и андробластомы, опухоли которых происходят из гранулезных клеток, текаклеток, клеток Сертоли и клеток Лейдига, фибробластов стромы яичника. Гормонально-активные опухоли разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточные и текома) и маскулини- зирующие (андробластома). Большинство новообразований содержат клетки овариального типа (гранулезостромально-клеточные опухоли). Меньшая часть представлена производными клеток тестикулярного типа (Сертоли-стромально- клеточные опухоли).

Патогенез опухолей стромы полового тяжа также остается малоизученным. Имеются единичные сообщения о риске развития гранулезоклеточной опухоли при бесплодии и стимуляции суперовуляции.

Клиническая картина:

Неосложненныедоброкачопухолинепроявляются,кистыпротекаютсхарактерной клинической картиной.

Все опухоли и опухолевидные образования яичников рекомендовано описывать пятью пальпаторными признаками:

одностороннее или двустороннее;
подвижность;
болезненность;
консистенция;
размеры.

Необходимо учитывать отношениекменструальномуциклуивозможностьмалигнизации.

У детей гормонально-активные опухоли придатков матки могут протекать с клинической картиной изосексуального (если они секретируют эстрогены) или гетеросексуального (если секретируют андрогены) ППС. Нередко возникают ДМК при феминизирующих опухолях и опухолевидных образованиях яичников.

В случае перекрута или разрыва, кровоизлияния в кисту или опухоль яичника, при воспалении опухоли, как правило, развивается клиническая картина острого живота: внезапные резкие боли в животе с иррадиацией чаще всего в промежность, напряжение мышц передней брюшной стенки, повышение температуры тела, тошнота, возможна рвота, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, иногда задержка стула, мочеиспускания. Перекрут может быть полным или частичным. При полном перекруте кровообращение в опухоли резко наруша- ется, возникают кровоизлияние и некроз. Опухоль увеличивается, возможен ее разрыв. При частичном перекруте ножки опухоли симптомы менее выражены, Перифокальное воспаление может привести к сращению опухоли с окружающими органами и тканями. Разрыв или надрывы капсулы кисты, кровотечения из опухоли в результате травмы или гинекологического исследования могут стать причиной развития спаечного процесса в брюшной плости, им- плантации элементов опухоли по брюшине (например, развитие псевдомиксомы брюшины при разрыве муцинозной кисты).

Возможно нагноение кисты или содержимого опухоли. Присоединение вторичной инфекции происходит лимфогенным или гематогенным путем. При этом могут возникать перифокальные спайки, свищевые ходы за счет прорыва гнойника в прямую киш- ку или мочевой пузырь. Клинические проявления этого ослож- нения характеризуются симптомами гнойной инфекции (озноб, повышение температуры тела, лейкоцитоз, симптомы раздраже- ния брюшины).

Рост опухоли яичников может приводить к смещению и сдавлению мочеточников, мочевого пузыря и кишечника.

Клиника Опухолевидные образования яичников по видам:

Фолликулярная киста яичника чаще развивается у молодых женщин, проявляя себя нарушениями менструального цикла. Нередко после задержки менструации у таких пациенток возникает обильное кровотечение. Может быть бессимптом- ной и проходить без лечения. Фолликулярная киста обычно односторонняя, подвижная, безболезненная, эластической консистенции, до 6 см в диаметре. Фолликулярные кисты не содержат аденогенного эпителия, как цистаденомы, поэто- му их малигнизация невозможна. Исчезают, как правило, в течение 3–6 мес.
Киста желтого тела характеризуется задержкой менструации, нагрубанием молочных желез; со временем появляются скудные кровяные выделения из половых путей. Возможен весь комплекс сомнительных признаков беременности, и необходимо исключение эктопической беременности. Пальпаторные данные схожи с таковыми для фолликуляр- ной кисты. Кисты желтого тела могут разрываться, особен- но во время полового акта.
Простую (серозную) кисту яичника до морфологического исследования обычно рассматривают как фолликулярную кисту или простую серозную цистаденому. Эпителиальная выстилка отсутствует. Способность к малигнизации не до- казана.
Параовариальную кисту в МКБ-10 рассматривают как эм- бриональное нарушение, хотя в последнее время чаще рас- сматривают как цистаденому мезосальпинкса. Возникает из остатков мезонефроса. Проявляется чаще перекрутом ножки. Киста односторонняя, подвижная, тугоэластической консистенции, диаметром до 10 см, хотя изредка бывает очень больших размеров. При УЗИ обычно рядом с кистой хорошо визуализируется ткань яичника.
Эпителиальные опухоли яичников специфической клини- ческой картины не имеют. Опухоли односторонние, под- вижные, безболезненные, до 10–15 см, тугоэластической консистенции. Двусторонние опухоли подозрительны на малигнизацию. Менструальный цикл не изменен. Иногда у пациентки есть жалобы на боли внизу живота разнообраз- ного характера. Как правило, осложнения проявляют себя сильным болевым синдромом (перекрут ножки опухоли, дегенерация капсулы, кровоизлияние, разрыв капсулы). Особую настороженность вызывают двусторонние опухоли, особенно папиллярные, с эвертирующим ростом, если сосочки кро- шатся и кровоточат. В этих случаях необходима операция в объеме, соответствующем таковому при раке яичников. Му цинозные опухоли злокачественны в 5–10% наблюдений, что из-за больших размеров опухоли может остаться неза- меченным даже при гистологическом исследовании. Миксома брюшины (муциноматоз) характеризуется наличием в брюшной полости большого количества слизи с одно- временным поражением яичника (муцинозная опухоль) и червеобразного отростка.
Опухоли полового тяжа и стромально-клеточные опухоли гормонально активны у 10– 14% пациенток. Фиброма гор-монально неактивна. Как правило, опухоли односторонние, плотные, подвижные, безболезненные, небольших разме- ров. Возможны нарушения менструального цикла. Тека- клеточную опухоль чаще обнаруживают в постменопаузе, а гранулезоклеточную — у молодых пациенток. Диагностируют злокачественные варианты. При тека-клеточной опухоли и фиброме возможно развитие так называемой триадыМейгса

гидроторакс, асцит, анемия. Состояние проходит после удаления опухоли. Маскулинизирующие опухоли (Сертоли–Лейдига) реги- стрируют очень редко. Они первично злокачественные, односторонние, неравномерной консистенции, могут быть до 15 см в диаметре. Встречают солиднокистозные варианты. При гомологичном строении андробластом прогноз благо- приятный. Гетерологичные мезодермальные включения резко ухудшают прогноз. Стромальноклеточные опухоли обладают андрогенной активностью, описаны чаще у бере- менных, обнаруживают их редко, диагностируют чаще при гистологическом исследовании.

Герминогенные опухоли. Наиболее часто диагностируемая доброкачественная герминогенная опухоль — зрелая тератома. Как правило, опухоль односторонняя, у 15–25% паци- енток может быть двусторонней, подвижная, неравномерной консистенции, до 15 см в диаметре. Менструальный цикл не изменен. Малигнизация в тератобластому спорна, большинство ученых считают последнюю опухолью, возникающей de novo. Описаны остеосаркомы, образующиеся в зрелых тератомах в шестой декаде жизни, что отличает их от мета- статических, когда первичный очаг развивается во втором десятилетии. В зрелой тератоме возможны находки волос, жировых включений, зачатков зубов и даже

гомункулюсов, что и отражено в новой классификации. Риск перекрута при тератомах составляет 15%. Обычно опухоль удается вылущить в пределах здоровой ткани. Нарушение целостности капсулы не ухудшает послеоперационных результатов при условии тщательной санации брюшной полости.

Диагностика

Для установления диагноза необходимы:

Обязательные методы:

анамнестические данные с акцентом на события, предшествовавшие появлению жалоб или обнаружению образования в яичнике;
общеклиническое обследование (осмотр, пальпация регионарных лимфатических узлов, клинический анализ крови
пальпация живота (при напряжении мышц живота у маленьких девочек исследование проводят с обезболиванием);
ректоабдоминальное, двуручное влагалищно- абдоминальное исследование.

Дополнительные методы обследования:

✧ комплекс методов УЗ диагностики (УЗИ 2D c допплерографией, при нали-чии соответствующей аппаратуры — УЗИ в режиме 3D/4D c допплерографией, эластография);

✧ обследованиеоргановЖКТ(эзофагогастродуоденоскопия,колоноскопия-поиск метастазов рака желудка;

✧ МРТ;

✧ мультиспиральная КТ,Rg грудной клетки;

✧ обследование молочных желез (у пациенток до 40 лет — УЗИ молочных желез, старше

40 лет — маммография);

✧ экскреторная урография;

✧ онкомаркеры.( антиген (РЭА), альфафетопротеин (АФП), ХГЧ, СА 125, СА 19-

9, сосудистый эндотелиальный фактора роста (VEGF) , (BRCA1, 2)

✧ При любых нарушениях менструального цикла и метроррагиях в постменопаузе показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.

✧ Диагностическая лапаротомия остается окончательным хи- рургическим методом диагностики.

Дифференциальная диагностика

Опухоли и опухолевидные образования яичников дифферен- цируют:

от экстрагенитальных объемных образований;
серозоцеле на фоне спаечного процесса после оперативных вмешательств или при хронических воспалительных процессах;
острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата, нарушения кишечной проходимости, апоплексии яичника, ту- боовариального образования воспалительного генеза (при остром болевом синдроме, вызванном перекрутом яичникового образования или разрывом капсулы кисты);
выраженного нефроптоза.

Дифференциальную диагностику ДОЯ проводят с опухолевидными образованиями яичников. Ретенционные кисты яичников, как правило, представляют собой тонкостенные жидкостные об- разования эластической консистенции, подвижные, безболезнен- ные, редко превышающие в размерах 6 см. Может нарушаться менструальный цикл. Дополнительные методы исследования подтверждают наличие тонкой капсулы, гомогенного эхонега- тивного содержимого, отсутствие перегородок и кровотока. ДОЯ, как правило, односторонние, подвижные, тугоэластической кон- стистенции образования, достигают в диаметре 10–15 см и более. Менструальная функция не изменена. При УЗИ обнаруживают достаточно толстую

стенку кистозного образования, возможно наличие перегородок и пристеночных включений. Учитывают показатели СА 125 и VEGF.

Эндометриоидные кисты яичников у большой части пациен- ток могут сопровождаться жалобами на диспареунию, скудные кровяные выделения до и после болезненной менструации (при аденомиозе). При УЗИ в области придатков матки обнаруживают образование, изменяющееся в зависимости от фазы цикла, с утол- щенной капсулой, содержащее взвесь. Такое образование трудно дифференцировать от муцинозной цистаденомы.
Тубоовариальное воспалительное образование (абсцесс) сложно дифференцировать от ДОЯ, если характерная клиниче- ская картина воспаления стертая, а размеры и консистенция об- разования могут напоминать таковые при ДОЯ. Поскольку оба состояния — абсолютное показание к оперативному лечению, то зачастую окончательный диагноз устанавливает морфолог. Не- обходимо учитывать, что болевой синдром при ДОЯ — признак серьезных осложнений, требующих хирургического лечения.
ММ с отдельным субсерозным узлом может симулировать солидную опухоль яичника. Помощь в диагностике оказывает УЗИ. При перекруте ножки узла клиническая картина практи- чески идентична перекруту ножки опухоли яичника. Оба эти со- стояния

показание к хирургическому лечению, перекрут ножки опухоли — к экстренному вмешательству.

Часто во время беременности необходимо дифференцировать кисту желтого тела от ДОЯ. Киста желтого тела исчезает к 16 нед беременности. Если яичниковое образование к этому сроку не ре- грессировало — это опухоль, и может быть поставлен вопрос об оперативном лечении.
Диагноз дистопии почки устанавливают с помощью экскретор- ной урографии. Опухоли забрюшинного пространства и внеорган- ные опухоли таза возникают редко, крайне сложны в диагностике и могут настолько изменить анатомию малого таза, что лишь КТ и МРТ позволяют получить информацию о реальном расположе- нии органов.

Лечение:

Ретенционныекистырегрессируютсамостоятельно (иногда назначают КОК- Применяют дидро- гестерон внутрь по 10 мг 2 раза в сутки или натуральный микро- низированный прогестерон внутрь по 100 мг 3 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла.).

Если ретенционное образование не исчезает в течение 1–3 менструальных циклов, а также если его диаметр превышает 6 см, показана оперативная лапароскопия. Показа- но удаление ретенционных кист яичника большого размера при от- сутствии эффекта от консервативного лечения. В репродуктивном возрасте при ретенционных кистах выполняют максимально щадя- щую резекцию яичника в переделах здоровых тканей.

ЛечениеДОЯтолькохирургическое.

Репродуктивный возраст: допустима резекция яичника с ревизией контрлатерального яичника и экстренной гистологической диагностикой. При подозрении на малигнизацию и сомнительных данных экстрен ного гистологического исследования выполняют аднексэктомию с пораженной стороны, секторальную биопсию контрлатерального яичника, оментэктомию, делают смывы из латеральных каналов, полости таза и поддиафрагмального пространства. Окончательно тактику лечения определяют после получения данных гистологического исследования.

В перименопаузе, постменопаузе аднексэктомия пораженных придатков матки и/или надвлагалищная ампутация матки с придатками. Расширение объема операции зависит от морфологического характера яич- никового образования.

При подозрении на злокачественный характер образования реко- мендуется выполнять срочную интраоперационную гистологическую диагностику.

При пограничных опухолях яичника в репродуктивном возрасте можно ограничиться аднексэктомией, секторальной биопсией вто рого яичника, тщательной ревизией брюшной полости со взятием смывов, если концентрации СА 125 и VEGF не повышены и гаран- тировано диспансерное наблюдение. Пункцию кистозных образо- ваний считают недопустимой манипуляцией, кроме того, она дает 60% ложноотрицательных результатов. Дальнейшее ведение

Дальнейшее ведение пациенток подразумевает диспансерное наблюдение с повторением УЗИ через 6–12 мес в первый год наблюдения, с ежегодным наблю- дением в последующие годы.