Задачами дисциплины формирование навыка Диагностика стоматологических заболеваний и патологических состояний пациентов
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
Методы реконструкции с использованием трансплантатов. Основными материалами выбора при реконструкции альвеолярной части нижней челюсти с помощью трансплантатов являются аутокость, аллокость, ксенокость. По структуре костные трансплантаты делятся на: кортикальные – череп, подбородок и тело нижней челюсти; губчатые – большеберцовая кость и гребень подвздошной кости; кортикально-губчатые, или смешанные – гребень подвздошной кости. По эмбриологическому происхождению трансплантаты бывают: внутримембранного типа – мезенхимального происхождения (например все кости черепа); энхондрального типа – экзомезенхимального происхождения (например, гребень подвздошной кости, большеберцовая кость); На сегодняшний день все больше внимания уделяется возможности использования костных аутотрансплантатов (АТ) для замещения дефектов альвеолярной кости. По мнению ряда авторов, аутогенный костный трансплантат до настоящего времени является единственным источником остеогенных клеток и считается золотым стандартом при реконструктивных вмешательствах в полости рта. J.D. Kassolis et al. (2000) отмечает, что аутогенная кость считается идеальным материалом, поскольку она не только содержит жизнеспособные остеобласты, но также обладает остеоиндуктивной и остеокондуктивной активностью, создает органическую и неорганическую матрицу, а также является биологическим модификатором и содержит жизнеспособные костные клетки, не имеющие антигенных свойств. Известно, что некоторые источники кости (ГПК) с относительно высоким содержанием костного мозга обладают более выраженными остеогенными свойствами. Это объясняется значительным количеством недифференцированных клеток. Традиционно считается, что остеоиндукция характерна для свежих костных трансплантатов. Остеокондуктивные свойства костного материала служат каркасом для недифференцированных мезенхимальных клеток, которые проникают в трансплантат и образуют новую кость. Никакой материал не должен препятствовать этому процессу. Потенциально все три механизма остеогенеза действуют одновременно в одном и том же участке в зависимости от состояния (свежий), типа (кортикальный или губчатый) трансплантата и способности принимающего ложа обеспечить питание, быструю васкуляризацию и жизнеспособность клеток надкостницы и кости. Приживление трансплантата происходит в результате процессов ремоделирования и резорбции, которые сопровождаются некоторым уменьшением объема кости. Скорость и объем резорбции зависят от многих факторов: размера и качества костного трансплантата, качества кости принимающего ложа, биомеханических свойств и фиксации к окружающей кости. Знание особенностей реваскуляризации и регенерации костной ткани исключительно важно для понимания изменений, происходящих при трансплантации. При проведении костной пластики необходимо сделать правильный выбор кости, определить показания для ее использования, место и метод получения. В качестве источников аутокостных трансплантатов используют как внутриротовые, так и внеротовые участки. Внутриротовые участки включают в себя подбородочный симфиз, ветвь НЧ, бугор верхней челюсти, венечный отросток нижней челюсти, скулоальвеолярный гребень. Внеротовыми источниками являются гребень подвздошной кости, большеберцовая кость, теменная кость. Аутогенную кость используют в виде блоков, стружки или их комбинации. В настоящее время продолжается совершенствование методик регенерации кости при выраженной атрофии альвеолярного гребня и недостаточного объема кости для проведения дентальной имплантации. За последние годы было предложено несколько методик аутотрансплантации костных блоков, которые различаются между собой локализацией донорского участка, формой блока и продолжительностью операции. Многие авторы отмечают, что из внеротовых донорских участков можно получить костные блоки большего объема, но дополнительный хирургический доступ сопровождается более выраженным послеоперационным дискомфортом [12, 55]. Во многих случаях значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти гребень подвздошной кости не имеет альтернативы. Для создания адекватных условий функционирования имплантатов необходимо проводить трансплантацию кости до установки имплантатов. Некоторые авторы советуют проведение дентальной имплантации одновременно с трансплантацией аутокости. Биологически двухэтапный подход более целесообразен, так как происходят реваскуляризация, созревание и приживление костных блоков. Кроме того, через 4 - 6 месяцев после трансплантации хирург имеет возможность изменить контур полученной кости, оптимизировать состояние мягких тканей в области имплантатов, а ортопед может изготовить хирургический шаблон для установки имплантатов в правильном положении. Однако, D.E. Tolman (1995) после обзора 107 литературных источников заключил, что уровень выживаемости костных блоков при проведении одновременной имплантации составляет 92%, а при проведении отсроченной – 84% . Несмотря на то, что аутогенная кость остается золотым стандартом среди материалов, используемых для регенерации кости, при увеличении объема альвеолярного гребня могут быть использованы аллогенные и ксеногенные трансплантаты . Аллогенные имплантаты были предложены для стимуляции формирования кости без дополнительного дискомфорта, ассоциированного с донорским участком. Применение аллоимплантатов связано с наличием минимального риска развития антигенной реакции и переноса инфекции. Наиболее широко используют аллоимплантаты минерализованной лиофилизированной кости (АЛК) и аллоимплантаты деминерализованной (декальцифицированной) лиофилизированной кости (АДЛК). АЛК представляет собой минерализованный костный имплантат, в процессе производства которого были удалены живые клетки, поэтому АЛК способствует регенерации посредством остеокондукции. Результаты испытаний на животных продемонстрировали остеогенный потенциал АДЛК в результате высвобождения костных морфогенетических протеинов, обладающих способностью индуцировать формирование кости. В.П. Болонкин и соавт. (2005) применили в своем исследовании для костной пластики дефектов альвеолярной части нижней челюсти с одновременной установкой имплантатов аллопластический материал – лиофилизированную аллоспонгиозу, заготовленную в Самарском тканевом банке СамГМУ. Несмотря на высокие биопластические свойства, данный материал оказался слабоустойчив к инфекции. Для регидратации и придания материалу антимикробных свойств авторы применили низкочастотный ультразвук в течение 1 минуты. По мнению авторов, активность антимикробных препаратов сохраняется в аллокости в течение 7 дней.Гистологические исследования человеческого материала, полученного после клинического использования ксеноимплантатов для устранения костных дефектов, показали образование альвеолярной кости. М. Steigmann (2008) применил для увеличения объема кости в горизонтальном и вертикальном направлениях блоки депротеинизированной бычьей кости. Через 6 месяцев после операции отмечалась удовлетворительная краевая адаптация трансплантата. Данные блоки представляют собой лишенный органического компонента костный ксеногенный материал с высоким уровнем биосовместимости, который обладает способностью резорбироваться и по структуре напоминает губчатую костную ткань. Это объясняет быстрое прорастание костной ткани в данный материал. Поскольку ксеноблоки подвергаются медленному ремоделированию и встраиванию в структуру естественной кости, их объем сохраняется в течение длительного времени. Это обеспечивает стабильность полученного результата до проведения протезирования с опорой на имплантаты, когда начнется естественный процесс ремоделирования М етод трансплантации костных блоков позволяет устранить объемные дефекты альвеолярной части нижней челюсти. Основное ограничение аутотрансплантации связано с дополнительной травмой, наносимой пациенту при заборе донорской кости. 3.2 Методы реконструкции с использованием местных костных тканей. Дефекты альвеолярной кости небольших размеров возможно восстановить местными костными тканями. К методам реконструкции с использованием местных костных тканей относятся: сэндвич-пластика (СП), расщепление альвеолярного гребня (РАГ), дистракционный остеогенез (ДО). Из-за значительной атрофии беззубых отделов челюстей уменьшается расстояние от гребня альвеолярного отростка до верхнечелюстной пазухи, дна грушевидного отверстия на верхней челюсти или до нижнечелюстного канала. В отечественной и иностранной литературе описано ряд методов для трехмерной реконструкции альвеолярного гребня верхней и нижней челюстей. В статье рассмотрены основные известные из них и их недостатки. На нижней челюсти для преодоления анатомических ограничений, в частности со стороны нижнечелюстного канала, используются мембрана с титановым усилением, аутогенная кость или заменители кости, дистракционный остеогенез, вертикальная направленная костная регенерация (НКР), трансплантация костных блоков и установка коротких и тонких имплантатов [4]. С.Лонгони и М.Сартори в 2004 г. предлагают для двухсторонней трехмерной реконструкции нижней челюсти в жевательной области использовать титановые сетки и деминерализованный аллокостный материал холодной сушки Регенаформ. В данной методике недостатком является необходимость гиперкоррекции аллокостного материала таким образом, что материал рассасывается на 40-60%, также авторы отмечают частое расхождение краев раны над титановой сеткой. К.Марчетти и С.Трасарти в 2005 г. предлагают пациентам с резорбцией кости в боковых отделах нижней челюсти проводить операцию «сэндвич» - остеотомии с промежуточными костными блоками, взятыми с подвздошной кости. Недостатком данной методики является: при наличии остаточной кости до нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка 1 мм невозможность выполнить операцию и при остеотомии необходимость сохранить прикрепленную слизистую с язычной стороны верхнего фрагмента кости. Дистракционный остеогенез. Метод дистракции впервые был предложен профессором Г. Илизаровым в 50-ых годах прошлого столетия. Он писал, что при медленном растяжении друг от друга фрагментов и обломков сломанных костей специальным приспособлением, в образовавшемся пространстве между ними формируется новая молодая костная ткань, которая впоследствии преобразуется в зрелую кость. Недостатки методики: образование свищевых ходов в проекции дистрактора, частые явления воспаления со стороны окружающих мягких тканей, дискомфорт для пациента и эстетический изъян, длительность лечения, опасность перелома нижней челюсти при ретракции. Золотой стандарт в вертикальной аугментации — аутогенный костный трансплантат, взятый из ретромолярного пространства. Обычно подобные манипуляции проводятся в два этапа и очень сложны для пациента. Методика трехмерной аугментации, разработанная доктором Гисенхагеном в 2004 году, позволяет хирургу в ходе одного хирургического вмешательства осуществить забор кольцевидного аутотрансплантата необходимого размера из подбородочной области или с нёба и выполнить трехмерную аугментацию костного дефекта с одномоментной установкой имплантата. Практическое занятие № 9 Тема 9 «Синуслифтинг и варианты субантральной имплантации. Винирная пластика и межкортикальная остеотомия. Основные методики направленной тканевой регенерации. Использование мембранной техники и титановых каркасов» 1.Контрольные вопросы 1.Клиническая анатомия верхнечелюстной пазухи. 2.Репаративнаярегенерация костной ткани 3.Классификация мембран для направленной регенерации. 4. Характеристика метода винирной пластики 5.Характеристика метода межкортикальной остеотомии. 2.План занятия и деятельность студента
Информационные и справочные материалы. Атрофия боковых отделов верхней челюсти создает значительные проблемы. Вообще, губчатая кость верхней челюсти, имеющая большие пространства, сильно отличается от кости в других частях тела. Более того, потеря зубов приводит к пневматизации пазух и ухудшению качества и без того небольшого объема костной ткани. В сочетании с недостаточной высотой это приводит к выраженному снижению успеха установки имплантатов на верхней челюсти, на что может положительно повлиять только "синус-лифтинг". "Синус-лифтинг" является способом улучшения результатов дентальной имплантации при наличии сильной атрофии боковых отделов верхней челюсти. Посредством увеличения костного массива в области синуса "синус-лифтинг" позволяет хирургу-стоматологу использовать более длинные имплантаты, что предпочтительно в боковых отделах челюсти с целью создания условий для адекватного сопротивления окклюзионной нагрузке. Предоперационная подготовка. До проведения "синус-лифтинга" хирург должен убедиться в здоровом состоянии верхнечелюстных пазух пациента. Наличие в анамнезе хирургических вмешательств в области синуса может ограничить возможности клинициста при проведении операции и даже явиться противопоказанием к ней. С помощью рентгенографии и клинических методов исследования необходимо оценить архитектуру пазухи на предмет выявления анатомических ограничений, которые могут препятствовать выполнению вмешательства (например, множественные перегородки делают "синус-лифтинг" невозможным). Наличие больших мукоцеле (слизистая киста – в области верхнечелюстных синусов) или других патологических образований в области предполагаемой операции или в месте установки имплантатов также может являться противопоказанием к проведению операции "синус-лифтинг". Необходимо обращать внимание на то, является ли пациент курильщиком, так как это может ухудшить исход процедуры. Из-за наличия вероятности стаза секрета в пазухе и бактериальной контаминации рекомендуется назначение антибактериальной терапии до операции "синус-лифтинг". Антибиотиками выбора, в зависимости от состояния здоровья пациента и аллергии к лекарственным средствам, могут быть препараты группы цефалоспоринов. Последние исследования показывают, что амоксициллин является наиболее предпочтительным средством профилактики инфекционных осложнений, после того как была завершена операция "синус-лифтинг". Предоперационное назначение стероидов позволяет снизить отек и воспаление, а также способно улучшить заживление. Благотворно влияет на состояние пациента применение в послеоперационном периоде таких препаратов как Африн (Afrin) – назальный спрей, Диметапп (Dimetapp) или Судафед (Sudafed). Хирургическая процедура."Открытый «синус-лифтинг" начинается с того, что проводится разрез от дистального бугра со стороны полости рта (немного небно относительно края гребня) до области клыка, обнажая латеральную стенку пазухи, отсливаетсяслизисто-надкостничный лоскут. Распил кортикального слоя выполняется с помощью шаровидного бора в сопровождении обильной ирригации. Манипуляцию, определяющую успех операции "синус-лифтинг", необходимо проводить крайне осторожно во избежание перфорации шнейдериановой мембраны (слизистой пазухи). Изготавливаются небольшие точки перфорации кости по верхней границе распила, после чего путем использования специальных кюрет создается отверстие по типу "дверки", открывающейся вовнутрь. Процедура проламывания, одна из основных в операции "синус-лифтинг", выполняется исключительно аккуратно с одновременным отслаиванием слизистой по периметру остеотомии с помощью кюреты. В этот момент операции "синус-лифтинг" целесообразно попросить пациента глубоко подышать носом, что поможет убедиться в отсутствии перфорации слизистой. При наличии движений слизистой во время носового дыхания, свидетельствующих о ее целостности, в подготовленное пространство помещают костный материал, который утрамбовывают спереди, медиально и сзади. Установка имплантатов. В зависимости от толщины альвеолярного отростка имплантаты могут быть установлены либо одновременно с выполнением "синус-лифтинга", либо через определенный промежуток времени после заживления участка. К показаниям для установки имплантатов одновременно с аугментацией относятся: 1. Отсутствие осложнений во время операции "синус-лифтинг". 2. Наличие минимальной толщины кости 3-4 мм, достаточной для жесткой первоначальной фиксации внутрикостных имплантатов. 3. Отсутствие патологии в области операции "синус-лифтинг". При установке имплантатов одновременно с "синус-лифтингом" слизистую необходимо поднять до изготовления остеотомических отверстий для имплантатов. Это позволит создать легкий доступ для проведения сверления без опасности перфорации слизистой. После этого в пространство помещают костный материал. Процедуру необходимо выполнять с осторожностью и убедиться, что материал полностью окружает имплантаты. Установив имплантаты можно завершить заполнение пространства костным материалом. Остеотомическое отверстие, можно накрыть лоскутом или использовать мембрану. Имплантаты, установленные одновременно с "синус-лифтингом", можно раскрывать и постепенно нагружать через 6-9 месяцев после операции. Постепенная нагрузка позволяет кости окрепнуть и дает возможность стоматологу оценить реакцию имплантата до изготовления постоянной ортопедической конструкции. Когда имплантаты не устанавливают одновременно с "синус-лифтингом", предпочтительно проводить их установку через 4 месяца после операции. К этому моменту большая часть материала еще не организуется и останется мягкой. Это делает установку имплантата после операции "синус-лифтинг" относительно легкой и атравматичной, а также позволяет кости сформироваться вокруг имплантата. Осложнения во время операции. Наиболее частым осложнением, возникающим во время операции "синус-лифтинг", является разрыв слизистой пазухи. Разрывы и перфорация слизистой происходят приблизительно в 30% случаев субантральной аугментации. Для закрытия перфорации, вызванной операцией "синус-лифтинг", могут быть использованы многие методики и материалы. Ушивание или латание являются одними из наиболее часто применяемых способов. По мнению автора, латание предпочтительнее ушивания, поскольку технически менее сложно. К материалам, используемым для закрытия перфораций, вызванных операцией "синус-лифтинг", относятся: аутогенная кость; Джелфилм® (Gelfilm®) (рассасываемая целлюлоза); Коллатейп® (Collatape®) (при незначительных перфорациях); лиофилизированная деминерализованная ламинированная кость. Большие перегородки, разделяющие пазуху верхней челюсти, могут создавать сложности во время проведения операции "синус-лифтинг". При выявлении таких перегородок создают отдельный доступ с каждой из сторон перегородки во избежание ее повреждения и перфорации слизистой пазухи. |