Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
 Скачать 3.52 Mb.
|
Задача по гинекологии № 24.Больная 54 лет, постменопауза 4 года. В анамнезе – 2 родов и 4 мед. аборта, без осложнений. Последние 4-5 месяцев отмечают увеличение живота. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. АД 140/90 мм. рт. ст., пульс 86 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, несколько увеличен в объеме. При УЗИ – обнаружено округлое образование, исходящее из правых придатков, с ровными краями, анэхогенным содержимым, без каких- либо включений. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование: наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки без патологических изменений, зев закрыт, матка обычной величины, плотная, несколько смещена , безболезненная, придатки слева без изменений, справа в области придатков определяется образование округлойформы, с гладкой поверхностью, ограниченно подвижное, безболезненное, размером до 9- 10 см в диаметре, своды свободные, выделения из половых путей слизистые. Диагноз? План обследования и лечения? Предварительный диагноз: доброкачественная опухоль правого яичника . (ДОЯ справа, серозная цистаденома) NB! Цистаденома яичников - доброкачественная опухоль яичников кистозного строения. (протокол лечения и диагностики ДОЯ, 2020г, утвержденный МинЗдрав РФ) Обоснование диагноза:Диагноз выставлен на основании жалоб, обьективного осмотра, анамнеза, клинико- лабораторного обследования пациентки. 1. Жалобы на: увеличение живота в течение последних 4-5 месяцев. ( согласно источникам, частота жалобы «увеличение живота» при опухолях встречается в 3,5% случаев, помимо этого жалобы могут быть на:  Обьективного осмотра: общее состояние удовлетворительное, отмечается увеличение живота в обьеме. ( консультация смежных специалистов- хирурга, уролога?) Анамнез: постменопауза 4 года: позднее наступление менопаузы – после 50 лет , следовательно фактор риска. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: 4 мед. аборта ( В возрасте старше 50 лет одинаково часто встречаются как опухолеподобные образования яичников,так и истинные. Гистологически данные поражения чаще всего относятсякдоброкачественнымсерознымилимуцинознымопухолям,доброкачественным опухолям из группы теком-фибром, зрелым тератомам и эндометриоидным кистам- протокол лечения, утвержденный минздрав, 2020г.) Инструментально: По УЗИ: обнаружено округлое образование, исходящее из правых придатков, с ровными краями, анэхогенным содержимым, без каких-либо включений. Нужно дифференцировать: Анэхогенное, без включений – серозная цистаденома ( просто круг без перегородок), муцинозная – быстро растет в динамике, вся в перегородках, круг, похожий на соты ( образное название, термина такого нет).Серозная цистаденома. Серозные (цилиоэпителиальные) цистаденомы составляют 40% всех доброкачественных опухолей яичников, являясь самыми частыми новообразованиями у женщин 30-50 лет. Опухоли названы так, потому что эпителий, выстилающий капсулу опухоли, сецернирует серозную жидкость. Если внутренняя поверхность цистаденомы ровная, опухоль называется гладкостенной цистаденомой, в тех случаях когда имеется пролиферация по внутренней или наружной поверхности - папиллярной цистаденомой. В 10-12% случаев эти опухоли двухсторонние, иногда они могут располагаться интралигаментарно, что ограничивает их подвижность. Размеры опухолей могут колебаться от 5 до 30 см, но обычно не превышают 15 см Эхографические признаки серозной (гладкостенной) цистаденомы:подвижное образование, располагается над маткой правильная округлая форма наружный контур ровный, четкий толщина капсулы от 1 до 8 мм образование однокамерное (может быть многокамерным) внутренняя поверхность четкая, ровная содержимое анэхогенное в капсуле, а также в перегородках регистрируется артериальный кровоток с индексом резистентности (ИР) >0,5 Важной особенностью ультразвукового изображения гладкостенной цистаденомы является практически полная идентичность фолликулярной кисте яичника, однако, в отличие от фолликулярной кисты гладкостенная цистаденома может достигать большего размера и не исчезает при динамическом наблюдении в течение 2-3 мес. Размер цистаденомы превышает 5 см. В трети случаев внутренняя структура гладкостенных цистаденом содержит мелкодисперсную, смещающуюся взвесь. Цветовое допплеровское картирование в 80% случаев выявляет сосуды в капсуле опухоли, ИР в которых при импульсно-волновой допплерографии >0,5 Рак яичников, как правило, представлен многокамерным солидно-кистозным образованием с хаотично расположенными перегородками, папиллярные разрастания по внутренней поверхности капсулы. Дифф. Диагноз по узи смотреть здесь: https://shopdon.ru/blog/uzi-opukholey-yaichnikov/ Двурочное влагалищно-абдоминальное обследование подтверждает все вышесказанное ( слизистые выделения из половых путей, нет крови, экссудата и пр) Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование, по мнению большинства авторов (А.И. Гус, 1996; Е.Г Новикова и соавт., 1996; В.Н. Серов и соавт., 2001; А.В. Пашкова, 2004), имеет весьма невысокую диагностическую ценность. Эффективность диагностики в большей мере зависит от характера образования, величины, величины индекса массы тела и опущения органов гениталий. (А.О.Духин,1997;С.Е.Белоглазава,1998;Л.Н.Демина2003). ( Сайт РГМУ)  План обследования:Сбор семейного анамнеза для исключения злокачественного процесса, осмотр в зеркалах, бимануальное ректовагинальное исследование СА – 125, опухолеассоциированный антиген СА-125 продуцируемый , целомическим эпителием, выстилающим тазовые органы и брюшину. Специфичность теста СА-125 при доброкачественных опухолях яичников составляет 73,2%, при злокачественных , достигает 99,3%. Помимо СА 125 существует ряд других онкомаркеров, используемых с дифференциально-диагностической целью и контролем лечения. Строго специфичного показателя, к сожалению, в настоящий момент не существует, повышенный уровень онкомаркеров может быть обусловлен экстрагенитальной патологией. Повышение СА 125 до 35 МЕ/мл и выше обнаруживается у 78-100% больных раком яичника (в основном при серозной форме). СА 125 более \>65 МЕ/мл выявляется у 50% женщин с первичным раком яичников в перименопаузе и у 98% - в постменопаузе ( Трансвагинальное УЗИ с допплерографией, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства ( почки ( гидронефроз справа, правосторонние онкологические процессы, распространяющиеся на мочеточник, забрюшинную клетчатку– но клиника и задача вообще не об этом, просто для дифф.диагноза), мочевого пузыря ( мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря может давать такую клинику при стадиях T2b и выше – метастатическое поражение) Обследование желудочно-кишечного тракта (гастроскопия, колоноскопия), кал на скрытую кровь. Рентгенограмма грудной клетки/ низкодозовое КТ грудной полости ( обзор), сейчас в клиниках делают низкодозовое КТ пациентам с подозрением на c-r различной этиологии – мб прокатит  Обследование шейки матки, включая мазки на онкоцитологиюКонсультация хирурга, уролога, онколога, терапевта ( давление 140/80) Тактика ведения пациента: ( сайт msdmanuals) Лечение: у данной пациентки плановое, после полноценного обследования, ургентной патологии нет. Поскольку пациентка в менопаузе, нет необходимости в сохранении яичника ( гормональный фон уже итак в пизде) можно провести Оперативное лечение: двухсторонняя аднексэктомия, гистологическая экспресс- диагностикапри подозрении на злокачественную опухоль – надвлагалищная ампутация матки и резекция сальника. Удаление кист Иногда овариоэктомия Большинство функциональных кист яичников < 5 см регрессируют без лечения; при этом необходима серия ультрасонографических исследований для подтверждения регресса кист. Фибромы и цистаденомы требуют лечения. Опухоли с рентгенографическими характеристиками, соответсвующими раку необходимо иссекать. Удаление кисты (цистэктомия), если она технически осуществима, выполняется с помощью лапароскопии или лапаротомии и необходима в следующих случаях: Большинство кист ≥ 10 см, которые персистируют > 3 менструальных циклов Кистозные тератомы <10 см Геморрагические кисты желтого тела при сопутствующем перитоните Фибромы и другие солидные опухоли Удаление яичника выполняется в следующих случаях:Фибромы, которые невозможно удалить путем цистэктомии Цистаденомы Кистозные тератомы >10 см Кисты, которые не могут быть хирургически удалены отдельно от яичника Большинство кист у пациенток после менопаузы и кисты > 5 см Ключевые моментыФункциональные кисты, как правило, небольшие (обычно < 1,5 см в диаметре), встречаются в пременопаузе и исчезают самопроизвольно. Функциональные кисты и доброкачественные опухоли обычно бессимптомны. Исключить внематочную беременность, выполнив тест на беременность. Опухоли с рентгенографическими признаками рака (например, кистозные и твердые компоненты, поверхностные разрастания, многокамерные образования, неправильная форма) удаляют хирургически. Оперативно удаляют некоторые кисты и доброкачественные опухоли, в том числе кисты, которые не исчезают сами по себе. РешениеотКативиб Диагноз:Опухольправогояичника(серознаяцистаденома?) План обследования Обследованаамбулаторно: Исследованиенагруппукровиирезус-фактор АнализкровинаRW,ВИЧ,HBS-антиген,HCV-антител. Клинический анализ крови Клинический анализ мочи Биохимическийанализкрови Коагулограмма Микробиоценозизтрехточек:влагалище,уретра,цервикальныйканал ОпределениеСА-125 УЗИоргановбрюшнойполости ЭКГ Обследованиежелудочно-кишечноготракта (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия) Рентгенограмма грудной клетки Цитологическоеисследованиемазковизцервикальногоканалаишейкиматки Консультация с онкологом Планлечения.Профилактика. Оперативноелечениевобъеме:Лапароскопия.Аднексэктомиясправа.{Сальпингэктомия слева. - была у меня в истории болезни, так как в заключительном диагнозе стоит хронический сальпингит. Но!!! В методичке вообще двухсторонняя аднексэктомия рекомендуется,такчтонадоразмышлятьприответе}Удаленныепрепаратыотправлены на гистологическое исследование. Режимпалатныйпервыесуткипослеоперации,далееобщий; Диета-щадящая2недели;  В послеоперационный период: контроль пульса, АД, температуры; инфузионная терапия (5% раствор глюкозы 1500,0 мл + 5% аскорбиновая кислота 5,0 мл в/в кап); цефтриаксон 1,0 в/в капельно; приболяхдиклофенак100мгв/м (повторная доза не ранее чем через 12 часов);Физическийиполовойпокой1 месяц; На протяжение месяца воздержатьсяотпосещения бань, саун и бассейнов; При болях «Кетанов» ректальныесвечи100мг1-2 раза в сут.; УЗИмалоготазачерез3 месяцаамбулаторно; Наблюдение в женской консультациипом/жительства. |