Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
 Скачать 3.52 Mb.
|
Дальнейшее ведениеПериодические осмотры пациенток после лечения включают оценку жалоб, общий и гинекологический осмотр, цитологическое исследование мазков с культи шейки матки, из цервикального ка- нала (после органосохраняющего лечения) или из влагалища. Не- обходимо определять концентрацию опухолевых маркеров (SCC) в динамике, проводить УЗИ (КТ по показаниям) 1 раз в 3 мес в первые 2 года, 1 раз в 6 мес на 3, 4 и 5-м годах или до обнаружения признаков прогрессирования. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо проводить каждые 6 мес. Задача по гинекологии N 38Больная 32 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на темные кровяные выделения из половых путей за 3-5 дней до менструации и боли в нижних отделах живота во время менструации. Эти симптомы появились у нее в течение последнего года. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей – 3. Первая – закончилась нормальными родами, другие беременности – абортами по желанию. Из гинекологических заболеваний отмечает «эрозию» шейки матки после родов, лечение диатермокоагуляция. По органам без особенностей. Гинекологический статус – при осмотре при помощи зеркал на шейке матки следы коагуляции и несколько «глазков» синебагрового цвета. При двуручном исследовании – шейка матки обычной плотности, матка шаровиднойформы, безболезненная, чуть больше нормы. Придатки не пальпируются. Предположительный диагноз? Аденомиоз. Эндометриоз шейки матки. Эндометриоз — дисгормональное, иммунозависимое, генетически детерминированное заболевание, характеризующееся эктопией эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием. Эндометриоз диагностируют у 10% женщин. Заболевание встречается в любом возрасте. В структуре причин стойкого синдрома тазовых болей эндометриоз занимает одно из первых мест (у 80%пациенток), при бесплодии эндометриоз встречается в 30% случаев. Чаще всего наблюдают генитальный эндометриоз, у 6−8% пациенток диагностируют экстрагенитальные формы. Эндометриоз у многорожавших пациенток встречается крайне редко. КлассификацияГенитальный эндометриоз:✧ наружный, располагающийся вне матки (эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки и влагалища);✧ внутренний, в пределах матки (аде Экстрагенитальный эндометриоз. Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с половыми органами и может поражать любые органы и ткани. В настоящее время используют следующую классификацию внутреннего эндометриоза(аденомиоза). I стадия — патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки. II стадия — патологический процесс переходит на мышечные слои. стадия — патологический процесс распространен на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова. стадия — вовлечение в патологический процесс помимо матки париетальной брюшины малого таза и соседних органов. Выделяют также узловую форму аденомиоза, когда эндометриоидная ткань разрастается внутри матки в виде узла, напоминающего ММ. Этиология и патогенезЭтиология окончательно не установлена. Факторы риска: нереализованная репродуктивная функция, «отложенная первая беременность»; нарушения менструальной функции у подростков; генетические и семейные факторы.Теории возникновения эндометриоза: эмбриональная, объясняющая развитие эндометриоза из гетеротопий парамезонефральных протоков, возникших эмбрионально; имплантационная, предполагающая рефлюкс менструальной крови и клеток эндометрия в брюшную полость; метапластическая, допускающая метаплазию мезотелия брюшины; дисгормональная; нарушенийиммунногобаланса. Клиническая картинаКлиническая картина различается при разных формах эндометриоза. При эндометриозе тазовой брюшины, яичников,маточных труб, ректовагинальной перегородки ведущий симптом — постоянные тазовые боли, не уменьшающиеся на фоне необоснованно проводимого противовоспалительного и/или антибактериального лечения, усиливающиеся при половом акте и во время менструации, нарушающие трудоспособность женщины. Диспареуниячасто заставляет пациентку избегать половой жизни. У некоторых пациенток возникает дизурия даже при отсутствии эндометриоза мочевого пузыря. Характерным симптомом эндометриоза считают бесплодие.При малых формах никаких других признаков или клинических симптомов может не быть. Эндометриоз матки проявляет себя нарушениями менструального цикла, гиперполименореей с развитием выраженной анемии.У 40% пациенток обнаруживают ГПЭ. Возможны межменструальные кровяные выделения. Контактные кровяные выделения характерны для эндометриоза шейки матки. Экстрагенитальные формы могут проявляться кровохарканьем, спаечной болезнью брюшной полости, кровяными выделениями из пупка, мочевого пузыря и прямой кишки, особенно в перименструальный период.Каки Узи. При эндометриозе матки визуализируются участки повышенной эхогенности в миометрии, неравномерность и зазубренность границ мио- и эндометрия, округлые анэхогенные включения до 5 мм в диаметре, при узловых формах — жидкостные полости до 30 мм в диаметре. Мазки на флору, онкоцитологию КТ и МРТ позволяют определить границы поражения. При кольпоскопии можно диагностировать эндометриоз шейки матки. При гистероскопии идентифицируют эндометриоидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт. При этом используют гистероскопическую классифи кацию степени распространенности эндометриоза,предложенную В.Г.Бреусенкои соавт. (1997). стадия: рельеф стенок не изменен, определяются эндоме-триоидные ходы в виде «глазков» темно-синего цвета или открытые кровоточащие. Стенка матки при выскабливании обычной плотности. стадия: рельеф стенок матки неровный, имеет вид про-дольных или поперечных хребтов или разволокненной мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы.Стенки матки ригидны, полость матки плохо растяжима.При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно. стадия: на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без четких контуров.На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость. Стенки матки плотные, слышен характерный скрип. Биопсия шейки матки и гистологическое исследование Лечение. Лечение наружного эндометриоза на первом этапе только хирургческое с использованием лапароскопического доступа. Эндометриоз матки I−II стадий, как правило, не требует лечения. Допустимо использование монофазных КОК или внутриматочной гормональной рилизинг-системы. При III−IVстадии и обильных анемизирующих кровотечениях показано хирургическое лечение. На первом этапе лечения эндометриоза проводят хирургическое вмешательство, позволяющее точно установить диагноз, степень распространения процесса и репродуктивные перспективы. В репродуктивном возрасте во время операции максимально иссекают эндометриоидные имплантаты, резецируют эндометриоидные кисты, иссекают ректовагинальный инфильтрат и пораженную брюшину. Следует подчеркнуть, что радикальное удаление очагов эндометриоза обеспечивает лучшие отдаленные результаты по сравнению с коагуляцией. |