Задачами дисциплины формирование навыка Диагностика стоматологических заболеваний и патологических состояний пациентов

• Название: Задачами дисциплины формирование навыка Диагностика стоматологических заболеваний и патологических состояний пациентов
• Дата: 20.09.2022
• Размер: 5.62 Mb.
• Имя файла: 0751e17d_komplekt_metdicheskih_ukazaniiy_di.docx
• Тип: Задача; #686206
• страница: 18 из 24

2.КЛАССИФИКАЦИЯ МЕМБРАН

 I. Нерассасывающиеся: Gore-Tex (W.L.Gore, США)

– Tef Gen (Lifecore Biomedical, США)

– Cytoplast GBR–200, Ti-250 (Osteogeniсs Biomedical, США)

 II. Рассасывающиеся:

1. Природные:

а) аллогенная ламинированная деминерализованная кость — Ламбон (Pacific Coast Tissue, США);

б) ксеногенные коллагеновые: Био-Гайд (Geistlich Biomaterials, Швейцария),

– Био-Менд (Sulcer Medica, США),

– Био-Гайд (Osteohealth Company, США),

– Биоколлаген (Bioteck, Италия);

в) ксеногенные комбинированные:

– Остеоплант Флекс кортикальный (Bioteck, Италия).

 2. Синтетические:

а) полимерные: Абрисорб (Block Drug Company, США):

– Эпи-Гайд (ТНМ Biomedical , США);

– Резолют (W.L.Gore, США);

– Викриловая сетка (Johnson & Johnson, США);

– Физиографт гель (Ghimas, Италия);

б) гипсовые:

- Капсет Хансет (Lifecore Biomedical).

 ТРЕБОВАНИЯ К МЕМБРАНАМ

1) должна быть изготовлена из биосовместимого материала;

 2) обладать достаточными барьерными свойствами:

– предотвращать миграцию эпителия;

– инвазию бактерий при экспозиции;

3) для рассасываемых — сохранение барьерных свойств на протяжении определенного периода;

 4) удерживать пространство для формирования кости;

 5) обладать способностью к прикреплению к окружающим тканям — тканевой интеграции;

6) удобной в работе — клинически управляемой.

 Идеальная мембрана должна соответствовать всем этим требованиям и быть резорбируемой.

ФУНКЦИИ МЕМБРАН

 · барьерная;

· фиксация сгустка, материала;

· удержание пространства.

3. Основные характеристики мембран

НЕРЕЗОРБИРУЕМЫЕ МЕМБРАНЫ

 В настоящее время материалом, наиболее часто используемым для изготовления нерезорбируемых синтетических мембран, является политетрафторэтилен (PTFE).  Первый коммерческий политетрафторэтиленовый барьер был выпущен в 1986 году компанией W.L. Gore & Associates (США) под названием Гор-Текс (GORE-TEX). Он по сей день является эталоном для НТР. Результаты, полученные от использования других резорбируемых и нерезорбируемых мембран, сравнивают с результатами, полученными при использовании Гор-Текса.

 Характеристики:

· состоит из двух микропористых слоев;

· производится различной формы и размеров;

· существуют мембраны с титановым усилением.

  Преимущества при использовании:

· является достаточно механически прочной и используется без костнопластического материала как наполнителя дефекта;

· хорошо клинически управляемая;

· существуют формы с титановым усилением, это дает возможность организовать программированную поддержку пространства;

· хорошие результаты;

· выраженные барьерные свойства.

 Недостатки:

· повторное оперативное вмешательство через 4–6 недель для извлечения;

· необходимость полного закрытия мембраны при ушивании лоскута;

· требуется всегда надежная фиксация;

· при экспозиции края мембраны необходимо извлечение;

· необходимость частых осмотров:

– раз в две недели;

– раз в неделю при экспозиции.

 Подобными свойствами обладают мембраны Цитопласт (Cytoplast), произведенные фирмой Osteogenics Biomedical (США). Цитопласт GBR–200 является нерезорбируемой политетрафторэтиленовой мембраной, Цитопласт Ti-250 имеет титановое усиление. К мембранам этой группы относятся также Теф Ген (Tef Gen), производимые компанией Lifecore Biomedical (США).  Рассматривая вопрос о нерезорбируемых мембранах, хочется коснуться титановых мембран, которые не относятся к разряду пародонтологических и применяются для направленной костной регенерации. Сейчас выпускается большое количество данных мембран. Они могут быть:

· перфорированными;

· неперфорированными.

 Неперфорированные мембраны сейчас практически не применяются в связи с плохой тканевой интеграцией.

 Перфорированные мембраны (титановые сетки) выпускаются в виде прямых пластин различных размеров или пластин в форме альвеолярных отростков по величине сегмента или всего отростка одной из челюстей.

 Характеристики:

· предназначены для удержания костнопластических материалов в области дефекта;

· применяются для увеличения размеров альвеолярного гребня (аугментация);

· перфорированные, не выполняет функции барьера;

· требуют жесткой фиксации с помощью фиксирующих винтов, возможно, поддерживающих;

· применяются с пародонтологическими мембранами (коллагеновыми);

· следует отметить наличие сложностей и осложнений при извлечении мембран в связи с хорошей тканевой интеграцией перфорированных мембран.

 Известные фирмы выпускают титановые сетки с аксессуарами, то есть наборами для аугментации гребня.

 Существуют две основные разновидности резорбируемых мембран: синтетические и природные (биомембраны).

 К биомембранам относятся коллагеновые мембраны животного происхождения (ксеноколлагеновые) Био-Гайд (Bio-Gide, Gulteich Biomaterials, Швейцария), Био-Менд (Bio-Mend, Sulcer, США), Биоколлаген (Biocollagen, Bioteck, Италия).

 К группе органических мембран относится также лиофилизированная деминерализованная аллокость Ламбон (Lambon, Pasific Coast Tissue Bones, США), представляющая собой аллоколлагеновую структуру. К биомембранам относится Остеоплант Флекс кортикальный (Osteoplant Flex cortical, Bioteck, Италия), состоящий из ксеноколлагена и уменьшенного количества минерального матрикса в результате электролитической частичной деминерализации пластин.

 Основой всех биомембран является коллаген, в основном I типа.

 Самой известной мембраной данного типа является Био-Гайд.

 Характеристика:

· состоит из коллагена I и III типа, полученного из свиных связок;

· представляет собой двухслойную мембрану с пористой поверхностью, направленной к дефекту, и гладкой, направленной к мягким тканям;

· эластичная;

· усиление не предусмотрено.

 Формы выпуска:

· Био-Гайд — мембрана 25ґ25 мм;

· Био-Гайд Перио (Bio-Guide PERIO) — мембрана 16ґ22 мм;

· Перио-Система Комби-Пак (Perio-System Combi-Pack) — мембрана 16ґ22 мм и коллагеновый блок, состоящий из 70 мг губчатых гранул и 10 % коллагена.

 Свойства:

· биодеградация 5–6 месяцев;

· барьерные функции — 4 месяца;

· хорошая адгезия;

· клинически легко управляемая;

· при экспозиции мембраны редко возникают осложнения;

· мембранная пластина эластичная — требуется использование с костнопластическими материалами для удержания пространства.

 Учитывая длительный срок резорбции, является материалом выбора для дефектов с ожидаемой медленной регенерацией.

 Перио-Система, состоящая из блока и мембраны, является материалом выбора для закрытия одиночных пародонтальных дефектов, особенно при наличии неконтролируемого кровотечения.

 Характеристики Био-Менд:

· состоит из коллагена I типа, полученного из ахилловых сухожилий коров;

· эластичная;

· усиление не предусмотрено.

 Свойства:

· биодеградация — 6 недель;

· барьерные функции — 4–5 недель.

 Остальные свойства схожи со свойствами мембраны Био-Гайд.

 Следующей коллагеновой мембраной является Биоколлаген.

 Характеристики:

· состоит из коллагена I типа, полученного из лошадиных связок;

· однослойная;

· плотная мембрана, полученная путем прессования с 8 мм до 0,2 мм;

· титановое усиление не предусмотрено.

 Свойства:

· биодеградация — 2 месяца;

· барьерные функции — 6–8 недель;

· лиофилизированная, поэтому требует регидратации в течение 10–20 секунд;

· большая плотность обеспечивает более надежную фиксацию;

· при экспонировании редко возникают осложнения;

· адгезия хорошая;

· легко клинически управляемая;

· возможно неполное ушивание лоскута, то есть неполное первоначальное закрытие мембраны, что в определенных клинических ситуациях является существенным.

 Так как мембрана разрабатывалась для закрытия кожных и слизистых дефектов, она обладает хорошей устойчивостью к действию агрессивных факторов внешней среды и инфекционных агентов.

 Перечисленные мембраны имеют форму тонких пластин, готовых к употреблению.

 Аллогенная мембрана Ламбон имеет свойства лиофилизированных деминерализованных аллоимплантатов, рассмотренных в разделе остеопластических материалов:

· обладает остеоиндуктивным потенциалом;

· обладает остеокондуктивным потенциалом.

 Характеристики:

· изготавливается в виде тонкой костной пластины;

· жесткая.

 Свойства:

· биодеградация — 6–8 месяцев;

· барьерная функция — 4–5 месяцев;

· из-за жесткости хорошо удерживает пространство;

· трудно адаптируется в области дефекта.

 Мембрана дорогая. На нашем рынке данный материал практически не встречается.

Далее остановимся на Остеопланте Флекс корковом. Как и предыдущая мембрана, он имеет свойства костнопластического материала, но ксеногенного происхождения (конского) и обладает остеокондуктивным потенциалом.

Характеристики:

· изготавливается в виде тонкой корковой пластины толщиной от 1 до 3 мм и различных размеров;

· представлен в обезвоженной форме, поэтому перед употреблением требует регидратации в течение 5 минут в теплом физрастворе (45–50°С);

· обладает хорошей гибкостью и в то же время определенной жесткостью.

 Свойства:

· биодеградация — 8–12 месяцев;

· хорошо удерживает пространство благодаря жесткости структуры;

· относительно легко адаптируется в области дефекта сложной анатомической формы;

· структура жесткая, поэтому, как правило, требует фиксации.

 Последние два материала используются в основном для аугментации гребня. Остеоплант Флекс кортикальный может использоваться для создания крыши при проведении синус-лифта, выполняя функцию барьера и остеопластического материала. Зачастую при аугментации гребня требуется фиксация мембран, являющихся кортикальными производными. Это необходимо при отсутствии первичной стабильности (мембрана не фиксируется лоскутом неподвижно) или при дефектах, требующих создания определенного объема пространства для образования кости. Фиксация может быть произведена либо резорбирующимися пинами (Resor-Pin, Geistlich Biomaterials, Швейцария), либо титановыми фиксирующими винтами диаметром 1,2–1,4 мм и длиной 4–6 мм, производимыми разными фирмами.

 Коллагеновые мембраны (Био-Гайд, Биоколлаген, Био-Менд) требуют фиксации при закрытии пародонтальных дефектов вокруг корня зуба с вестибулярной или оральной стороны для обеспечения плотного прикрепления последних к корню при помощи обвивных швов, наложенных из рассасывающегося материала. При двухстеночных дефектах и комбинированных, когда отсутствует вестибулярная стенка, желательно дополнительно фиксировать последние к альвеолярному отростку при помощи резорбируемых пин или титановых фиксирующих винтов. Последние используются при планировании в этой области повторных вмешательств. При использовании этих мембран для аугментации, при наличии значительной или распространенной атрофии гребня, требуется фиксация пинами и винтами по продолжению для предупреждения миграции материала из-за подвижности мембраны и надежного удержания пространства.

 Отметим также материалы Колла Тейп (Colla Tape) и Колла Плаг (Colla Plag), производимые компанией Sulzer-Calсitek (США), представляющие собой коллагеновую мембрану и пробку. Колла Тейп является коллагеновой мембраной.

 Характеристики:

· пористая, благодаря чему обладает очень хорошей адгезией в ране;

· очень эластичная;

· биодеградация 4–6 недель;

· размеры 2,5ґ7,5 см.

 Эта мембрана самостоятельно практически не удерживает пространство из-за эластичности, поэтому используется с титановыми мембранами для аугментации гребня и закрытия мембраны синуса при синус-лифте, не боится раскрытия.

 Колла Плаг имеет те же характеристики и выпускается в виде коллагеновой пробки, которая используется для закрытия постэкстракционных лунок. Не требует мобилизации лоскутов. В работе очень простая. Помещается в лунку, где очень быстро пропитывается кровью и стабилизирует сгусток. Поверх установленного Колла Плага накладываются горизонтальные матричные или крестообразные швы без мобилизации и сопоставления краев десны для механического удержания пробки.

 Следующей группой резорбируемых мембран являются мембраны из лактидных и гликолевых полимеров. Первая резорбируемая полилактидная мембрана Гайдор (Guidor), представляющая собой смесь полимеров молочной кислоты и эфира лимонной кислоты, полюбившаяся многим пародонтологам, сейчас не производится.

 Другой мембраной, появившейся на рынке, является Резолют (Resolut, W.L.Gore, США).

 Характеристики:

· полимер гликолевой и лактидной кислот;

· время биодеградации — 6 недель;

· барьерные свойства — 4 недели;

· мембрана выпускается в разных формах (требует закупки большого количества мембран);

· необходимость фиксации специальными швами.

 Остановимся на гелевой мембране Атрисорб (Atrisorb, Block Drug Co., США):

· выпускается в форме геля;

· полимер молочной кислоты;

· биодеградация 9–12 месяцев;

· барьерные свойства — 6 месяцев;

· сложна в работе;

· при полимеризации довольно жесткая.

 Сейчас пародонтологи стали реже использовать данную мембрану в связи со сложностью, возникающей при работе с ней при непосредственном использовании в виде геля. При непрямом способе использования (формирование мембраны вне операционного поля с последующим внесением в область дефекта) процедура занимает много времени.

 Физиографт гель (Fisiograft Gel, Ghimas, Италия) объединяет в себе свойства костнопластического синтетического материала и мембраны, как и другие гели.

Характеристика:

· полимер молочной и гликолевой кислот;

· время биодеградации — 4–6 месяцев;

· остеокондуктивный потенциал;

· может использоваться изолированно для заполнения дефекта, выполняя функции и материала, и мембраны, комбинироваться с остеокондуктивными и остеогенными материалами при закрытии менее предсказуемых дефектов;

· материал пластичный, легко адаптируется к поверхности — является препаратом выбора для закрытия множественных трехстеночных пародонтальных дефектов;

· обладает хорошей тканевой интеграцией благодаря макропористости;

· не удерживает пространство при отсутствии стенки дефекта.

 Компанией Nobel Biocore и W.L. Gore (США) в 1999 году выпущена новая резорбируемая мембрана Гор Оссеоквест (GORE OSSEOQUEST), представляющая собой комбинацию полигликолевой и полимолочной кислот и карбонита триметилена.

 Характеристики:

· трехслойная (пористый наружный и внутренний слой, состоящий на 50 % из полигликолевой и на 50 % из карбоната триметилена, средний слой (ограничивающая пленка), состоящий на 50 % из полилактидной кислоты и на 15 % из полигликолевой;

· барьерные свойства сохраняются на протяжении 6 месяцев;

· полная резорбция 12–14 месяцев;

· хорошая тканевая интеграция.

 Ниже будет представлена сравнительная характеристика коллагеновых и полимерных мембран.

 Преимущества коллагеновых мембран:

· удобны в работе (хорошо клинически управляемые);

· хорошая адгезия, тканевая интеграция;

· возможность легкой фиксации;

· одиночные формы, которые моделируются индивидуально и не требуют закупки большого количества материала;

· барьерные свойства в широком оптимальном диапазоне: от 6 недель до 4 месяцев;

· биодеградация до 4–6 месяцев.

 Недостатки:

· из-за эластичности не удерживают пространство, требуют применения в большинстве случаев остеопластических материалов.

· возможность передачи прионных заболеваний;

· возможность аллергических реакций.

Однако до настоящего времени в литературе не встречались данные о передаче инфекционных заболеваний и аллергических реакций.

 Преимущества полимерных мембран:

· нет возможности передачи инфекционных заболеваний;

· не отмечаются аллергические реакции;

· барьерные свойства сохраняются в основном 5–6 месяцев.

 Недостатки:

· наличие множества форм у некоторых мембран, требующих закупки большого количества материала;

· несколько тяжелее управляемые клинически;

· адгезия хуже, менее выражена тканевая интеграция;

· вызывают при деградации изменение рН в окружающих тканях, что может клинически проявляться отечностью, дискомфортом у пациентов.

 Резорбция коллагеновых мембран происходит неклеточным путем при участии протеолитических ферментов с образованием аминокислот, полимерных — также неклеточным, как правило, в цикле Креба с образованием углекислого газа и воды.

Сравнительные данные использования коллагеновых и полимерных мембран противоречивы и, скорее всего, зависят от личных предпочтений врачей и спонсорской поддержки компаний-производителей. К синтетическим мембранам относится Капсет (Capset, Lifecore Biomedical, США). Она состоит из сульфата кальция (обезвоженный гипс). Поставляется в виде порошка во флаконах и растворителя.

 Характеристики:

· порошок с размерами частиц 40 мкм;

· биодеградация неклеточная — 6 недель;

· барьерные свойства — 4 недели;

· легкость в работе: возможно нанесение в виде порошка или пастообразной формы после смешивания с растворителем;

· резервный бокс используется как костнопластический материал в комбинации 1:4 с другими и при затвердевании предупреждает миграцию частиц;

· образует при застывании монолитный барьер, удерживает форму;

· применяется только с остеопластическими материалами из-за малого срока резорбции;

· является источником ионов кальция.

 Благодаря удобству в работе является популярной среди стоматологов. Можно считать мембраной выбора при закрытии множественных пародонтальных дефектов наряду с Физиографтом по удобству установки в данных ситуациях. Недостатком является трудность использования при неконтролируемом кровотечении со стенок дефекта.