Задачами дисциплины формирование навыка Диагностика стоматологических заболеваний и патологических состояний пациентов
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
Практическое занятие № 10 Тема 10«Виды хирургических шаблонов и методы их изготовления» 1.Контрольные вопросы 1.Материалы для изготовления хирургических шаблонов. 2.Методы изготовления хирургических шаблонов. 3. Хирургические шаблоны ручного изготовления 4. Прототипирование при планировании дентальной имплантации. 5.Этапы планирования дентальной имплантации и изготовления хирургического шаблона. 2.План занятия и деятельность студента
Информационные и справочные материалы. Хирургические шаблоны Использование хирургического шаблона в переднем отделе верхней челюсти может оказать неоценимую помощь для определения правильного положения платформы имплантата, что будет способствовать формированию адекватного профиля костной ткани и десны. При возмещении имплантатами нескольких отсутствующих зубов в переднем отделе верхней челюсти применение шаблонов рекомендуется в настоятельном порядке. Для этих целей используются разные варианты шаблонов. Хороший шаблон должен иметь следующие характеристики: должен легко вводиться и извлекаться изо рта, должен быть жестким, не гнуться и не растягиваться, по возможности не должен препятствовать наложению и извлечению фиксатора прикуса (роторасширителя), не должен ограничивать видимость операционного поля для определения глубины препарирования костного ложа и его ирригации (орошения). Однако основное предназначение хирургического шаблона сводится к обозначению конечного положения края ортопедической платформы в апикально-корональной, медиально-дистальной и вестибуло-оральной плоскости. Лучшим для этих целей средством является изготовление диагностической восковой модели зубов, отображающей десневой край, вестибулярную поверхность и контуры предполагаемой коронки. В соответствие с формой этой модели, изготавливается хирургический шаблон, служащий ориентиром для установки имплантата в корректное положение. Это в свою очередь позволяет упростить проведение дальнейшего ортопедического этапа лечения. Нет никаких сомнений, что хирургический шаблон позволяет повысить предсказуемость и надежность в достижении эстетичного результата в передней зоне верхней челюсти. Однако все зависит от того, каким образом он сделан, и какой специалист его будет применять. Взаимодействие между врачом-ортопедом, изготавливающим шаблон и хирургом его использующим, зависит от обоюдного понимания, какую форму и конструкцию должен иметь шаблон. Биометрический метод планирования на гипсовых моделях Путем получения оттиска производят перенос топографии протезного ложа на гипсовую модель. Методом зондирования фиксируют толщину слизистой оболочки в области последующей имплантации. Для этого используют стерильный зонд с маркером. Как правило, на каждом участке используют 5 точек для зондирования: вестибулярная и оральная части основания альвеолярного отростка, на уровне 2/3 высоты альвеолярного отростка и его вершина. Создают «тканевую карту», с помощью которой данные переносятся на гипсовую модель. Производят распил модели и с каждой поверхности, с которой провели зондирование, отмечают точки. Затем их соединяют и получают топографию костной ткани в зоне имплантации. Компьютерные системы анализа данных рентгенографии С помощью компьютерного анализа упрощается определение: Количества имплантатов Формы и размеров (длины и диаметра) имплантатов Возможные дефекты костной ткани вокруг имплантатов Необходимость проведения костной пластики В настоящее время на рынке существует множество компьютерных систем, которые можно разделить на: системы, использующие данные рентгенограммы системы, использующие данные компьютерной томографии системы, использующие данные компьютерной томографии, с возможностью компьютерной навигации в режиме on-line системы, использующие данные компьютерной томографии с возможностью изготовления хирургического шаблона Системы, использующие данные рентгенограммы На рынке известно несколько программных продуктов, своего рода специализированных графических редакторов двухмерных изображений на основе ортопантомограмм. Они позволяют с определенной точностью определить: топографию имплантата, форму имплантата, размер имплантата (диаметр и длину), необходимость синуслифтинга и егометодики, вид и форму будущей реставрации. Из-за двухмерности анализируемой информации, а также поскольку при получении ортопантомограмм возможны до10% вертикальные и до 20% горизонтальные искажения, подобные системы имеют серьезные ограничения для применения в сложных анатомических ситуациях. Системы, использующие данные компьютерной томографии Компьютерная томография в 40-50 раз чувствительнее классической рентгенографии, т.к. она лучше видит разницу в плотности объекта, позволяет воссоздавать его трехмерную форму с точными размерными данными. Подобные выдающиеся возможности позволяю планировать дентальную имплантацию в трехмерном пространстве, что практически гарантирует точный результат позиционирования имплантата в кости. Поэтому в последние годы на рынке появилось большое количество программных продуктов, которые на основании данных КТ позволяют виртуально установить трехмерные образцы имплантатов в макете челюстных костей с учетом высоты и ширины кости, расположения верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного нерва. Системы, использующие данные компьютерной томографии, с возможностью компьютерной навигации в режиме on-line. I. С инфракрасными датчиками Видеохирургия (Image-guided surgery) в настоящее время применяется во многих областях медицины. Данная система сконструирована по принципу GPS-технологии (Глобальная система позиционирования). Система позволяет не только проводить КТ-планирование дентальной имплантации, но и контролировать ее в реальном времени на экране монитора, где изображается проекция наконечника и работающего сверла во время препарирования ложа под имплантат относительно челюстной кости, что позволяет контролировать весь процесс подготовки костного ложа во время операции. Принцип работы системы заключается в технических особенностях используемого оборудования: 1. Система – излучатель-наконечник. Около кресла пациента находится установка, которая состоит из монитора и платформы LapDoc, где находится инфракрасная стереокамера с оптическими диодными датчиками. Рукоятка наконечника оснащена тремя инфракрасными излучателями. Координаты положения наконечника вычисляются относительно челюстной кости. 2. Система – альвеолярный отросток-излучатель. Во время операции система определяет положение челюстной кости в пространстве, используя акриловый шаблон, фиксирующийся на зубах или альвеолярном отростке. На шаблоне устанавливается U-образный регистрат с 10-12 керамическими (титановыми) сферами диаметром 3 мм. Оптическая система обеспечивает точность, приближенную к 1 мм. Ограничением в этой системе является условие свободного прохождения инфракрасного луча без преломления от излучателя к датчикам. Система оповещает о случае преломления луча в виде сигнала. II. С ультразвуковыми датчиками Одна из последних разработок в online навигации Pilotimplant (Франция) разработана InstitutEuropeendeRobotique Implantaire, отличается от двух вышеприведенных систем использованием не инфракрасных, а ультразвуковых датчиков. Позиционирование наконечника осуществляется с точностью 0.3 мм, в отличие от традиционных инфракрасных систем, дающих хорошую статическую калибровку в 0.1 мм, но худшую динамическую 0.6-1 мм. Тогда как данная система обеспечивает статическую точность в 0.05 мм и динамическую в 0.3 мм. Больше нет необходимости выводить маркеры с помощью специального крепления из полости рта пациента. Хирургические шаблоны, как уже было сказано, служат для облегчения проведения операции имплантации и служат своего рода направляющими и ограничителями глубины внедрения фрезы в кость. Методы изготовления хирургических шаблонов можно разделить на две основные группы: 1. Ручного изготовления. 2. Изготовления с помощью компьютерных систем. Хирургические шаблоны ручного изготовления В дентальной имплантологии применяют несколько вариантов ручного изготовления хирургических шаблонов. 1. Наиболее простой заключается в изготовлении в зуботехнической лаборатории аналога съемного протеза, частично перекрывающего своим базисом оставшиеся на челюсти зубы, для его эффективного удержания во время операции. Искусственные зубы в таком протезе дают указание о локализации последующего размещения имплантатов. Через эти зубы зубной техник формирует цилиндрические отверстия, в которые устанавливаются титановые втулки. Через эти втулки в последующем проводится сверление кости. Такой способ скорее обеспечивает удобства для последующего протезирования, исключая, например выведение фиксирующего винта на вестибулярную поверхность, обеспечивая правильное осевое расположение имплантатов, но не является для хирурга полной гарантией оптимальной позиции имплантата по отношению к объему оставшейся кости. 2. Модификация вышеописанного способа, позволяющая одновременно планировать расположение имплантатов с использованием данных КТ, заключается в том, что на искусственные зубы шаблона перед проведением КТ наносится рентгеноконтрастное вещество либо сами искусственные зубы изготавливаются с добавлением таких веществ. В этом случае КТ проводится с таким рентгенографическим шаблоном в полости рта пациента и врач для планирования расположения имплантатов получает не только 3D-изображение анатомических структур челюсти, но и пространственное расположение будущих искусственных зубов. 3. Технология EzStent (AppliedDental Inc.) при включенных дефектах зубных рядов упрощает изготовление хирургического шаблона путем использования термопластической пластиковой заготовки с титановой втулкой в центре. Шаблон при помещении в резиновую чашку с водой, нагретой до 60° С в течение 1 минуты становится прозрачным и пластичным. В таком состоянии его помещают на модель в зоне имплантации и обжимают два рядом стоящих зуба в области дефекта. Исчезновение прозрачности шаблона характеризует восстановление его прочности и готовность к использованию. 4. Для изготовления шаблона методом термоформирования вначале на гипсовой модели отмечают участки для проведения последующей имплантации и в этих местах моделируют зубы из воска или приклеивают их из набора. Затем, используя вакуумформер, например Plastvac, Erkoform и др., в специальном температурном режиме в усло-виях вакуума производят прессование пластинки термопластического материала толщиной 3 мм по поверхности гипсовой модели. После охлаждения производят механическую обработку шаблона. Струей воды удаляют восковые зубы, в местах будущих имплантатов создают перфорации в шаблоне. Затем срезают всю вестибулярную часть шаблона в области последующей имплантации, чуть не доходя до середины альвеолярного гребня. Системы планирования дентальной имплантации, использующие данные компьютерной томографии с возможностью изготовления хирургического шаблона (CAD/CAM технологии) Появление компьютерных систем управления создало предпосылки для внедрения в стоматологическую практику комплексов CAD/CAM, позволяющих в большинстве случаев обойтись без участия человека на этапах изготовления ортопедических аппаратов. В стоматологии данная технология получила широкое распространение в изготовлении несъемных ортопедических конструкций, но в настоящее время она начинает применяться при изготовлении__хирургических шаблонов в дентальнойимплантологии. На настоящий момент в дентальной имплантологии применяется два вида CAM-систем: 1. Прототипирование 2. Последовательное термопластическое CAM-деформирование I. Прототипирование (Prototyping) По сравнению с другими методами (изготовление моделей из пенопласта, воска вручную или на станках с ЧПУ), существовавшими до середины 80-х годов, появление систем быстрого изготовления прототипов было переворотом в технологии. Прототипирование – это новая технология, активно развивающаяся в проектной и производственной индустрии. Она предоставляет возможность получать физические детали и модели без инструментального их изготовления, путем преобразования данных, поступающих из CAD-системы, предварительно получив чертежи и проекты в 3D-представлении. При завершении работы на CAD-рабочей станции над идеей или проектом можно дать команду «печать» и в течение нескольких часов или дней, в зависимости от размера, получить физическую модель изделия с помощью лазерного принтера. Стереолитографическая система прототипирования основана на фотополимеризации – химическом процессе, при котором жидкая смола (полимер) превращается в твердый полимер под воздействием на нее ультрафиолетового излучения или излучения видимой части спектра. Принцип работы заключается в том, что ультрафиолетовый лазер последовательно «вычерчивает» сечения объекта на поверхности емкости со светочувствительной смолой. Жидкий пластик отвердевает только там, где его касается лазерный луч. Новый слой жидкого пластика распространяется по отвердевшей поверхности, и контур следующего слоя вычерчивается лазером. Процесс повторяется автоматически до полного построения детали . Готовые модели выдерживают нагрев до 100°C без изменений формы и размеров. Шероховатость поверхности без какой-либо обработки не превышает 100 мкм. Отвержденный фотополимер легко полируется. Прочность готовых деталей сравнима с прочностью изделий из отвержденных эпоксидных смол. Существует три вида хирургических шаблонов для проведения дентальной имплантации: 1. Шаблон с опорой на костную ткань – по трехмерной модели компьютерного томографа моделируется электронная форма хирургического шаблона, которая изготавливается на стереолитографическом приборе. 2. Шаблон с опорой на рядом стоящие зубы в области дефекта (необходимое условие – два рядом стоящих зуба с каждой стороны от дефекта). 3. Шаблон с опорой на слизистую оболочку. VIP (ImplantLogicSYSTEMS), США Область применения шаблона: зубы\слизистая. Необходимо получить оттиски с протезом (временной реставрацией) и без протеза. Также определяется положение центральной окклюзии (соотношение челюстей). Далее врач связывается с компанией Implant Logic Systems или самостоятельно получает форму для запроса с веб-сайта компании в Интернете. Заполнив, отправляет ее вместе с моделями в компанию для изготовления радиографических шаблонов. После изготовления хирургических шаблонов проводится компьютерная томографическая диагностика, информация записывается в формат DICOM . Используя программное обеспечение, «VIP»-врачом осуществляется планирование дентальной имплантации. Затем информация о планировании высылается в лабораторию компании, где изготавливается хирургический шаблон. На выбор врача компания предоставляет три вида хирургических шаблонов: 1. Compu-Guide™ BASIC Template – шаблон обеспечивает направленное движение фрезы во время сверления. В нем находятся 2 мм втулки с точным расположением, углом и вертикальным уровнем, что обеспечивает корректное выполнение хирургического протокола. 2. Compu-Guide™ ADVANCED Template – используется набор взаимозаменяемых втулок, поэтапно заменяемых в зависимости от уровня сверления, что обеспечивает полный контроль остеотомии при помощи хирургического шаблона. Кроме того, может быть изготовлен съемный протез (Compu-Temp™), в котором расположены хирургические втулки, обеспечивающие фиксацию временной конструкции после проведения имплантации. |