Задачами дисциплины формирование навыка Диагностика стоматологических заболеваний и патологических состояний пациентов
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
Практическое занятие № 5 Тема 5«Диагностика и планирование лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов. Основные и дополнительные методы обследования необходимые для проведения планирования лечения с помощью стоматологических имплантатов» 1.Контрольные вопросы Обследование и определение анатомо-топографических условий для имплантации Методы клинической диагностики при планировании дентальной имплантации. Методы лучевой диагностики при планировании дентальной имплантации. 2.План занятия и деятельность студента
Информационные и справочные материалы. Основным условием для проведения имплантации зубов, является наличие определенного объема костной ткани в месте установки имплантата, которое определяется с помощью методов рентгенодиагностики. Если объёма костной ткани не хватает, то необходимо проведение ряда дополнительных хирургических операций, направленных на увеличение недостающего объема кости. Общие противопоказания к проведению дентальной имплантации зубов минимальны, но в сложных случаях проводится специальное обследование, которое помогает решить вопрос о возможности и целесообразности операции. В 1999 году Шведская имплантологическая ассоциация на основании хирургических и ортопедических аспектов сформулировала критерии сложности проводимого имплантологического лечения. Согласно предложенной классификации, получившей название "SAC", буква "S" (Simple) соответствует наименее проблемным клиническим случаям, "A" (Advanced) – характеризует более сложные условия для имплантологического лечения и "С" (Complex), требует полномасштабного комплексного подхода в сложных ситуациях с применением передовых методик. Благодаря высоким эстетическим требованиям, бросающих вызов клиницисту при работе в переднем участке верхней челюсти, а также в связи с частой необходимостью проведения реконструктивных костнопластических вмешательств, все процедуры в этой зоне соответствуют категории "А" и "С" упомянутой классификации (Таблица 1). Хирургическая классификация “SAC” участков с достаточным объемом костной ткани и в сочетании с дефектами альвеолярного гребня Таблица 1.
Факторы риска в имплантологии
Оценка местных условий в области имплантации. Основные положения. Оптимальная эстетика в области имплантата зависит от 4 основных анатомических и хирургических параметров: (1) уровень расположения имплантата под десной, (2) корректное положение имплантата в трехмерной системе координат, (3) эстетичный контур мягких тканей, находящийся в стабильном состоянии в течение долгих лет, (4) симметрия коронки на имплантате с естественной коронкой с противоположной стороны. Соблюдение этих постулатов заключается в составлении четкого плана ортопедического лечения и в оценке анатомических особенностей в области одиночного или множественного дефекта зубного ряда перед установкой имплантата Приступать к обследованию необходимо с внешнего осмотра пациента. Это включает в себя оценку линии улыбки пациента. Важно удостоверится, насколько естественно улыбается пациент, когда его об этом просят, так как при неудовлетворительном состоянии цвета формы и положения зубов, пациент может улыбаться не в полном объеме. Изучения фотографий пациента и беседа с членами семьи, способствует определению истинного положения линии верхней губы во время улыбки. Очевидно, что чем выше линия верхней губы у пациента при улыбке, тем больше тканей у него визуализируется, и это несомненно потребует максимума усилий со стороны врачей для обеспечения поддержки тканей вокруг имплантата на этапе временного протезирования, хирургической и последующей ортопедической фазы лечения. До начала лечения необходимо занести в историю болезни такие параметры как срединную линию, размер и цвет сохранившихся зубов. Внутриротовое обследование должно также подразумевать выявление аномалии формы и положения зубов, гипертрофические изменения тканей десны. Помимо этого требуется полное документирование пародонтологического и рентгенологического статуса пациента. Важно чтобы решение ортодонтических и пародонтологических проблем предшествовало имплантологическому лечению или проводилось во время него, а не после его завершения. Реставрация тканей соседних зубов должно осуществляться согласно плану терапевтического лечения опытным врачом-терапевтом. Характеристика биотипа десны играет весьма существенную роль в выборе окончательного места нахождения платформы имплантата. При тонкой десневой архитектонике в сочетании с выраженной фестончатостью контуров необходимо устанавливать имплантат в более небном положении для маскировки титановой шейки имплантата, способной просвечиваться сквозь мягкие ткани. При постановке имплантата ближе к небу, рекомендуется погружать его несколько глубже (в пределах апикально-коронарной зоны комфорта) для формирования адекватного профиля будущей коронки. Необходимость замещения двух и более отсутствующих зубов обязывает команду специалистов задуматься о поддесневом расположении шеек имплантатов и придании оптимальной формы десневого профиля, максимально сохраняя при этом высоту костной ткани альвеолярного гребня. В целом можно отметить, что лечение пациентов, у которых высокая линия улыбки сочетается с наличием тонкого биотипа десны, является чрезвычайно трудновыполнимой задачей для клиницистов, в связи с высоким анатомическим риском, и пациенты этой группы должны осознавать эту сложность осознавать еще до начала лечения. После рентгеновского обследования, следующим этапом диагностики является определение формы и положения будущей ортопедической конструкции, опирающейся на имплантат. Это поможет выявить дефицит костной ткани в вертикальной и горизонтальной плоскости. Выбор метода фиксации коронки к имплантату, винтовой или цементной, также имеет значение для позиционирования ортопедической платформы имплантата при его установке. Использование восковых моделей и хирургических шаблонов является незаменимым подспорьем в определении комфортных и опасных зон в процессе планирования будущей имплантации и обеспечит команду специалистов необходимой информацией, позволяющей добиться максимально хороших результатов. Использование этих диагностических приемов дает возможность объективно оценивать анатомические особенности вовлеченного в лечение участка. Оценка местных условий для имплантации при одиночном дефекте зубного ряда (при отсутствии одного зуба). Исследование одиночного межзубного промежутка должно проводится в трех плоскостях с учетом плана последующего ортопедического лечения и оценки состояния соседних зубов. Отсутствие одного зуба представляет несколько меньшую проблему, по сравнению с другими клиническими ситуациями, так как соседние зубы являются хорошим ориентиром для планирования дальнейшего лечения. Перед проведением хирургического этапа следует воспользоваться некоторыми диагностическими средствами, к которым относят, например, восковую моделировку зубов, позволяющую определить объем дефицита местных тканей. Оценка анатомии гребня в ветибуло-оральном направлении является одним из первых этапов внутриротового обследования. Она включает в себя главным образом измерение толщины гребня с определением степени атрофии вестибулярной костной стенки при ее наличии. Недостаточный объем костной ткани по ширине в сочетании с атрофией вестибулярной костной стенки требует проведение реконструктивных процедур для того, чтобы имплантат можно было установить в правильное вестибуло-оральное положение. Возможность одноэтапного или многоэтапного подхода для решения этой проблемы решается в каждом конкретном случае в зависимости от формы и протяженности дефекта. Инструментальное обследование и сложные рентгенологические методы, такие как традиционная рентгеновская томография, компьютерная дентальная томография и объемная томография могут поспособствовать более точной диагностики дефицита костной ткани в этой плоскости. В медиально-дистальном направлении для имплантации необходимо пространство, эквивалентное по ширине коронкам зубов с противоположной стороны. Недостаток или избыток места может потребовать усилий со стороны врачей-ортодонтов. Терапевтические вмешательства с применением реставрационных материалов, может стать другой альтернативой для решения этой проблемы. У пациентов с диастемой необходимо до операции принять решение об ее устранении или сохранении, так как от этого будет зависеть положение платформы имплантата при его установке. Первостепенную значимость имеет положение имплантата в апикально-корональном направлении. Недостаток тканей в этом направлении может быть обусловлен различными причинами: пародонтит соседнего зуба/зубов, атрофия костной ткани, травма, инфекционный процесс или врожденное отклонение. Такая ситуация требует особого, скрупулезного врачебного подхода на протяжении всего периода лечения. По причине крайне не простого восполнения дефицита костной ткани в вертикальной плоскости, пациенты с такими дефектами отнесены в группу высокого анатомического риска. Необходимо также обратить внимание на наличие избытка костной ткани по высоте. В таких случаях выполняются процедуры по нивелировке костной ткани до уровня, позволяющего позиционировать платформу имплантата под покровом мягких тканей. Самым надежным способом выполнения этого условия является использование хирургического шаблона с отмеченным уровнем десневого края будущей коронки. Принципиальным параметром является также объем межокклюзионного пространства. Позиционирование длиной оси имплантата через режущий край передних зубов проводится в случаях с глубоким резцовым перекрытием. Для исключения возможных окклюзионных нарушений при дальнейшем ортопедическом лечении проводят восковую моделировку зубов. Перед установкой имплантата необходим тщательный анализ рентгенологической картины. Использование рентгенологического шаблона, с введенной в него металлической "направляющей", которая отображает направление имплантата в вестибуло-оральном и медиально-дистальном направлении поможет избежать контакта имплантата с соседними зубами и с соседними анатомическими образованиями. Проекционные искажения, возникающие при рентгенологическом исследовании, могут быть просчитаны путем использования маркера с заведомо известным размером. Для правильного выбора положения и размера имплантата следует также до операции определить локализацию носонебного канала, расстояние до соседних зубов и до дна носовой полости. В отличие от ортопантомограмм, внутриротовые прицельные снимки предоставляют более точную и детальную картину, в то время как секционные (послойные) рентгеновские снимки не всегда оказываются востребованы. Оценка местных анатомических условий в сочетании с четким планированием будущей ортопедической конструкции является неотъемлемой частью эстетичного лечения с помощью имплантатов в переднем отдела верхней челюсти при отсутствии одного зуба. Оценка местных условий для имплантации при протяженных дефектах зубного ряда. При отсутствии двух и более зубов, врач сталкивается с дополнительными анатомическими препятствиями, затрудняющими достижение хорошего эстетического результата. Большое разнообразие клинических ситуаций, включающих различные комбинации промежутков в области центральных, боковых резцов и клыков также приводит к определенным трудностям. Потеря нескольких зубов подразумевает осуществление комплекса подготовительных диагностических мероприятий, включающих в себя также изготовление восковой модели. Восковая модель должна быть изготовлена с учетом основополагающих принципов эстетики, строения зубов и окклюзионных взаимоотношений. Понимание фундаментальных стоматологических аспектов при восстановлении переднего участка верхней челюсти, таких как ось наклона зубов, форма межзубных сосочков, контур и уровень прилегающей десны, место межзубных контактов, конфигурация и форма коронок, упростит изготовление точной и корректной восковой модели зубов, которая в последствие будет служить хирургу ценным инструментом при постановке имплантатов в данной области. Постановка имплантатов на место 2 отсутствующих центральных резцов обычно приводит к приемлемому эстетическому результату по причине симметричного расположения маргинального края и возможности формирования десневого сосочка между имплантатами из имеющихся в изобилии тканей, окружающих носо-небное отверстие. Установка имплантатов в строгом апикально-корональном направлении, следуя принципу "настолько поверхностно насколько это возможно и настолько глубоко насколько это необходимо" будет способствовать поддержке высоты костного гребня между имплантатами и обеспечит поддержку мягких тканей. Имплантация в зоне с тонким морфотипом десны усложняет возможность получения хорошего эстетического результата, так как приходится устанавливать имплантаты глубже и ближе к нёбу, для придания адекватного контура будущей реставрации. При этом увеличивается вероятность потери тканей и формирования "черного треугольника" между имплантатами. Проблематичнее выглядит восстановление зубного ряда при отсутствии центрального и бокового резца или бокового резца и клыка, так как при таком раскладе, имеется меньше пространства для установки имплантатов, и мягкие ткани между имплантатами будут иметь меньший объем. Замещение нескольких отсутствующих зубов имплантатами позволяет использовать для этих целей несъемную конструкцию с промежуточной частью овальной формы, что дает поддержку ткани в этой зоне и приводит к формированию "псевдососочка". Вопросы возникают тогда, когда перед изготовлением мостовидного протеза, опирающегося на имплантаты, в зоне его промежуточной части, проведена реконструкция костного гребня. Будет ли в этом участке сохранена высота костного гребня или же на это место целесообразно установить имплантат? Замещение имплантатами нескольких отсутствующих зубов, например всех 4 резцов верхней челюсти, требует максимальных усилий по четкому трехмерному позиционированию имплантатов, избегая формирования щелевидных дефектов, наддесневых уступов, и неровного контура краевой десны. Существенным аспектом для поддержки костной ткани и профиля мягких тканей становится выбор размера имплантата. Выполнение вышеупомянутых процедур по планированию лечения позволяет врачу добиться оптимального эстетического результата даже в сложных клинических ситуациях. Разработка имплантатов с улучшенными анатомическими характеристиками шейки сможет повысить эффект лечения за счет улучшения поддержки тканей в интерпроксимальной зоне. |