Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися

• Название: Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
• Дата: 10.10.2022
• Размер: 3.52 Mb.
• Имя файла: exam.docx
• Тип: Задача; #726090
• страница: 46 из 79

Задача по гинекологии № 18

^{Больная27 лет поступила в гинеко}логическое отделение с жалобами на скудные, кровяные ^{выделения из половых путей в теч} ние 10 дней после задержки менструации на 12 дней. В

анамнез

^{вторичное бесплодие 7 л} т. Общее состояние удовлетворительное, пульс 74 ударов

в минуту, АД 120/70 мм. рт. ст отделах. и

вот мягкий, безболезненный при пальпации во всех

^Пригинекологическомосмотрематка несколькобольше нормы, безболезне ^{пальпац}ии, слеваи сзади от матки определяется нечеткое образование 4х6 с ^{консисте}нции, болезненное при исследовании, правые придатки несколько ^{безболез}ненны при пальпации, своды свободные. ут

^{Д: Внематочная э(ктопическая) беременность, на}чавшая прерывание по типу ^{трубног}о аборта.

ная при мягкой олщены,

^{При внематочно}й (эктопической) беременности оплодотворенная яйцеклетка ^{развивается вне} полости матки. По локализации плодного яйца внематочная ^{беременность де}лят на :

1. 
   Шее_чную
   
2. 
   Брю_шную
   

3. 
   Яичниковую
   
4. 
   Трубную
   

5. 
   
   вн
   В руд^им Причины^е
   

нтарном роге матки. ематочной беременности:

1. воспа
ельные процессы в



ридатках матки

2.
^литп опера



й ости (образов ^{ние спаек} )

3. 
   
   ци
   функц_и
   

на органах брюшнопол
атител

а

ной

собности)

3. 
   наруш
   

нальные (изменение сокрь

спо

^ио О, ге ^{альный ин}фантилизм

(длинные ^{опухолев} е

ия в маточных трубах, после ЭК _нно нит ^{ристальти}_{кой), опухо лях и} витые маточные труб^{ы с з}амедле_мио ^{й пе атки,} _{оли и кисты}

^{яичника). из} ых образованиях в

^алом тазу (

_{ма м}опух

Основн



е диагностические меропри я:

• 
  ^жалобы и анамне
  

• 
  ^осмотр шейки матки с помощью зеркал;
  
• 
  ^бимануальное исследование;
  
• 
  ^{ОАК (гемоглобин}, лейкоцитарная формула, СОЭ);
  
• 
  ^{иммунные тестовые методы} по определению ХГ вмоче (при ^{нормальнопротекающей берем} енности уровень ХГ увеличива ется на 66% ^{каждые 48 часов).При проведении дифференциальн}ой диагно стики необходимо ^{учитывать уровень ХГ в сыворотке крови и результ}аты УЗИ. Содержание ХГ в ^{сыворотке крови выше 1000 МЕ/мл при отсутствии} плодного яйца в полости
  

матки н

^{осно ании УЗИ в 100}% случаев свидетельствует об

ктопи

еской

^{беремен} ности ^{э ч}

• 
  ^{УЗ - ди} агнос_тика;
  
• 
  ^{иммун ные т} стовые методы по определению прогестерона в крови.
  

• 
  ^{пункци я пря}мокишечно-маточного углубления при прервавшейся внематочной ^{беремен} ности
  

• 
  ^диагностиче
  

кая лапароскопия\

Диагност ические критерии

^{Жалобы п ри прогрессирующ}ей внематочной беременности:

• 
  задержк
  
• 
  нагруба
  
• 
  тошнота;
  
• 
  извраще
  
• 
  периоди
  
• 
  кровяни
  

месячных;



ие молочны_{х желез;}
ие вкуса;



еские схваткообразные боли вни у живота; тые выде ления из половых путей

Тяжесть к

ническ

х проявлений у разныхбольных

Жалобы при прервавшейся внематочной беременности:

1. 
   
   Разрыв маточной трубы:
   

^{Клиника и жалобы складыв}аются из сочетания субъективных и

объективных признаков беременности и из симптомов прервавшейся трубной беременно сти:

• 
  ^{острый прист}у п болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку (при ^{физическо й на}г рузке или акте дефекации);
  
• 
  появление хо_{лодного пота;}
  
• 
  головокруже _ние;
  
• 
  ^{кратковременн ая}потеря сознания;
  
• 
  ^{кровянистые выд}еления из половы х путей;
  

• 
  ^{клиника гемо рра}гического шока
  

адение артериального давления, увеличение

частоты пульс _а) (п

2. Трубный аб_орт:

^{Клиника и жал о}бы складываются из сочетания субъективных и объективны ^{признаков берем}енност и и из симптомом прервавшейся трубной беременности

• 
  ^{схваткообразные} , периодическ и повторяющиеся приступы болей внизу живот а;
  
• 
  ^{скудные темно}- кровянистые выделения из половых путей;
  
• 
  
  слабость;
  
• 
  головокр_{ужение.}
  

^{Физикаль} ные данные

^{При гинеко}логическом осмотре:

1. 
   
   ^{Прогрессирующ}ая вн ематочная беременность:
   

^{Цианоз вхо да во влагал} ище, сли зистой оболочкивлагалища и шейки матки. ^{Матка увеличена в разм}ерах и р азмягчена (увеличение размеров матки, как ^{правило, несоответству}ет предп олагаемому сроку беременности).

^{В области придатков ма тки с одной стороны пальпируется опухол}евидное ^{образованиетестоватой консистенции, болезненное при исследова}нии.

^{При динамическом наб людении и повторных гинекологических и}сследованиях

^{(нереже 1 раза в3-4дня) от мечается увеличение размеров образо}вания в ^{областипридатков матк}и при отставании величины матки.

2. 
   ^Разрыв маточной трубы:
   

^{Цианоз входа во в лагалище} , слизистой оболочки влагалища и шейки матки.


^{Изцервикального канала –} темно кровянистые выделения. Матка увеличе на в

^{размерах иразмягч ена, пал} ьпация матки и движение шейки (поднятие ее к верху ^{или смещение вст орону) ре}зко болезненны. В области придатков матки с одной ^{стороны пальпируетсяопух} олевидное образование тестоватой консистенции без ^{четких контуров. Заднийсв}од влагалища уплощен или выпячен во влагалище.

^{Пальпация заднего свода р}езко болезненна.

^{Инструме}нтальные ис сле_{дования:}

• 
  ^{УЗИ-диа гностик а: УЗ И проводить}желательно влагалищным досту пом.
  

^{Полость матки бывает при этом пуст}ой, в ней не удается обнаружить плодное

^{яйцо с эмбрионом. Измене ния в яичн}ике при этом соответствуют бер еменности, ^{функционирует желтое тело беремен}ности. При хорошей разрешающей ^{способности датчика можно обнаружить плодное яйцо в маточной трубе} или

^{рядом, но это удается н е всегда. В случае разрыва трубы и кровотечения}, УЗ И

^{позволяет} обнаружить скоп_{ление кр}


^{ви в брюшной полости за маткой. Т}ак к ак

^{внематочн}ая беременно сть _{часто ма} ^{обнаружен}ие крови (гемато_{мы) позв}

кируется под разные заболевания, ляет вовремя поставить диагноз

• 
  ^{пункция прямокишеч но-маточного углубленияпри прервавшейся вн} маточной
  

^{беременно}сти: получен ие а_{спирата}

виде несворачивающейся кров

будет

свидетельствовать о гемиперитонеуме, наличие которого, однако, не специфичным дя ля эктопической беременности, поскольку оно наблюдатьсяпр может

вляется





м

и

• 
  Диагностич
  

геморрагическом желтом теле, полном или неполноаборте.

Дифф.диаг ^{еская лапароскопия\ лапаротомия.}

оз:

А также необ мо проводить дифференциальну
диагностику со следующими

состояниями: ^д ю

-Киста яи

-Апоплек



чник а (разрыв или перекрут); сия я ичника;

-Дисфун

кцион альные маточны

кровотечения

-Ост рый а ^{ппендици е}



-Внутрим ^{аточ ая б}еременно ть

Тактика леч ^{ения с}

-Госпита

^лизация в

ионар

-Лечение х

ирург

стац и

Лапароскопия ^{при т} р^{ческое.}борте труба имеет багрово-цианотичную окраску, утолщена в месте локализ^ации пл^{убном а}яйца, из фимбриального отдела в брюшную полость поступает

темная кровь, ^скапл и^одног

Две тактики ле ^чения:^ающа

ся в позадиматочном углублении.

1. 
   ^{Наиболее часто при} трубной беременности удаляют трубу (тубэктоми я). При локализации ^{плодного яйца в интр}амуральном (интерстициальном) отделе маточной трубы выполняется ^{тубэктомия с иссечен}ием угла матки.
   
2. 
   ^{Если есть репродуктивная функци} я выполняют органосохраняющие
   

^{(консервативнопластические) опера} ции: выдавливание плодного яйца (при его локализа ^{фимбриальном отделе), туботомию} — разрез маточной трубы в месте расположения ^{ц плодного яйцас последующим его у далением (при небольших размера}х плодного яйца), ^{резекцию сегмента м}аточной трубы.

ии в

^{Противопоказаниями к органосохра}няющим операциям служат повторная беременность в

^{маточной трубе, подв ергавшейся ран}ее консервативному вмешательству, рубцовые

^{в маточной трубе, нежелание иметь} беремеизмен нность в дальнейшем, разрыв маточной трубы,диаметр ^плодного яйца более _{3,0 см.}

^{После органосохраняющих операций по по} воду внематочной беременности необходимо



ени_я

^{контролировать наличие пролиферирующе}го трофобласта. С этой целью определяют β-ΧΓ в ^{крови каждые 2 дня (динамика снижения и}ли повышения), начиная с 3-го дня после ^{операции, до у}ровн^{я <10 мМЕ/мл. Если концентрация β-ΧΓ в крови через 2 дня посл}е

^{операции сниж}_аетс^я в 2 раза и

^{считать удачны}_{м. Д}^вуболее

^{по сравнению с дооперационной, лечение можн}о ^{затель β-ΧΓ, превышающий 50% начального, ли}б

^{стабильная ко}нцент^{р хдневный пока нижения являются основанием для применения о цитостатика метотрекация β-ΧΓ без стримышечно), блокирующего пролиферацию кл}еточных ^{элементов. В некоторсата (50 мг внубуетсяповторное введение препарата в той же д}озе. Для ^{более полного конт роых случаях тре сочетать динамический мониторинг β-ΧΓ в кро} ви с ^{эхографией ор} _{ан в} ^мля необходимо