Задачами дисциплины формирование навыка Диагностика стоматологических заболеваний и патологических состояний пациентов
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
Осложнения в послеоперационном периоде. При аккуратном и тщательном выполнении "синус-лифтинга" риск возникновения осложнений у пациентов минимален. Однако, при нарушении протокола проведения хирургического вмешательства в области раны возможны такие осложнения как инфицирование, формирование ороантрального свища, подвижность имплантатов, кровотечение, синусит, болезненность и нарушение пассажа жидкости из пазухи. Лечение инфекционных осложнений, вызванных операцией "синус-лифтинг", необходимо проводить достаточно агрессивно, чтобы предотвратить образование свища и потерю материала, использованного для подсадки. При возникновении первых симптомов инфекционного процесса, вызванного операцией "синус-лифтинг", необходимо наладить дренирование патологического очага в удалении от остеотомии, а также провести культуральные исследования и тесты на определение чувствительности бактерий к антибиотикам. С помощью своевременного назначения адекватной антибактериальной терапии можно предотвратить образование свища и потерю материала. При прогрессировании инфекционного процесса и формировании свища может потребоваться проведение санации патологического очага и его ирригацию. После подавления инфекционного процесса необходимо провести закрытие свищевого хода, в последующем можно повторить процедуру "синус-лифтинг". При возникновении синусита назначают антибактериальные и противовоспалительные средства. Для воссоздания нормальной архитектоники альвеолярной кости с целью оптимального позиционирования имплантатов рассмотрим 5 методов реконструкций АЧНЧ с учетом вида и степени атрофии костной ткани, локализации и протяженности дефекта зубного ряда: 1. Метод винирной пластики аутотрансплантатом Г-образной формы. 2. Метод сэндвич-пластики поднятием костного блока. 3. Метод сэндвич-пластики ротацией костного блока. 4. Метод скользящего костного фрагмента. 5. Метод межкортикальной остеотомии и расщепления. Реконструкция альвеолярной части нижней челюсти методом винирной пластики аутотрансплантатом Г-образной формы. После получения костного АТ в области дефекта АЧНЧ проводится разрез слизистой оболочки полуовальной или трапециевидной формы с основанием, обращенным к вершине альвеолярного гребня. При наличии зубов, ограничивающих зону реконструкции, длина разреза соответствует длине дефекта зубного ряда; при отсутствии зубов длина разреза должна превышать зону реконструкции на 10 мм с каждой стороны. Далее производится отслоение и откидывание слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной и оральной сторон, скелетируется альвеолярная кость. Затем в зоне костного дефекта проводится активация воспринимающего участка. Для этого с вестибулярной стороны АЧНЧ наносится граница реципиентного ложа: с помощью тонкого бора или реципрокной пилы под обильной ирригацией физиологическим раствором проводятся вертикальные пропилы в пределах наружного кортикального слоя, проходящие перпендикулярно к альвеолярному гребню и соединяющий их горизонтальный пропил. В полученных границах фрезой удаляется наружный кортикальный слой, выравнивая костное ложе. Правильная обработка реципиентного ложа позволяет обеспечить плотное прилегание АТ к базальной кости, а также способствует врастанию сосудов и перемещению остеогенных клеток из губчатого вещества ложа в трансплантат. Далее формируется донорский костный блок. Методика формирования кортикально-губчатого Г- образного аутотрансплантата. Основное преимущество и ценность АТ данной формы – возможность восстановить контур и объем альвеолярного гребня с одновременным необходимым увеличением по высоте и ширине. Моделирование костного блока представляет собой непростую задачу для хирурга, от точности выполнения которой во многом зависит результат оперативного вмешательства. На основании дооперационного планирования, создаем блочный АТ по четко запланированным форме и размерам. После получения донорского участка производится его очищение от остатков прикрепленных мышечных волокон. Для придания костному блоку нужной формы АТ моделируется в виде буквы «Г» с помощью пил, боров, костных кусачек и фрез. Толщина винира зависит от степени атрофии альвеолярной кости. Наиболее ответственным этапом в моделировании, от которого зависит плотность прилегания АТ к реципиентной зоне, является формирование его внутренней поверхности. При неудовлетворительной адаптации к реципиентному ложу пространство между костным блоком и воспринимающим участком может заполниться фиброзной тканью или способствовать инфекции, что неблагоприятно скажется на аутотрансплантате, вплоть до его отторжения. Для восполнения зоны атрофии может быть использован один костный блок Г-образной формы, либо применяются несколько виниров, полученных в результате фрагментирования смоделированного аутотрансплантата. Для успешного приживления плотно припасовываем АТ к реципиентному ложу и фиксируется с помощью титановых микровинтов диаметром 1,2 мм. С целью фиксации аутотрансплантата используется минимум 2 микровинта. Большие блоки часто требуют гибкой припасовки и для достижения оптимальной фиксации применяется более двух винтов. Для заполнения свободных зон и дополнительного моделирования формы альвеолярного гребня готовится смесь из костной стружки, которая получается в костной мельнице из остатков костного блока, биоматериала Остеопласт-К и крови пациента. Забор крови производится из вены, которая не используется для введения лекарственных препаратов. Данная смесь вводится во все оставшиеся щели между воспринимающим ложем и зафиксированным аутотрансплантатом, а также по его краям. Далее производится мобилизация слизисто-надкостничного лоскута. Для этого аккуратно рассекается надкостница в области наибольшей толщины лоскута. После мобилизации лоскута зону реконструкции перекрывается мембраной Остеопласт, которая обеспечивает направленную регенерацию тканей. Рана ушивается герметично, без натяжения, тщательно сопоставляя края раны, с небольшим выворотом, двумя рядами швов (П-образными и узловыми) резорбируемым шовным материалом с толщиной нити 4-0 или 5-0. Таким образом, метод винирной пластики направлен на восстановление объема атрофированной альвеолярной кости за счет особой формы аутотрансплантата, которая позволяет не только увеличить площадь и плотность его контакта с принимающим участком АЧНЧ, создавая благоприятные условия для оптимальной репарации и ремоделирования кости, но и способствует формированию контура утраченного альвеолярного гребня[47]. Реконструкция альвеолярной части нижней челюсти методом сэндвич-пластики. Для устранения вертикальной резорбции костного дефекта АЧНЧ предложено два варианта операции сэндвич-пластики: -метод сэндвич-пластики поднятием костного блока; -метод сэндвич-пластики ротацией костного блока. Различие данных методов состоит как в техническом исполнении вертикальной аугментации, так и в получении результата по восстановлению параметров АЧНЧ. При выполнении операции методом СП поднятием костного блока происходит увеличение только высоты АЧНЧ, ширина остается неизменной. Операция методом СП ротацией костного блока в силу особенностей ее проведения, позволяет увеличить не только высоту, но и ограниченно ширину АЧНЧ. Увеличению ширины АЧНЧ способствует ротация костного фрагмента. Прирост ширины АЧНЧ находится в прямой зависимости от длины вертикальной остеотомии. В процессе рассмотрим преимущество метода СП, так как его проведение позволяет использовать в качестве промежуточного блока не только аутокость, но и остеопластический материал, а значит, исключает необходимость в расширении и усложнении операции, связанной с аутотрансплантацией костного блока из других участков скелета[47]. Метод сэндвич-пластики поднятием костного блока. После премедикации, под сбалансированной анестезией: внутривенной седацией, местной проводниковой и инфильтрационной анестезией анестетиком с вазоконстриктором проводится полуовальный или трапециевидный разрез слизистой оболочки в области дефекта с вестибулярной стороны до кости с основанием, обращенным к вершине АЧНЧ. При наличии зубов, ограничивающих зону реконструкции, длина разреза должна соответствовать длине дефекта зубного ряда, при отсутствии зубов длина разреза должна превышать длину дефекта на 5 мм с каждой стороны. Отслаивается и откидывается слизисто-надкостничный лоскут, при этом с язычной стороны отслаивание лоскута не производится с целью сохранения прикрепления надкостницы к АЧНЧ. Проводится скелетирование вестибулярной поверхности АЧНЧ. Далее следует этап остеотомии и формирования сегментированного костного блока. Для этого с помощью реципрокной пилы при постоянной ирригации физиологическим раствором производится два вертикальных распила кости, перпендикулярных альвеолярному гребню НЧ и проходящих через наружный кортикальный, губчатый и внутренний кортикальный слои, длиной от 5 до 10 мм. После чего сагиттальной пилой проводится горизонтальный распил, соединяющий вертикальные распилы, также проходящий через все слои кости. Костные распилы проводятся с учетом расположения нижнечелюстного канала, не менее чем за 2 мм до него, во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка. Затем в зону горизонтального распила устанавливается распатор или остеотом и вращательными движениями добиваемся подвижности костного блока. Основной момент, на который следует обращать внимание при выполнении операции, является проведение остеотомии без нарушения целостности прикрепления слизистой оболочки. Этот фактор является важным для функционирования периоста, обеспечивает питание поднимаемого костного блока, от чего зависит его жизнеспособность и успех всей реконструкции. Далее свободный костный блок поднимается на запланированную высоту и фиксируется в заданном положении титановой микропластиной с помощью микровинтов. Использование металлоконструкций предотвращает смещение сегментированного и промежуточных блоков, а также улучшает сращение с собственной альвеолярной костью. Таким образом, формируется двустеночный костный дефект с вестибулярной и язычной сторон, в форме четырехугольного параллелепипеда, закрытого с язычной стороны слизисто-надкостничным лоскутом. В данный дефект с вестибулярной стороны вводится биоматериал, стимулирующий остеогенез, и / или аутокость. В качестве биоматериала используются твердые блоки Остеопласт-Т, которыми заполняем образованное промежуточное пространство. Остеопласт-Т не только обладает остеоиндуктивными свойствами, но и выполняет роль каркаса и помогает удерживать верхний костный фрагмент на высоте, которую создали фиксирующими металлоконструкциями. В оставшиеся небольшие щели помещаем Остеопласт-К, замешанный на крови пациента. После моделирования формы АЧНЧ зона реконструкции перекрывается мембраной Остеопласт. Далее проводится мобилизацию слизисто- надкостничного лоскута и ушивается рана без натяжения 2 рядами швов (П- образными и узловыми) резорбируемой нитью. Таким образом, реконструкция методом сэндвич- пластики поднятием костного блока направлена на устранение вертикального дефицита костной ткани от 3 мм до 8 мм, как в подбородочном, так и боковых отделах АЧНЧ, при этом ширина альвеолярной кости не меняется и исходно должна быть не менее 5 мм. Кроме того, положительными сторонами метода СППКБ являются следующие: -операция может быть проведена под сбалансированной анестезией, а значит, в амбулаторных условиях; -создается возможность избежать аутотрансплантации в результате использования в качестве промежуточных блоков биокомпозиционных материалов; -данная операция является достаточно предсказуемой в плане благоприятного исхода по восстановлению необходимой высоты АЧНЧ в связи с фиксацией костного блока металлоконструкциями, которые стабильно удерживают его в заданном положении[47]. Метод сэндвич-пластики ротацией костного блока. Основные моменты операции СПРКБ заключаются в следующем. Поднятие остеотомированного костного блока осуществляется с вестибулярной стороны путем его ротации с надломом внутренней кортикальной пластины. Надломленная внутренняя кортикальная пластина становится осью вращения костного фрагмента, в результате чего его боковая стенка занимает положение на вершине альвеолярного гребня, увеличивая высоту и ширину АЧНЧ в области дефекта. При этом формируется одностеночный костный дефект с вестибулярной стороны АЧНЧ в форме призмы, боковыми стенками которой являются треугольники, а основанием – прямоугольник. Такая форма сформированного дефекта при его заполнении биоматериалами повышает успех остеогенеза. Положительными моментами операции являются сохранение непрерывного соединения костного блока с нижней челюстью в зоне надлома внутренней кортикальной пластины и целостность слизисто-надкостничного прикрепления, в связи с чем, не происходит нарушения функционирования периоста, что благоприятно отражается на конечном результате данного способа реконструкции АЧНЧ. После премедикации, под внутривенной седацией, местной проводниковой и инфильтрационной анестезией анестетиком с вазоконстриктором в области дефекта АЧНЧ производится разрез слизистой оболочки полуовальной или трапециевидной формы до кости, с основанием, обращенным к вершине АЧНЧ. При наличии зубов, ограничивающих зону реконструкции, длина разреза соответствует длине дефекта зубного ряда, при отсутствии зубов длина разреза должна превышать зону реконструкции на 5 мм с каждой стороны. Далее проводится отслаивание и откидывание слизисто- надкостничного лоскута, при этом с язычной стороны отслаивание лоскута не производится для сохранения прикрепления надкостницы к АЧНЧ. Скелетируется вестибулярная поверхность АЧНЧ. При помощи реципрокной пилы производится два вертикальных распила по краям дефекта, с учетом расположения нижнечелюстного канала, длиной от 5 до 10 мм, перпендикулярных к альвеолярному гребню НЧ, так же, как при СППКБ, через наружный кортикальный, губчатый и внутренний кортикальный слои АЧНЧ.Особенность операции СПРКБ состоит в том, что горизонтальный распил, соединяющий вертикальные, проводится только через наружный кортикальный и губчатый слои кости до внутреннего кортикального слоя. Далее в проведенный горизонтальный распил устанавливается распатор или остеотом и вращательным движением производится поднятие костного блока с надломом внутренней кортикальной пластины. Приподнимание остеотомированного фрагмента при вращении инструмента происходит по типу «открывания крышки сундука». Слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны остается неповрежденным. Затем костный блок фиксируется микропластиной на заданной высоте (ограничение до 5 мм), а в полученный треугольный дефект вводятся биоматериалы – твердые блоки Остеопласт-Т и Остеопласт-К, при помощи которых моделируется АЧНЧ в зоне дефекта. На костную рану укладывается мембрана Остеопласт, перекрывая границы реконструкции. Далее мобилизуется слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной стороны, укладывается на рану без натяжения. Ушивается рана узловыми и П-образными швами резорбируемой нитью толщиной 5-0. Следует отметить положительные стороны операции СПРКБ: -может быть проведена в амбулаторных условиях при применении сбалансированной анестезии; -позволяет избежать аутотрансплантации костного блока за счет использования биоматериалов в качестве промежуточных блоков; -в результате фиксации остеотомированного костного блока микропластинами можно прогнозировать необходимую высоту АЧНЧ[47]. Метод скользящего костного фрагмента. Метод скользящего костного фрагмента применяется для увеличения высоты альвеолярной кости при вертикальной атрофии. Операция может быть применена как на АОВЧ, так и на АЧНЧ. Для проведения данного способа пластики необходимо наличие плоского широкого альвеолярного гребня. Суть метода СКФ состоит в проведении остеотомии, получении свободного костного фрагмента, передвижении и смещении его путем скольжения на заданную высоту, фиксации в данном положении металлоконструкцией, заполнении сформировавшихся дефектов со стороны кортикальных пластин биокомпозиционным материалом. Техническим результатом данного метода пластики является увеличение высоты альвеолярной кости до 8 мм. Этапы операции реконструкции АЧНЧ методом СКФ: проведение полуовального или трапециевидного разреза слизистой оболочки в области дефекта АЧНЧ; отслоение и откидывание слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной стороны атрофированного участка АЧНЧ; проведение остеотомии в области дефекта; мобилизация и смещение костного фрагмента по касательной на расстояние от 5 мм до 8 мм для увеличения высоты АОВЧ вниз, АЧНЧ – вверх; фиксация смещенного костного фрагмента на заданной высоте с помощью микропластины и микровинтов; заполнение образовавшихся дефектов со стороны кортикальных пластин биоматериалом, стимулирующим остеогенез; перекрытие зоны реконструкции резорбируемой мембраной; мобилизация слизисто-надкостничного лоскута; ушивание операционной раны. После премедикации, под сбалансированной анестезией (внутривенной седацией, местной проводниковой и инфильтрационной анестезией) с вестибулярной стороны АЧНЧ проводится полуовальный или трапециевидный разрез слизистой оболочки до кости, с основанием, обращенным к вершине АЧНЧ. При наличии зубов, ограничивающих зону реконструкции, длина разреза соответствует длине дефекта зубного ряда, при отсутствии зубов длина разреза должна превышать зону реконструкции на 5 мм с каждой стороны. Далее проводится отслаивание и откидывание слизисто- надкостничного лоскута, при этом с язычной или небной стороны отслаивание лоскута не производится для сохранения прикрепления надкостницы к костной ткани. Скелетируется вестибулярная поверхность АЧНЧ. Реципрокной или сагиттальной пилой проводится два горизонтальных пропила на всю длину дефекта: первый – параллельно вершине альвеолярного гребня и отступя от нее на 7 - 10 мм на глубину кортикального слоя до губчатого вещества, второй – по вершине альвеолярного гребня с небной или язычной стороны на глубину кортикального слоя. Далее проводится два вертикальных пропила, параллельных вестибулярной поверхности АЧНЧ и перпендикулярных альвеолярному гребню, соединяющие края горизонтальных пропилов, на глубину 3 - 5 мм. Затем с помощью долота мобилизуется сформированный костный фрагмент в плоскости нижнечелюстного канала на НЧ. Костный фрагмент смещается вверх на высоту от 5 мм до 8 мм и фиксируется микропластиной и / или микровинтами в заданном положении. В образовавшиеся со стороны кортикальных пластин дефекты вводится остеопластический материал Остеопласт-К. Сверху костную рана закрывается биорезорбируемой мембраной Остеопласт. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизуется, укладывается на рану без натяжения, ушивается наглухо узловыми швами резорбируемой нитью 5-0. Таким образом, метод скользящего костного фрагмента направлен на устранение вертикального дефицита костной ткани АЧНЧ до 8 мм. Положительными сторонами данной операции являются: -возможность проведения в амбулаторных условиях; -достижение увеличения высоты АЧНЧ за счет собственной альвеолярной кости в зоне реконструкции, тем самым, отсутствие необходимости в аутотрансплантации костных блоков из других участков; -возможность получения запланированной высоты альвеолярной кости за счет фиксации смещенного костного фрагмента и стабильного удерживания его в заданном положении металлоконструкцией[47]. |