Задачами дисциплины формирование навыка Диагностика стоматологических заболеваний и патологических состояний пациентов
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
Рекомендация: Высокое качество материала и обработки сверл, метчиков и профильных сверл при правильном и тщательном уходе обеспечивает их многократное применение - максимально до 10 раз (см. также "INFO, Техническое обслуживание инструментов для хирургии и протезирования"). Инструменты с высокой режущей способностью являются основной предпосылкой успеха имплантации. Поэтому необходимо учитывать следующее: Не допускать падения инструмента на острие. Каждый инструмент применять только по его специальному назначению. Загрязненные инструменты погружать в раствор Рингера (модифицированный физиологический раствор), чтобы избежать засыхания остатков крови и тканей на инструментах. Сразу же после операции очистить инструменты от остатков крови, секретов, тканей и кости. Любое прилипшее к инструменту и засохшее на нем загрязнение приводит к коррозии. Многокомпонентные инструменты (напр., храповик, полая фреза с внутренним охлаждением) стерилизовать и хранить в разобранном состоянии. Использованные инструменты перед каждой чисткой продезинфицировать соответствующими средствами. Загрязненные инструменты класть только на предусмотренные для них места (крышка кассеты или соответствующий сосуд). Инструменты из различных материалов никогда не дезинфицировать, не чистить (также ультразвуком) и не стерилизовать вместе. Поврежденные инструменты рассортировать и отдельно дезинфицировать, чистить и выбрасывать. Не хранить инструменты во влажном или сыром состоянии долгое время. Подробную информацию Вы найдете в брошюре "INFO, Технический уход за инструментами для хирургии и протезирования" (№ арт. 151.008).
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ Рекомендации по хирургической процедуре
Нарезка резьбы для имплантатов Ø 3,3 мм или Ø 4,1 мм в зависимости от плотности кости
    Проведение анестезии. Для анестезии, как правило, пользуются готовыми ампулами анестетика, содержащими вазоконстриктор для обеспечения продолжительной анестезии и гемостаза. Обычно достаточна анестезия местная инфильтрационная с введением анестетика в периост челюстей. Двусторонняя проводниковая мандибулярная анестезия нежелательна по двум причинам: - инфильтрационная анестезия обеспечивает хороший гемостаз и хорошую анестезию; - инфильтрационная анестезия сохраняет чувствительность при опасном приближении сверла к нижнечелюстному каналу во время имплантации и таким образом можно предотвратить осложнение. После мандибулярного обезболивания пациент не почувствует травмирования мандибулярного нерва. Если есть необходимость имплантации более, чем в одном месте, желательно сначала анестезировать все области, затем провести имплантацию в одном месте, наложить швы, добавить анестетик в следующем месте и продолжать операцию. Это обусловлено двумя причинами: - костная ткань открыта (оголена) на минимально короткий промежуток времени и в связи с этим уменьшается риск загрязнения и инфицирование кости и степень резорбция кости из-за отслаивания надкостницы. При такой методике также меньше отек и боль после операции; - в случае предварительной анестезии пациент не почувствует боли дополнительного проведения обезболивания. Анестезия в новом, заранее не обезболенном, участке в полости рта в ходе операции может быть очень болезненной. В амбулаторной стоматологической практике для превентивной аналгезии перед выполнением операций и травматичных вмешательств наиболее часто используются нестероидные противовоспалительные средства. Хирургическая травма при проведении имплантации сопровождается повреждением тканей альвеолярного отростка, что провоцирует запуск цитокинового каскада (интерлейкины, колониестимулирующие факторы, интерфероны, фактор некроза опухоли -альфа, -бета, фактор тканевого роста -бета) и развитие воспалительной реакции. Избыточная продукция провоспалительных цитокинов может приводить к септическому состоянию раны, а также к генерализации воспалительного процесса и развитию органных дисфункций. Использование перед операцией противовоспалительных препаратов снижает образование провоспалительных цитокинов, что способствует уменьшению послеоперационной, краниофациальной и зубной боли, отека и воспаления. Для профилактики инфекционных осложнений за 40—60 мин до операции пациентам назначают амоксициллин/клавуланат — 2 таблетки по 625 мг. При наличии противопоказаний к его применению можно использовать азитромицин в дозе 500 мг в сочетании с метронидазолом (500 мг) или кларитромицин (клацид) в дозе 500 мг в сочетании с метронидазолом (500 мг). Для превентивной аналгезии за 30 мин до операции назначают нестероидный противовоспалитель- ный препарат кетопрофен — 150 мг. Для антисептической обработки тканей используют 0,05% раствора хлоргексидина. После операции пациентам назначалютпротивовоспалительные и болеутоляющие средства. Наибо- лее часто пациенты применяли кетопрофен — 150 мг 1 раз в сутки или 50 мг — 3 раза в сутки. При наличии противопоказаний к применению кетопрофена можно использовать целекоксиб — 100 мг 2 раза в сутки или нимесулид — 100 мг 2 раза в сутки. Амоксициллин/клавуланат в дозе 625 мг применяли 3 раза в сутки. При наличии противопоказа- ний к его применению назначали азитромицин 500 мг + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки или кла- ритромицин 500 мг 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки. Длительность курса — 5 дней. Для профилактики дисбактериоза при использовании антибиотиков в комплексную терапию вводят пробиотик линокс — по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 21 дня. По показаниям в комплексную терапию вводят антигистаминный препарат лоратадин — 10 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней. Помимо антибиотиков необходимо использовать: · глюкокортикоиды как самые мощные противовоспалительные средства (дексаметазон или дексазон - 1,0-2,0 мл (4-8 мг) в/м) - за 30-60 мин до операции; · профилактические гемостатики и ангиостабилизаторы (дицинон или этамзилат - 2,04,0 в/м) - за 30-60 мин до операции; · антисептики из группы бигуанидов (хлоргексидин 0,005%, корсодил 0,2%, элюдрил 0,1%) для обработки полости рта до операции и в послеоперационном периоде до снятия швов. Соблюдение принципов медикаментозной терапии, описанной выше, обеспечивает оптимальные условия для проведения дентальной импалантации Практическое занятие № 7 Тема 7 «Виды имплантатов и особенности различных имплантационных систем. Одноэтапный и двухэтапный подходы в использовании дентальных имплантатов. Имплантация в сложных клинических случаях» 1.Контрольные вопросы 1.Виды дентальных имплантатов. 2. Сравнительная характеристика имплантационных систем. 3. Методики дентальной имплантации. 4.Имплантация в условиях дефицита костной ткани. 2.План занятия и деятельность студента
Информационные и справочные материалы. Различными видами имплантатов, разными методиками операций, функциональными нагрузками в зубных протезах создаются определенные морфологические изменения в тканях челюсти, периосте и слизистой оболочке полости рта. Характер сращения имплантата в тканях зависит от ряда факторов: материала, формы, нагрузки в зубных протезах, особенностей функционирования органов и систем организма, а также гигиены полости рта. Морфологические исследования L. Linkow (1967), R. Adell и соавт. (1981), Т. Albrektsson (1984) и др. показали, что приживление внутрикостных имплантатов может быть как фиброзным, так и костным, а также, по данным С. Weiss (1987), фиброкостным. Вместе с тем в участках соединения имплантата и кости даже в случае остеоинтеграции, образуется зона аморфного вещества, состоящего из частиц протео- и гликозаминогликанов размером от 10 до 300 нм [Buser D., 1990, 1995]. Одновременно с процессами, происходящими при имплантации в кости, изменяются слизистая оболочка и надкостница в зоне, прилегающей к имплантату и создающей механический барьер между ним и полостью рта. От этого барьера во многом зависит функционирование имплантата. Сохранность такого тканевого замка обусловливается хорошей гигиеной и предотвращением образования зубной бляшки. Интеграция имплантата с костью и мягкими тканями повышается при напылении на его тело титана, гидроксиапатита, при наличии на теле отверстий, желобков, прорезей, а также при высокой полировке его шейки. Такой же эффект дает использование аллопластических материалов, которые воспалняют недостающую кость, устраняют ее дефекты, способствуют остеогенезу и снижают выраженность резорбции после постановки имплантатов. Эндодонто-эндооссальная имплантация Этот вид установки зубных имплантатов проводится обычно в том случае, когда у больного имеются подвижные и сильно разрушенные зубы. При этом через корень зуба в костную ткань челюсти вводится зубные имплантаты в виде штифта, поверхность которых бывает винтовая или с фигурная. При этом обязательно вокруг верхушки зуба необходимо наличие здорового периодонта, хотя бы 3 мм. Если же в зубе еще имеется живая пульпа, то эндодонто-эндооссальную имплантация проводиться, обычно, в один этап. Однако бывают случаи, когда необходимо сначала запломбировать канал корня зуба, и только через пару недель проводится имплантация. Эндооссальная (или внутрикостная) имплантация При этом способе имплантации корневая часть имплантата вводится в костную ткань челюсти. Этот вид имплантации зубов – наиболее популярный и эффективный в настоящее время. При этом, такие эндооссальные имплантаты состоят из трех частей: внутрикостная – часть, которая «внедрена» в кость челюсти, шеечная – часть на уровне слизистой оболочки десны и часть имплантата над десной. Она еще называется абатмент. Субпериостальная имплантация Субпериостальные имплантаты устанавливаются поднадкостнично (периост – надкостница). Надкостница – это плотная оболочка, покрывающая кости, в том числе и кость челюстей. Такие субпериостальные имплантаты являют собой каркас из металлической основы, при этом в саму полость рта выступают так называемые опорные конструкции. Субпериостальный имплантат делается по слепку с кости челюсти, после чего устанавливается под надкостницу (откуда и получил свое название). Этот вид имплантации, обычно, используется в тех случаях, когда эндооссальную имплантацию провести не представляется возможным, например, по причине недостаточной высоты альвеолярной части челюсти. Внутрислизистая имплантация Этот вид имплантации обычно применяется тогда, когда нужно улучшить крепление протеза в случае атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти. Такое встречается, например, при дефекте развития твердого нёба. Этот вид имплантатов внешне похож выступы в форме гриба. При наложении протеза они входят в соответствующие углубления в слизистой. Чрескостная имплантация Чрескостная имплантация используется в случае резкой атрофии кости нижней челюсти. В этом случае во время операции на нижней челюсти экстраоральным доступом ставится так называемая дугообразная скобка. После этого устанавливают два имплантата в виде штифтов, которые проходят сквозь эту скобу и кость челюсти. Сами имплатнаты-штифты выступают в полость рта, благодаря чему на них фиксируются съемные зубные протезы. Какие бывают виды имплантаций зубов В соответствии с тем, как и когда проводится установка зубных имплантатов, процедура имплантации бывает: одноэтапной двухэтапной непосредственной отсроченной. Одноэтапная методика имплантации. Эта методика характеризуется тем, что применяются т.н. неразборные имплантаты. Они устанавливаются обычно в уже сформированное костное ложе в челюсти. Установка протеза проводится в первые дни после операции. Двухэтапная методика характеризуется тем, что в костное ложе челюсти помещается корневая часть имплантата, после чего над ним ушивается слизистая оболочка. После этого, протез зуба устанавливается обычно примерно через 2 - 3 месяца с момента операции (для нижней челюсти) и через 4 - 6 месяцев (для верхней челюсти). При непосредственной имплантации процедура проводится вво время одной процедуры, при которой выполняется удаление зуба в альвеолярную лунку. Так как в этом случае имеет место несовпадение зубного имплантата и размера лунки зуба, такая имплантация обычно эффективна при двухэтапной методики имплантации, когда проводится «предварительное» приживление корневой части зубного имплантата. При отсроченной имплантации установка самого имплантата проводится только после полной перестройки костной ткани в месте, где был удален зуб. Обычно для этого требуется примерно 8 - 9 месяцев Пример имплантационной системы СИСТЕМА ЗУБНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ STRAUMANN Серии имплантатов Система зубной имплантации Straumann включает три серии имплантатов: Имплантаты StraumannStandard: этот тип имплантатов имеет гладкую шейку высотой 2,8 мм и особенно удобен для одноэтапного способа постановки, при котором имплантат на этапе заживления не покрывается мягкой тканью (трансгингивальное заживление). Имплантаты StraumannStandardPlus: серия StraumannStandardPlus предлагает лечащему врачу дополнительные возможности - "Plus": более короткая (по сравнению с имплантатами Standard) гладкая шейка высотой 1,8 мм, наряду с трансгингивальным заживлением, позволяет проводить также закрытое заживление, которое используется, в частности, в зоне передних зубов верхней челюсти при высоких требованиях к эстетике Имплантаты StraumannTaperedEffect: эта серия представляет собой сочетание двух форм, которое имитирует природные параметры альвеол: за счет цилиндрической формы апикального участка достигается хорошая первичная устойчивость; коническая форма (Taper) заполняет альвеолу в области коронки. Высота гладкой шейки имплантатов TaperedEffect составляет 1,8 мм (подобно серии StandardPlus). Имплантаты этого типа снабжены специальной саморежущей резьбой с шагом 0,8 мм.  Зубные имплантаты системы Straumann представлены следующими спецификациями, в зависимости от типа имплантатов: длина от 6,0 до 16,0 мм (с интервалами 2,0 мм)*; эноссальный диаметр 3,3 мм; 4,1 мм и 4,8 мм; диаметр уступа 3,5 мм (NarrowNeck - NN - узкая шейка); 4,8 мм (RegularNeck - RN - обычная шейка) и 6,5 мм (WideNeck - WN - широкая шейка). * Не все варианты длины имплантатов представлены во всех странах мира. Имплантаты Straumann производятся из биосовместимого чистого титана. Все имплантаты имеют поверхность SLA, которая обеспечивает короткий период заживления в 6 недель. Если имплантаты вводятся до границы поверхности SLA, то при гладкой шейке высотой 1,8 мм и 2,8 мм должна учитываться биологическая ширина десны. Особое место отводится имплантату StandardPlus с эноссальным диаметром 3,3 мм и диаметром уступа 3,5 мм (NarrowNeck). В отличие от всех других зубных имплантатов системы Straumann, имплантаты этого типа снабжены не внутренним, а наружным восьмигранником. Выбор имплантата соответствующего типа, диаметра и длины зависит от конкретной ситуации. В основном, при этом следует руководствоваться размерами замещаемого зуба или зуба, распложенного на противоположной стороне (контралатерально). Цветовая кодировка Системы зубных имплантатов Straumann Чтобы упростить выбор диаметра имплантата, крышки ампул с имплантатами снабжены цветовым кодом, который соотнесен с эноссальным диаметром.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
