Задачами дисциплины формирование навыка Диагностика стоматологических заболеваний и патологических состояний пациентов
 Скачать 5.62 Mb.
|
Практическое занятие № 12 Тема 12«Возможные осложнения на этапе установки дентальных имплантатов и способы их устранения. Профилактика и лечение осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде и в отдаленных сроках дентальной имплантации. Обоснование проведения профессиональной гигиены полости рта при имплантации и реконструктивных вмешательствах на челюстных костях 1.Контрольные вопросы 1.Осложнения дентальной имплантации, связанные с планированием. 2.Осложнения дентальной имплантации, связанные с операционной тактикой. 3.Осложнения дентальной имплантации, связанные с послеоперационным течением. 4.Осложнения дентальной имплантации, связанные с протезированием. 5.Особенности профессиональной гигиены при использовании дентальных имплантатов и проведении реконструктивных операций полости рта. 2.План занятия и деятельность студента
Информационные и справочные материалы. Осложнения при зубной имплантации. Зубная имплантация может привести ко всем осложнениям, развивающимся при хирургических стоматологических операциях. Могут наблюдаться общие и местные осложнения. К числу последних относятся отлом или перфорация кортикальной стенки кости, вскрытие альвеолы соседнего зуба, вскрытие верхнечелюстной пазухи, полости носа, нижнечелюстного канала, попадание имплантата в мягкие ткани, верхнечелюстную пазуху, кровотечение, прозопалгия, воспалительные явления в области введенного имплантата в ранние сроки после операции, а также поздние осложнения — мукозит, периимплантит, отторжение имплантата. Перфорация или отлом кортикальной стенки кости. Чаще всего необходимо лечение с помощью пластики аутокостью и консервированной аллокостью (деминерализированной или лиофилизированной), различными биоматериалами — колаполом, колапаном, мембраной. Во всех случаях обязательно глухое зашивание раны. При отломе кортикальной стенки и недостаточной фиксации имплантата операцию прекращают, имплантат вынимают и выполняют пластику кости так, как описано выше. Через 4—6 мес оценивают состояние кости и возможность повторной постановки имплантата. В отдельных случаях отказываются и от нее. Вскрытие альвеолы соседнего зуба. Как правило, наблюдается при неправильной технике операции и неадекватном расстоянии создаваемого ложа имплантата от соседнего зуба. Целесообразно закрыть дефект боковой стенки альвеолы биоматериалами — ауто- и аллокостью, гидроксилапатитом и др. Имплантацию следует прекратить. Вскрытие верхнечелюстной пазухи. Чаще наблюдается при пневматическом типе ее строения. В одних случаях это происходит из-за неправильного планирования и формирования костного ложа для имплантата, в других перфорация возникает вследствие травматичного формирования ложа и большого давления на тонкую стенку дна верхнечелюстной пазухи. Закрытие перфорации можно проводить также пластическими материалами, если положение имплантата в кости устойчиво. В случае перфорации не только кости, но и слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи имплантацию прекращают, перфорацию закрывают биоматериалом, рану ушивают наглухо. Повреждение нижнего альвеолярного нерва. При имплантации на нижней челюсти, главным образом в дистальных отделах альвеолярной части, может возникнуть перфорация нижнечелюстного канала. В таких случаях имплантацию следует приостановить. Перфорация канала чревата развитием таких осложнений, как кровотечение, повреждение нижнего луночкового нерва с последующим развитием его поражения. В одних случаях после осмотра перфорации следует выделить сосудисто-нервный пучок. Если перфорация возникла в районе премоляров и первого моляра, то следует обнажить подбородочное отверстие и выделить подбородочный нерв. После выделения сосудисто-нервного пучка его отделяют от места перфорации биоматериалом — рассасывающейся мембраной, колаполом, колапаном, а затем теми же материалами прикрывают нерв снаружи. При перфорации канала в районе второго моляра выпиливают фрагмент кости соответственно передней стенке кости, выделяют срединную часть сосудисто-нервного пучка и изолируют ее биоматериалом изнутри. Нерв прикрывают снаружи. После хирургических манипуляций имплантат плотно фиксируют в кости и рану зашивают наглухо. Кровотечение. Вблизи крупных артериальных или венозных сосудов при имплантации может возникнуть кровотечение. Из нижней альвеолярной артерии кровотечение может быть при перфорации канала нижней челюсти. Его остановка возможна только путем локального наложения гемостатической губки на кровоточащий участок. В других случаях, учитывая интимную связь сосуда и нерва, образующего сосудисто-нервный ствол, выделяют сосудисто-нервный пучок, отделяют и перевязывают артерию. При изоляции сосудисто-нервного пучка с помощью биоматериалов используют гемостатическую губку, в том числе с амбеном, фибринную пленку, желатиновую губку "Кровостан", антисептическую губку с гентамицином или канамицином. В случае длительного и обильного кровотечения имплантацию следует прекратить, рану зашить наглухо и проводить общую гемостатическую терапию. Ранние воспалительные осложнения. Одним из частых осложнений имплантации являются воспалительные явления в первые 3 нед после операции. Одной из причин такого осложнения может быть нестерильность имплантата (изначальная или во время операции). Другой причиной развития ранних воспалительных явлений является повреждение кости при перегреве или травматичном воздействии на ее структуры во время остеотомии. В одних случаях развиваются симптомы, схожие с таковыми при остром периодонтите: боли в области имплантата, воспалительные изменения прикрепленной слизистой оболочки, гнойный экссудат прорывает область швов и содержимое выделяется из глубины тканей. В других случаях возникает типичная картина острого гнойного периостита: выраженный отек околочелюстных мягких тканей, регионарный лимфаденит, образование поднадкостничного гнойника. В зависимости от выраженности воспалительных изменений проводят общую и местную терапию. Однако некоторые исследователи придерживаются мнения, что при перечисленных выше воспалительных явлениях необходимо удалить имплантат [Orisim Α., 1987; Dougnerty S., 1988; Dougnerty S, Simmns R., 1989]. В то же время клинические наблюдения свидетельствуют о том, что блокады с анестетиком и противовоспалительная терапия могут быть эффективными. Стихание воспалительных явлений позволяет не удалять имплантат [Робустова Т. Г., 1999; Bosker Η., Jordan R., 1991]. Поздние осложнения. При имплантации осложнения могут возникать в поздние сроки. В 1988 г. Американская академия пародонтологии и в 1993 г. Европейская федерация пародонтологии утвердили классификацию воспалений при имплантации как болезни тканей вокруг имплантата. В зависимости от патологоанатомических изменений в тканях вокруг имплантата различают воспаление слизистой оболочки, прилегающей к имплантату, — мукозит и одновременное воспаление мягкой и костной тканей в области имплантата — периимплантит. Мукозит слизистой оболочки характеризуется появлением болей, слизистая оболочка вокруг шейки или супраструктуры имплантата отечная, гиперемированная. При зондировании возникает кровотечение, может выделяться серозно-гнойный экссудат в небольшом количестве. Однако зонд погружают неглубоко, определяя нормальную величину кармана. На рентгенограмме патологических изменений в окружности имплантата не отмечается. Периимплантит может начинаться так же и протекать с теми же симптомами, что и мукозит. Но при зондировании инструмент погружается глубже допустимых величин, обнаруживается кровотечение, налет под мягкой тканью, который легко выдавливается наружу, серозно-гнойное отделяемое из кармана, а также образование грануляций по периметру имплантата. D. Gammage и соавт. (1991) и D. Buser и соавт. (1992) считают, что надо обращать внимание на возрастающее с каждым посещением пациента увеличение кармана и расценивают это как важный признак разрушения связки-замка, а R. Brandes и соавт. A988) — как бесспорное разрушение кости. В дальнейшем при зондировании кровоточивость усиливается, появляются уже видимые глазом грануляции, а также рецессия слизистой оболочки и обнажение шейки имплантата. Согласно классификации, используемой американскими и европейскими пародонтологами, различают четыре стадии периимплантита. В I стадии наблюдается умеренная потеря кости по горизонтали и минимальная по вертикали. Вторая стадия характеризуется умеренной или значительной потерей кости по горизонтали и минимальной по вертикали. Третья стадия отличается минимальной или умеренной потерей кости по горизонтали и значительной по вертикали, причем часто можно наблюдать симметричную резорбцию кости вокруг имплантата. В IV стадии отмечается значительная потеря кости по вертикали и малая по горизонтали. Нередко кортикальное вещество кости с вестибулярной и оральной стороны альвеолярной дуги на месте имплантата полностью резорбировано. Указанные выше изменения кости можно видеть на прицельных рентгенограммах, зонограммах и ортопантограммах. Однако самые достоверные количественные, качественные и анатомические данные о резорбции можно получить только при компьютерной томографии. Лечение мукозита осуществляют так же, как при начальных формах заболеваний пародонта. При остром и хроническом течении заболевания лечение начинают с гигиенических мероприятий: удаляют зубной налет, обрабатывают карман 1 % раствором перекиси водорода и 0,06 % раствором хлоргексидина. Одновременно обращают внимание на гигиеническое состояние полости рта и обучают пациента правильной чистке зубов. Проводят блокаду 5—10 мл 0,5 % раствора лидокаина по типу инфильтрационной анестезии. При помощи пластикового инструмента удаляют зубной налет в окружности имплантата, зубной налет и камень с супраструктуры имплантата. После курса консервативной терапии оценивают состояние мягкой ткани и рентгенологически определяют потерю кости. На основании этих показателей планируют дальнейшее хирургическое лечение. R. Meffert (1992) считает, что для полноценного восстановления кости и адекватного функционирования имплантата следует использовать аллогенные консервированные и аутогенные костные трансплантаты, гранулированные формы гидроксилапатита, направленную регенерацию при помощи рассасывающихся и нерассасывающихся мембран [Dahlin С. etal., 1989; Jovanovic S., Spiekermann Η., 1992; Jovanovic S. etal., 1993]. R. Adell и соавт. A991) в подобных ситуациях с успехом выполняли резекцию участков воспаления и пластику местными тканями. Индивидуальные гигиенические мероприятия при стоматологической имплантации Гигиенические мероприятия, являясь неотъемлемой составляющей санации полости рта, в аспекте стоматологической имплантации приобретают еще большее значение. Они способствуют снижению риска осложнений на хирургическом этапе имплантации и положительно влияют на отдаленные результаты лечения. Общая задача пациента и врача – сделать срок службы имплантатов максимально долгим. Дело в том, что скапливающийся на поверхности зубов микробный налет способен вызвать не только кариес, воспалительный процесс в деснах (гингивит, пародонтит), но и привести к отторжению имплантата. Схематично это выглядит так: микробный налет – причина воспаления в окружающей шейку имплантата десне. Барьерная функция краевой десны нарушается, инфекционный агент устремляется в костную ткань, воспалительный процесс захватывает ткани, окружающие имплантат. Это может привести к возникновению подвижности и даже к полному отторжению имплантата. Протезирование на имплантатах – это сложный вид стоматологического лечения, который требует от пациента значительных временных и материальных затрат. Только при тщательном выполнении гигиенических рекомендаций гарантирован успех. Гигиенические мероприятия должны включать не только профессиональную гигиену у врача-стоматолога, но и тщательный самостоятельный гигиенический уход за имплантатами. В данной статье мы попытались предоставить весь комплекс гигиенических мероприятий, необходимых для выполнения самим пациентом при дентальной имплантации, а также дать краткую оценку профессиональным гигиеническим мероприятиям. Ниже будут приведены методики для самостоятельного ухода за имплантатами, наиболее эффективные пасты, щетки, нити, растворы для полоскания полости рта и многое другое, что необходимо знать и уметь пациенту с дентальными имплантатами. Индивидуальный уход за протезом. Шейки имплантатов и протез подлежат тщательной чистке ежедневно, если Вы заинтересованы в долгосрочной службе Ваших имплантатов. Принадлежности ухода: Стандартная зубная щетка Межпространственная зубная щетка Нить-флосс Жидкие средства гигиены Жевательная резинка Общие рекомендации: - Покупайте зубную щетку только в аптеке или аптечном киоске. - Используйте зубную щетку не более 3-х месяцев. - Используйте зубную щетку со щетиной средней жесткости или мягкую зубную щетку. - До и после каждой чистки зубов тщательно промывайте зубную щетку в проточной воде. - Храните зубную щетку в открытом виде щетиной вверх. - Рекомендуемая к использованию зубная щетка Oral–B Advantage.    Индикатор : голубые ворсинки указывают на время замены щетки; когда индикатор побелеет наполовину, пора покупать новую зубную щетку Oral–B Advantage. Силовой выступ : удлиненный и заостренный выступ щетины отлично чистит коренные зубы, их заднюю поверхность, все межзубные промежутки и внутреннюю поверхность передних зубов. Активное углубление : внешние длинные ворсинки чистят и массируют десну, помогая предупредить развитие гингивита, проникают под край протеза к шейкам имплантатов. Короткие внутренние ворсинки остаются в непрерывном контакте с поверхностью зубов, приспосабливаясь к их форме. Oral–B AdvantageMedium – зубная щетка с щетиной средней жесткости. Oral–B AdvantageSoft – зубная щетка с мягкой щетиной. Oral–B AdvantageExtraSoft – зубная щетка с очень мягкой щетиной. Межпространственная зубная щетка. Рекомендуется к использованию щетка Oral–B InterdentalKit – выпускается с ершиками цилиндрической и конической формы. Помогает очищать широкие межзубные промежутки, боковые поверхности шеек имплантатов, поверхность под мостовидным протезом. Чистку начинайте с язычной стороны зуба, повторите движения со щечной стороны; осторожно прижимайте щетку к шейке имплантата. Никогда не пользуйтесь зубной пастой при применении межпространственной зубной щетки. Обратитесь за консультацией к вашему стоматологу относительно размера межпространственной зубной щетки. Она не должна быть слишком маленькой, что снизит эффективность чистки, или слишком большой, так как будет вызывать дискомфорт при чистке. Межзубная нить-флосс. Используется на узких участках, где затруднительно применение щетки-ершика. Вощенный флоссOral–B DentalFlossmintwaxed используйте для очищения контактных поверхностей естественных зубов: он особенно удобен, если у Вас узкие межзубные промежутки; флосс устойчив к истиранию, волокнению, разрыву, легко проникает между зубами, повышенная прочность обеспечивает комфорт и безопасность. экстракт мяты, входящий в состав флосса придает освежающий и стойкий вкус. НевощенныйфлоссOral–B DentalFlossunwaxed используйте для очищения поверхности шеек имплантатов. Он также удобен в использовании, если у Вас широкие межзубные промежутки. Правильно пользоваться зубной нитью Вас научат врачи стоматологи нашей клиники на приеме.  Зубная паста. Зубная паста – это лечебно-профилактическое средство индивидуальной гигиены полости рта, поэтому при ее выборе Вы должны прислушаться к нашим рекомендациям. У Вас в арсенале всегда должно быть две зубные пасты: одна – на основе антисептика (или на основе лекарственных трав), и другая – фторсодержащая зубная паста. Зубные пасты на основе антисептика: Lacalutaktiv, ColgateTotal, Macleans, Elgudium. Зубные пасты на основе лекарственных трав: Premier, ColgateHerbal, SilkaHerb, Paradontax. Зубные пасты фторид-содержащие: Lacalutfluor, Silkafluor, Oxgenal,Dent-a-xyl. Понедельно чередуйте применение пасты с антисептиком (или травяной) и фторсодержащей зубной пасты. Таким образом, схема применения зубных паст в течение первых двух месяцев после протезирования может выглядеть так: -первая неделя месяца: фторсодержащая зубная паста, например, Lacalutfluor; -вторая неделя месяца: зубная паста на основе антисептика, например, Lacalutaktiv; -третья неделя месяца: фторсодержащая зубная паста, например, Lacalutfluor; -четвертая неделя месяца: зубная паста на основе антисептика, например, Lacalutaktiv. По истечении двух месяцев мы рекомендуем Вам приобрести новые – фторсодержащие и антибактериальные пасты, то есть, схема применения в течение третьего и четвертого месяцев после протезирования может выглядеть так: -первая неделя месяца: фторсодержащая зубная паста, например, Silkafluor; -вторая неделя месяца: зубная паста на основе антисептика, например, ColgateTotal; -третья неделя месяца: фторсодержащая зубная паста, например, Silkafluor; -четвертая неделя месяца: зубная паста на основе антисептика, например, ColgateTotal. Таким образом, принцип применения остается прежним, а зубные пасты поменялись. МЫ КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕ РЕКОМЕНДУЕМ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ВАМ ОТБЕЛИВАЮЩИЕ ЗУБНЫЕ ПАСТЫ И ЗУБНЫЕ ПОРОШКИ!!! В этих средствах очень крупные частицы абразива, Вы можете повредить шейки имплантатов при применении этих средств. Жидкие средства гигиены полости рта. После каждого приема пищи в течение дня ополаскивайте полость рта кипяченой водой. Во время чистки зубов пользуйтесь настоями лекарственных трав (шалфей, ромашка, зверобой) вместо проточной воды: 1 ч.л. травы настоять, подобно чаю, в 200 мл кипяченой воды; использовать во время чистки зубов ежедневно. После чистки зубов используйте ополаскиватель для полости рта: Эликсир для полости рта Элюдрил на основе хлоргексидинабиглюконата обладает широким спектром антибактериальной активности, препятствует образованию зубного налета, эффективен при лечении гингивита. Ополаскиватель Oral–B ToothandGumCare: комплексный лечебно-профилактический эликсир для полости рта, обладает противокариесным и противовоспалительным действием.  Ополаскиватель ColgatePlax эффективен против зубного налета, сохраняет свежее дыхание, благодаря антибактериальному действию триклозана размягчает зубной налет, что облегчает его последующее удаление зубной щеткой. Это единственный ополаскиватель из представленной группы, который применяется до чистки зубов. LacalutSpray – спрей с хлоргексидином, обладает антибактериальным и освежающим действием; аромат мятного масла действует быстро и устойчиво, придавая свежесть Вашему дыханию. Paradontax – концентрат для полоскания полости рта, изготовлен только на основе лекарственных трав: рудбекии, ромашки, мирры, ратании, шалфея, мяты. Понедельно чередуйте ополаскиватели для полости рта: -первая неделя месяца: ополаскиватель на основе антисептика (Элюдрил, Oral–B ToothandGumCare, ColgatePlax, LacalutSpray); -вторая неделя месяца: ополаскиватель на основе лекарственных трав (Paradontax) и т. д. ВНИМАНИЕ! Если в течение недели Вы используете пасту с антисептиком, то и ополаскиватель тоже должен быть с антисептиком (например, зубная паста Lacalutaktiv, ополаскиватель Oral–B ToothandGumCare), с фторидсодержащей пастой рекомендуется ополаскиватель на основе лекарственных трав (например, зубная паста Lacalutfluor, ополаскиватель Paradontax). Техника чистки зубов. Чистите зубы ежедневно, 2 раза в день: утром – после завтрака, вечером – перед сном. Чистите зубы не менее 3-х минут: купите себе песочные часы, поставьте их в ванной, Вам будет удобно контролировать себя. Ополосните полость рта теплым настоем лекарственной травы. Очистите межзубные промежутки и боковые поверхности шеек имплантатов с помощью межпространственной зубной щетки и/или межзубной нити. Ополосните полость рта теплым настоем лекарственной травы. Промойте зубную щетку в проточной воде, тонким слоем распределите зубную пасту по поверхности щетины. Соблюдайте последовательность и правильность движения щетки при чистке зубов: Щечные и губные поверхности зубов чистятся выметающими движениями щетки от десны к зубу. Движения сверху вниз для зубов верхней челюсти и снизу вверх для зубов нижней челюсти. Зубы разомкнуты. Особое внимание уделите чистке под краем протеза. Жевательные поверхности зубов верхней и нижней челюстей чистят горизонтальными движениями щетки вперед-назад.    Язычные и небные поверхности зубов чистят выметающими движениями щетки. При чистке зубов верхней челюсти ручку щетки расположите вертикально.  Завершайте чистку зубов массажем десен: сомкните зубы, производите круговые движения зубной щеткой по щечным и губным поверхностям зубов с захватом десны. Ополосните полость рта теплым настоем лекарственной травы. Ополосните полость рта эликсиром (Элюдрил, либо другое средство по рекомендации Вашего стоматолога). Промойте зубную щетку. Чистка зубов закончена. Эффективным очищением зубодесневого края следует считать использование специальных приборов-ирригаторов полости рта (WaterPik, Aquajet). Мощный пульсирующий напор воды или растворимого антисептика данного прибора является хорошим средством гидромассажа улучшающего кровоснабжение десен и очистки труднодоступных мест от налета.  Применение ирригатора, наряду с лечебно-профилактическими зубными пастами, ополаскивателями и флоссами, является одним из наиболее эффективных средств профилактики воспалительных процессов вокруг имплантатов. Жевательная резинка. Использование жевательной резинки: * увеличивает скорость слюноотделения; * способствует нейтрализации кислот зубного налета; * благоприятствует смыванию слюной труднодоступных участков полости рта; * способствует удалению остатков пищи. Грамотно используйте жевательную резинку: *применяйте жевательную резинку, не содержащую сахара (Orbit – с сахарозаменителем ксилитом). * пользуйтесь по возможности жевательной резинкой после каждого приема пищи и сладостей. * используйте жевательную резинку не более 10 минут после приема пищи. Необходимо помнить, что бесконтрольное и беспорядочное использование жевательной резинки много раз в течение дня может принести вред. Итак, индивидуальный уход за протезом включает: ежедневную, 2-х кратную чистку зубов и протеза; использование межпространственной зубной щетки и/или межзубной нити для очищения контактной поверхности зубов и боковых поверхностей шеек имплантатов; использование жевательной резинки, споласкивание рта кипяченой водой в течение дня после каждого приема пищи; использование настоев лекарственных трав, эликсиров для полости рта во время чистки зубов. Профессиональный уход за протезом. Комплекс гигиенических мероприятий в полсти рта, проводимых врачом-стоматологом в условиях лечебного кабинета, называется профессиональной гигиеной полости рта. Комплекс включает: * контролируемую чистку зубов пациентом (чистка зубов в присутствии врача); * удаление всех назубных отложений с поверхности зубов, протеза, шеек имплантатов; * местное применение лекарственных препаратов; * рекомендации пациенту по индивидуальному уходу за протезом, коррекция ранее приобретенных навыков; * контроль за состоянием периимплантационных тканей (тканей, окружающих имплантат) визуально и рентгенологический контроль. Вам необходимо: В первый год после протезирования на имплантатах проводить профессиональный уход за протезом: - через месяц после протезирования; - далее каждые три месяца; Во второй год после протезирования: Каждые шесть месяцев при адекватном уходе за протезом. Профессиональная гигиена полости рта не только продлит срок службы дентальных имплантатов, но и будет служить средством профилактики кариеса естественных зубов и заболеваний пародонта. Признаки воспалительного процесса в тканях, окружающих имплантат: - неприятный запах изо рта; - кровоточивость десен при чистке зубов, приеме твердой пищи; - боль при надкусывании на протез; - гноетечение из ткани десны, окружающей имплантат. При этих признаках необходимо обращаться к врачу. Заключение. Необходимо отметить, что программа ухода за полостью рта должна быть построена на индивидуальной основе. В соответствии с этим средства и меры ухода могут различаться в зависимости от навыков и местных условий, таких как конструкция протеза и его доступность. Высокий уровень индивидуального гигиенического ухода за полостью рта и дентальными имплантатами в комплексе с адекватными профессиональными гигиеническими мероприятиями, проводимыми врачом стоматологом будут способствовать долгосрочному успешному функционированию дентальных имплантатов и ортопедических конструкций. е) Особенности профессиональной гигиены при использовании дентальных имплантатов и проведении реконструктивных операций полости рта. |