Задачами дисциплины формирование навыка Диагностика стоматологических заболеваний и патологических состояний пациентов
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| План занятия | Деятельность студента |
| Тестовый контроль исходных знаний студентов | Выполнение письменного тестирования по теме Зн.1,3, 4,5,7, 9, 10,14, 16, 17,18,19, 22 Ум.1,2, 3, 4,5, 7,8, 9, 11, 12, 14, 17, 19,23,24 |
| Теоретическая часть занятия Опрос студентов по теме Коррекция знаний студентов, необходимых для выполнения практической работы. | Ответы на вопросы устно Ум.1,2, 3, 4,5, 7,8, 9, 11, 12, 14, 17, 19,23,24 |
| Практическая часть занятия | |
| Решение ситуационных задач с обсуждением в группе (клинический разбор) | Студенты выделяют критерии заболеваний, составляют программу обследования, составляют план лечения ПК-1 А/01.7 Т.Д. 3, 4, 8, 9, 13, 14, 16, Зн. 3, 4, 9, 10, 16, 17, 22 Ум. 2, 3, 4, 7, 9, 11, 12, 14, 17, 19 ПК29 А/02.7 Т.Д. 20 Зн. 1. 14 Ум. 23. 24 |
| Работа студентов с пациентами в хирургическом кабинете стоматологическогоотделения. Работа с амбулаторной картой курируемого пациента. Оформление амбулаторной карты-симуляция. | |
| Клинический разбор пациентов | |
| Решение, проверка и обсуждение ситуационных задач | |
| Подведение итогов занятия, оценивание знаний и работу каждого студента по 5-балльной системе. | |
Информационные и справочные материалы.
| I фаза: заживление (репаративная регенерация) костной ткани воспринимающего ложа | |||
| Время после операции | Стадия регенерации | Морфологическая характеристика | |
| 0–12 часов | Первичный тканевой ответ | Кровоизлияние, формирование сгустков крови в костномозговых пространствах и в некротической зоне воспринимающего ложа, адгезия клеток крови и плазменных белков (фибронектин и витронектин) на поверхности имплантата | |
| 12–48 часов | Острое воспаление | Миграция полиморфно-ядерных лейкоцитов и макрофагов. Формирование грануляций в костномозговых пространствах и частично в зоне некроза | |
| 2–5 дней | Инициация первичного остеогенеза | Начало пролиферации каппиляров и остеогенных клеток на периостальной и эндостальной поверхностях примыкающей к имплатату костной ткани. Начинается дифференциация остеогенных клеток в остеобласты на участках, где пролиферация капилляров идет интенсивно и восстанавливается кровообращение. В местах, где кровоснабжение недостаточное, остеогенные клетки дифференцируются в хондро- и фибробласты | |
| 1–3 недели | Инициация вторичного остеогенеза | Остеоны и трабекулы в зоне некроза подвергаются остеокластической резорбции. Образовавшиеся на эндо - и периостальной поверхностях кости остеобласты синтезируют коллаген и соединяются своими отростками с остеоцитами жизнеспособных участков трабекул и остеонов | |
| 3–6 недель | Формирование остеоида | На эндо - и субпериостальной поверхностях завершается синтез органического матрикса кости остеобластами и начинается его минерализация. На месте резорбированных остеонов остеобласты начинают синтез коллагена | |
| 6–8 недель | Завершение репаративной регенерации | Поврежденные во время операции остеоны и трабекулы некротической зоны замещаются частично минерализированной грубоволокнистой костной тканью. Процесc заживления кости завершен | |
| II фаза: структурная перестройка (функциональная регенерация) кости | |||
| Время с начала функции | Стадия регенерации | Морфологическая и функциональная характеристика | |
| 1–2 недели | Инициация структурной перестройки | Под воздействием функциональной нагрузки, за счет пьезоэлектрического и электрокинетического эффектов на поверхности отдельных структурных элементов кости, взаимодействующих с имплантатом, происходит активизация остеокластической резорбции тех участков остеонов и трабекул, которые представлены грубоволокнистой костной тканью | |
| 2–12 недель | Образование пластинчатой костной ткани | В резорбированных участках остеобласты синтезируют волокна коллагена, которые ориентированы в соответствие с вектором нагрузки и располагаются параллельными рядами. Вслед за синтезом коллагеновых волокон наступает минерализация органического матрикса | |
| 3–18 месяцев | Модификация архитектоники кости | На месте резорбированной грубоволокнистой костной ткани образуется пластинчатая костная ткань, которая адаптирована к функциональной нагрузке. Процесс образования пластинчатой костной ткани сопровождается переориентацией трабекул и наращиванием их объема | |
| До 25 лет | Стабилизация остеогенеза и оссеоинтеграции | После образования зрелой костной ткани наступает фаза покоя остеогенеза продолжительностью до 25 лет. Данное состояние наблюдается в случаях, когда величина нагрузки и характер функции не меняются, а гормоны, отвечающие за минеральный обмен, контролируют и поддерживают гомеостаз кальция | |
Классификация остеопластических материалов.
Устранение костных дефектов альвеолярной кости является одной из сложнейших задач в челюстно-лицевой хирургии.
Реконструкция альвеолярной части нижней челюсти может быть осуществлена с помощью трансплантации костных блоков, с использованием местных костных тканей пациента, а так же с применением биокомпозитных материалов.
Применение костных материалов или заменителей кости основывается на концепции о том, что такие материалы приводят к формированию новой кости посредством одного из следующих механизмов: остеогенез, остеоиндукция, остеокондукция.
Остеогенным называют костный материал, имеющий жизнеспособные остеобласты, которые являются источником новой кости.
Остеоиндукция – это свойство костного материала активировать окружающие ткани, воздействую на них сигнальными факторами, которые стимулируют активность остеокластов и образование новой кости.
Остеокондукция – свойство костного материала служить своего рода каркасом или физической матрицей для формирующейся кости.
Все виды костных материалов и заменителей кости можно распределить на следующие группы:
1.Аутогенные трансплантаты – материалы, которые пересаживают из одной части тела в другую в пределах одного индивида.
2.Аллогенные имплантаты (аллоимплантаты) – материалф, которые пересаживают в пределах одного вида от одного генетически отличного индивида другому.
3.Ксеногенные имплантаты (ксеноимплантаты) – материалы, полученные от особей другого вида.
4.Аллопластические материалы – синтетические или неорганические материалы, которые могут быть использованы в качестве заменителей кости.
Аллопластические материалы (абсолютно инертные имплантаты, которые используются только для заполнения пространства.Характеризуются как биологически совместимые чужеродные тела в тканях, которые не являются опорой для новой кости)
рассасывающиеся (β-трикальцийфотфат)
нерассасывающиеся (дурапатит; непористый гидроксиапатит; интерпор; пермаридж; Остеограф D;HTR-полимер)
металлические (дентальные имплантаты;фиксирующие винты и пластины, применяемые в ЧЛХ)
Остеоиндуктивные имплантаты.
(Остеоиндукция – способность материала вызывать остеогенез, цементогенез, рост пародонтальной связки)
Аутотрансплантаты
Внеротовые (свежие и замороженные) повздошная кость,
Внутриротовые- Бугры верхней челюсти. Зоны экстракции, Область подбородка. Тело и ветвь нижней челюсти (ретромолярная область)
Аллоимплантаты
1) Аллоимплантат деминерализованной лиофилизированной кости - АДЛК
2) Аллоимплантатлиофилизированной кости – АЛК
Остеокондуктивные имплантаты.
(Остеокондукция – способность играть роль пассивного матрикса для новой кости)
Аллогенные материалы с органическим матриксом
Аллоимплантатлиофилизированной кости – АЛК
Аллоимплантат деминерализованной лиофилизированной кости - АДЛК
с неорганическим матриксом
Пористый гидроксиапатит (Остеомин)
Аллопластические
Пористый гидроксиапатит (Остеограф/LD; Алгипор)
Непористый гидроксиапатит (Остеограф/D; Пермаридж, Интерпор)
Биологически активное стекло ПермоГлас (Биогран, HTR-полимер)
Сульфат кальция (Капсет)
Ксеноимпланты
1) Пористый гидроксиапатит (Остеограф/N; БиоОсс)
Описание: ApatosMix: гетерологичнаякортикально-губчатая костная смесь ;ApatosCortical: гетерологичная кортикальная кость; Коллаген: Не сохранен; Характеристика: Rg-контрастные гранулы гидроксиапатита; Состав: ApatosMix: 100% кортикально-губчатая костная смесь; ApatosCortical: 100% кортикальная кость; Размер гранул: 600-1000 микрон; Повторное вмешательство: ≈ через 5 месяцев; Форма выпуска: ApatosMix : во флаконах 0,5 / 1,0 / 2,0 г; ApatosCortical : во флаконах 0,5 / 1,0 г;
Apatos : Клинические показания
Хирургическая стоматология: комплексное лечение гранулём и одонтогенных кист, горизонтальная аугментация путем расщепления альвеолярного гребня; Имплантология: универсальный материал – закрытие дегисценций и фенестраций, заполнение периимплантатных и двухстеночных дефектов, открытый и закрытый синус-лифтинг. ApatosCortical имеет длительный период резорбции, что обеспечивает долгосрочное поддержание объема аугментата. При необходимости Apatos-аугментат можно закрыть мембраной Evolution или пластиной SoftCorticalLamina.
OsteoBiol® костный субстрат. Описание: Гетерологичнаякортикально-губчатая костная смесь; Коллаген: Сохранен; Характеристика: Гранулы со слабовыраженной рентгеноконтрастностью; Состав: 100% гранулированная смесь; Размер гранул: 250-1000 микрон; Повторное вмешательство: Через 4-5 месяцев, в зависимости от клинической ситуации; Форма выпуска: Во флаконах 0,25 / 0,5 / 1,0 / 2,0 г;
Gen-Os: Клинические показания Хирургия: кисты, гранулёмы, расщепление костного гребня; Пародонтология: заполнение глубоких костных дефектов и фуркаций; Имплантология: закрытие дегисценций и фенестраций, периимплантита, горизонтальная аугментация, открытый и закрытый синуслифтинг; При необходимости Gen-Os может быть закрыт мембранами OsteoBiol® или кортикальными пластинами OsteoBiol®.
MP3. Описание: Гетерологичная кортикально-губчатая предварительно увлажненная костная смесь; Коллаген: Сохранен + 10% коллагенового геля OsteoBiol® Gel 0; Характеристика: Предварительно увлажненные гранулы и коллагеновый гель; Состав: 90% гранулированной смеси, 10% коллагенового геля ; Размер гранул: 600-1000 микрон; Повторное вмешательство: ≈ через 5 месяцев ; Форма выпуска: В шприцах 1,0 см3 / 3 х 0,5 см3 / 3 х 1,0 см3, 3 х 0,25 см3;
Хирургия: открытый синус-лифтинг; Имплантология: сохранение высоты и формы альвеолярного гребня после удалений, горизонтальная аугментация; MP3 рекомендуется перекрывать мембранами OsteoBiol® или кортикальными пластинами OsteoBiol®. MP3 рекомендован для горизонтальной аугментации в сочетании с OsteoBiol ® CorticalLamina (Метод полужестких каркасов).
Putty: Клинические показания Имплантология: сохранение высоты и формы альвеолярного гребня после удалений, периимплантит, расщепление гребня (горизонтальная аугментация), закрытый синус-лифтинг; Хирургия: закрытие дефектов после удаления зубов, кист, гранулем; Putty рекомендуется перекрывать мембранами OsteoBiol® или кортикальными пластинами OsteoBiol®.
Putty Клинические показания Материал Putty, произведенный по уникальной технологии Tecnoss®, очень податлив и пластичен. Шприцуемая форма идеально подходит для заполнения лунок после удаления зубов, а также периимплантарных и любых других дефектов, окруженных стенками. После установки имплантата в лунку удаленного зуба материалом Putty можно заполнить пространства, оставшиеся между костными стенками и имплантатом. Универсальность материала позволяет использовать его для заполнения любых периимплантарных дефектов с сохранившимися стенками.
Gel 40. Описание: Гетерологичныйкортикально-губчатый предварительно увлажненный коллагенсодержащий костный гель; Коллаген: Сохранен + 40% коллагенового геля OsteoBiol® Gel 0; Характеристика: Коллаген I и III типов в форме геля с 60%-ным содержанием наполнителя в виде измельченной костной смеси; Состав: 60% гранулированной смеси, 40% коллагенового геля; Размер гранул: До 300 микрон; Повторное вмешательство: ≈ через 4 месяца; Форма выпуска: В шприцах: 0,5 см3 / 3 х 0,5 см3;
Имплантология: внутрикостные дефекты и десневые рецессии, закрытый синус-лифтинг; Gel 40 можно смешать с Gen-Os для стабилизации аугментата. Gel 40 рекомендуется перекрывать мембранами OsteoBiol® или кортикальными пластинами OsteoBiol®.
Evolution. Описание: Гетерологичныйперикард; Коллаген: Сохранен; Характеристика: Высушенная мембрана (одна сторона гладкая, другая – микрошероховатая); Состав: 100% перикард; Толщина: Тонкая: 0,4 мм ± 0,1 мм; Стандартная: 0,6 мм ± 0,1 мм; Примерное время резорбции: Тонкая ≈ 3 месяца; Стандартная ≈ 4 месяца; Форма выпуска: 20х20 мм, 30х30 мм, 25х35 мм (овальная);
Хирургическая стоматология и травматология: закрытие протяженных дефектов, когда есть риск расхождения краев раны (стандартная мембрана); Имплантология: закрытие антростомы и двухстеночного дефекта, заполненного костнозамещающим материалом; Пародонтология: защита аугментата во внутрикостном дефекте при наличии риска расхождения краев раны; спейсер при десневых рецессиях (тонкая мембрана); Помимо оказания эутрофического эффекта, мембрана Evolution стабилизирует аугментат и обеспечивает длительную защиту от внеш- ней среды. Evolution
Экспериментальные гисто логические иссле- дования показали, что барьерная функция мембраны сохраняется по меньшей мере 8 недель. Это особенно важно при закрытии мембраной лунки удаленного моляра после ее заполнения костнозамещающим материалом. В таких случаях мягких тканей, как правило, оказывается недостаточно для полного укрытия аугментата. Антростому при открытом синус-лифтинге рекомендуется закрывать мембраной Evolution. Так же мембрану Evolution рекомендуется использовать как прокладку между слизистой верхнечелюстной пазухи и костнозамещающим материалом. Так, мембрана будет предохранять слизистую от разрыва под давлением аугментата. Мембрана Evolution с успехом используется в комбинации с материалом
Описание: Гетерологичнаякортикально-губчатая костная смесь; Коллаген: Сохранен; Характеристика: Высушенная мембрана, покрытая измельченной костью; Состав: Коллагеновая войлокообразная мембрана и костные гранулы; Размер гранул: До 300 микрон; Толщина мембраны: ≈ 1 мм; Примерное время резорбции: 15 дней; Форма выпуска: 20х20 мм;
Хирургическая стоматология и имплантология: использование Duo-Teck показано во всех случаях, где необходимо «мягкое» разграничение тканей. Мембрану Duo-Teck можно использовать для изоляции слизистой верхнечелюстной пазухи от аугментата при открытом синус-лифтинге (это предохраняет слизистую от повреждения) и для закрытия антростомы перед репозицией слизисто- десневого лоскута.
Lamina. Описание: Гетерологичнаякость; Коллаген: Сохранен; Характеристика: Жесткая высушенная пластина, после смачивания становится гибкой; Состав: 100% кортикальная кость; Толщина: Тонкая: 0,4-0,6 мм Средняя изогнутая: 0,8-1,0 мм; Примерное время резорбции: Тонкая: ≈ 5 месяцев Средняя изогнутая: ≈ 6 месяцев ; Форма выпуска: Тонкая: 25х25 мм / 20х40 мм / 25х35 мм (овальная) Средняя изогнутая: 35х35 мм ;
Хирургическая стоматология и травматология: стабилизация и защита аугментата в протяженном дефекте, когда есть риск расхождения краев раны. Пластина хорошо адаптируется к подлежащей кости и окружающим мягким тканям; Имплантология: защита и стабилизация аугментата в двухстеночных или периимплантатных дефектах в эстетически значимых областях; Lamina: Клинические показания После смачивания тонкая пластина становится гибкой, и ее легко уложить в область дефекта, придав необходимую форму. Полужесткая пластина надежно защищает аугментат после фиксации винтами остеосинтеза. Это особенно важно при создании пространства под костнозамещающий материал в эстетически значимой зоне, а также при горизонтальной аугментации в области двухстеночных дефектов. Пластину Lamina также можно использовать при реконструкциях дна глазницы
Sp-Block и Dual-BlockOsteoBiol ® Sp-Block - губчатый гетерологичный костный блок. Dual-Block - кортикально-губчатый гетерологичный костный блок. Эксклюзивная технология Tecnoss® позволяет избежать керамизации кристаллов гидроксиапатита и за счет этого сократить сроки физиологической резорбции материала. Благодаря своей жесткости, OsteoBiol® Sp-Block хорошо сохраняет объем. Это имеет существенное значение при регенерации кости в области крупных дефектов. Перед использованием материал необходимо поместить на 5-10 минут в тепловатый стерильный физиологический раствор или раствор антибиотика. Для обеспечения максимального контакта с принимающим ложем с последнего необходимо снять кортикальный слой Блок обязательно фиксируется винтами остеосинтеза и перекрывается резорбируемой мембраной (Evolution).
Описание: Блок губчатой кости; Коллаген: Сохранен; Характеристика: Жесткий высушенный блок; Состав: 100% губчатая кость; Повторное вмешательство: ≈ через 8 месяцев; продолжительность периода заживления зависит от особенностей аугментированного участка и общего состояния пациента; Форма выпуска: 10х10х20 мм / 10х20х20 мм; Хирургия и имплантология: увеличение альвеолярного гребня: Sp-Block показан для вертикальной аугментации (максимум 5 мм) с применением In-Lay техники. Dual-Block показан для горизонтальной аугментации и областях с повышенной резорбцией; Для получения наилучшего результата, пространство вокруг блока рекомендуется заполнить костнопластическим материалом.
Tablet. Описание: Гетерологичная кортикально-губчатая костная смесь; Коллаген: Сохранен; Характеристика: Хрупкий высушенный блок; Состав: 100% костная смесь; Размер гранул: До 300 микрон; Повторное вмешательство: ≈ через 4 месяца; Форма выпуска: 6 блоков 10х10х10 мм; Материал используется в травматологии и в хирургической стоматологии в тех случаях, когда требуется быстро и длительно действующее гемостатическое средство. Tablet также служит объемным каркасом, препятствующим спаданию стенок лунки и последующей вертикально-горизонтальной резорбции.
Дополнительные операции при зубной имплантации
Рассечение мягких тканей и остеотомию для имплантации начинают только после того, как станет очевидно, что мягкой ткани или кости для постановки имплантатов достаточно. Если же ткани недостаточно или ее объем находится на пределе допустимой величины, то может возникнуть вопрос о ее наращивании, что всегда требует дополнительных операций. В других случаях могут потребоваться дополнительные операции на мягких и костных тканях альвеолярного отростка верхней челюсти и на альвеолярной части нижней челюсти Такое случается, когда нет условий для постановки имплантата, не хватает тканей для его закрытия или имеются дефекты кости.
Уcловно дополнительные операции при зубной имплантации можно разделить на две группы: вмешательства на костных тканях челюстей и на мягких тканях полости рта [Misch С, 1989, 1992, 1996;Block M., Kent J., 1988, 1990, 1994]. На мягких тканях полости рта осуществляют вестибулопластику и трансплантацию при помощи свободных слизистых лоскутов или лоскутов на ножке, а также тонких, расщепленных кожных лоскутов. При нехватке кости для зубной имплантации применяют ауто- и аллокость (преимущественно деминерализированную), искусственную кость — трикальциофосфат, гидроксилапатит, другие биоматериалы, а также нерассасывающиеся и рассасывающиеся мембраны [Zablotsky Μ. etal., 1991; Buser D., 1996]. Мембраны могут быть использованы при обнаружении дефекта кости при постановке имплантата, отломе стенок созданного ложа, плохом качестве кости в пришеечной части имплантата, расхождении швов и обнажении погружных имплантатов или рецессии слизистой оболочки вокруг надальвеолярной части непогружных конструкций, а также при немедленной имплантации после удаления зуба и при развитии периимплантита.
Пластика аутогенными костными трансплантатами.
Для увеличения кости проводится при затрудненной постановке имплантатов из-за атрофии костной ткани, особенно в дистальных отделах челюстей, вблизи нижнего альвеолярного нерва и верхнечелюстной пазухи. В качестве трансплантационного материала при зубной имплантации используют кость, взятую вне полости рта (гребешок крыла подвздошной кости, фрагменты малой берцовой кости, ребра), а также костную ткань челюстей — с симфиза; ретромолярной области нижней челюсти, бугра верхней челюсти, альвеолярных отростков. Самым важным условием успеха комбинированной пластики аутогенным трансплантатом с одновременной постановкой имплантата является достаточность мягких тканей для закрытия как трансплантата, так и имплантата. В качестве материала для трансплантации используют также консервированные аллогенные костные трансплантаты и комбинацию ауто- и алло- кости. Последние можно применять в комбинации с пластическими материалами на основе гидроксилапатита и коллагена.
Одной из предымплантационных операций может быть репозиция нижнего альвеолярного и подбородочного нерва. Одновременно с репозицией нижнего альвеолярного нерва или перемещением подбородочного отверстия рекомендуется использовать рассасывающиеся мембраны, аллогенную кость и др.
Пластика альвеолярного отростка верхней челюсти, поднятие дна носа, верхнечелюстной пазухи — одна из распространенных операций при зубной имплантации в тех случаях, когда альвеолярный отросток сильно атрофирован.
В результате операции дно носа или верхнечелюстная пазуха может быть поднята, проведены их репозиция и увеличение верхней челюсти. Успех такой операции может составлять от 94,4 % [Block Μ., Kent J., 1993] до 100 % [Hall D., McKenney E., 1991].
При операциях на верхней челюсти для увеличения альвеолярного отростка и поднятия пазухи применяют аутокость, деминерализированнуюаллокость [Block Μ., Kent J., 1993], их комбинацию с остеогеном [Whittakeretal., 1989], комбинацию остеогена и коллагена [Smiler D. etal., 1992], остеогена и крови [Wagner J., 1991], аутокости и гидроксилапатита [Tidwell J. etal., 1992]. Поскольку материала, как правило, недостаточно, D. Smiler и I. Holms A987), J. Tidwell и соавт. A992), J.Kent и К. Block A993) стали использовать аутокость в комбинации с пластическими материалами и керамикой, преимущественно гидроксил апатитом.
При реконструкции верхней челюсти с поднятием верхнечелюстной пазухи для имплантации должны соблюдаться следующие требования. Все хирургические действия следует производить максимально щадяще. Трансплантируемый материал при одновременной или отсроченной имплантации должен образовывать кость, способную воспринять имплантат и плотно сращиваться с ним.
Резорбция вновь образованной кости не должна превышать 1,49 мм в первый послеоперационный год и 0,1 мм в каждый последующий. Все оперативные вмешательства не должны вызвать воспаления верхнечелюстной пазухи.